高血壓知識(shí)點(diǎn)總結(jié)高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的慢性心血管疾病，全球患病率約為30%-50%，我國(guó)成人高血壓患病率約為27.9%，患者人數(shù)超過(guò)2.7億。血壓水平與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)呈連續(xù)正相關(guān)關(guān)系，收縮壓每升高20毫米汞柱或舒張壓每升高10毫米汞柱，腦卒中、心肌梗死等主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加約1倍。系統(tǒng)掌握高血壓相關(guān)知識(shí)對(duì)疾病防控具有重要臨床意義和公共衛(wèi)生價(jià)值。一、高血壓的定義與分類標(biāo)準(zhǔn)高血壓定義為在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量診室血壓，收縮壓≥140毫米汞柱和（或）舒張壓≥90毫米汞柱。根據(jù)血壓升高水平，將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)。1級(jí)高血壓（輕度）為收縮壓140-159毫米汞柱和（或）舒張壓90-99毫米汞柱；2級(jí)高血壓（中度）為收縮壓160-179毫米汞柱和（或）舒張壓100-109毫米汞柱；3級(jí)高血壓（重度）為收縮壓≥180毫米汞柱和（或）舒張壓≥110毫米汞柱。單純收縮期高血壓定義為收縮壓≥140毫米汞柱且舒張壓<90毫米汞柱，常見(jiàn)于老年人群。根據(jù)發(fā)病機(jī)制，高血壓分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓占90%-95%，病因尚未完全明確，是遺傳與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。繼發(fā)性高血壓占5%-10%，由特定疾病引起，常見(jiàn)病因包括腎實(shí)質(zhì)性病變、腎血管性病變、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、庫(kù)欣綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。識(shí)別繼發(fā)性高血壓對(duì)針對(duì)性治療和改善預(yù)后至關(guān)重要。二、血壓測(cè)量的規(guī)范方法與診斷流程規(guī)范血壓測(cè)量是高血壓診斷和管理的基礎(chǔ)。診室血壓測(cè)量要求受試者安靜休息至少5分鐘，取坐位或臥位，裸露上臂，袖帶下緣距肘窩2.5厘米，松緊以能插入1-2指為宜。測(cè)量時(shí)保持安靜，不說(shuō)話，不活動(dòng)。首次測(cè)量應(yīng)測(cè)雙上臂，以后以血壓較高側(cè)為準(zhǔn)。每次測(cè)量至少獲得2次讀數(shù)，間隔1-2分鐘，取平均值。若2次讀數(shù)相差超過(guò)5毫米汞柱，應(yīng)再次測(cè)量，取3次讀數(shù)的平均值。家庭自測(cè)血壓推薦使用經(jīng)過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證的上臂式電子血壓計(jì)。測(cè)量前30分鐘避免劇烈運(yùn)動(dòng)、飲酒、咖啡和吸煙。測(cè)量時(shí)取坐位，背靠椅背，雙腳平放地面，上臂與心臟保持同一水平。建議早晚各測(cè)1次，每次測(cè)2-3遍取平均值，連續(xù)測(cè)量7天，取后6天平均值作為評(píng)估依據(jù)。家庭血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為≥135/85毫米汞柱。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可評(píng)估24小時(shí)血壓波動(dòng)，診斷標(biāo)準(zhǔn)為24小時(shí)平均值≥130/80毫米汞柱，白晝≥135/85毫米汞柱，夜間≥120/70毫米汞柱。三、高血壓發(fā)病的病理生理機(jī)制高血壓發(fā)病涉及多個(gè)機(jī)制。神經(jīng)機(jī)制方面，長(zhǎng)期精神緊張、焦慮、噪聲刺激等因素激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)、外周血管收縮，心輸出量和外周阻力增加。交感神經(jīng)過(guò)度激活還促進(jìn)腎素釋放，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）。腎臟機(jī)制中，長(zhǎng)期高鹽攝入、腎動(dòng)脈硬化等因素導(dǎo)致腎臟排鈉功能減退，水鈉潴留增加血容量。腎臟缺血刺激腎素分泌，激活RAAS，血管緊張素Ⅱ強(qiáng)烈收縮血管，醛固酮促進(jìn)鈉重吸收，進(jìn)一步升高血壓。腎臟在高血壓發(fā)生發(fā)展中具有核心作用，既是高血壓的靶器官，也是血壓調(diào)節(jié)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。激素機(jī)制涉及RAAS激活、胰島素抵抗、內(nèi)皮功能障礙等。血管緊張素Ⅱ是強(qiáng)效的血管收縮劑，同時(shí)促進(jìn)醛固酮分泌、交感神經(jīng)興奮和血管重構(gòu)。胰島素抵抗導(dǎo)致高胰島素血癥，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，增加腎臟鈉重吸收，降低血管舒張功能。血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一氧化氮減少，內(nèi)皮素增加，導(dǎo)致血管舒張收縮失衡。血管機(jī)制主要表現(xiàn)為大動(dòng)脈彈性減退和小動(dòng)脈重構(gòu)。長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致血管壁膠原纖維增生、平滑肌肥厚、彈性纖維斷裂，血管順應(yīng)性下降，收縮期壓力升高，舒張期壓力降低，脈壓增大。小動(dòng)脈管壁增厚、管腔狹窄，外周阻力持續(xù)增高，形成血壓升高的惡性循環(huán)。四、高血壓的危險(xiǎn)因素與高危人群識(shí)別不可改變的危險(xiǎn)因素包括年齡、遺傳和性別。年齡增長(zhǎng)是高血壓最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素，收縮壓隨年齡線性升高。父母均有高血壓，子女患病風(fēng)險(xiǎn)增加約1.5-2倍。男性在55歲前高血壓患病率高于女性，絕經(jīng)后女性患病率迅速增加?？筛淖兊奈ｋU(xiǎn)因素中，高鈉低鉀飲食是我國(guó)高血壓最重要的危險(xiǎn)因素。世界衛(wèi)生組織建議每日食鹽攝入量不超過(guò)5克，而我國(guó)居民平均攝入量約為10.5克。鈉攝入量每增加2克/天，收縮壓升高約2毫米汞柱。鉀攝入量與血壓呈負(fù)相關(guān)，每日鉀攝入量增加1.6克，收縮壓降低約4毫米汞柱。超重和肥胖是重要危險(xiǎn)因素。體重指數(shù)（BMI）每增加5千克/平方米，高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加約50%。腰圍男性≥90厘米、女性≥85厘米為中心性肥胖，與胰島素抵抗和高血壓密切相關(guān)。過(guò)量飲酒使高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加約40%，每日酒精攝入量男性超過(guò)25克、女性超過(guò)15克即為過(guò)量。長(zhǎng)期精神緊張、缺乏體力活動(dòng)、吸煙、血脂異常、糖尿病等均為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高危人群包括有高血壓家族史者、長(zhǎng)期高鹽飲食者、超重肥胖者、長(zhǎng)期精神緊張者、糖尿病患者、慢性腎臟病患者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者等。對(duì)這些人群應(yīng)加強(qiáng)篩查和早期干預(yù)。五、高血壓的臨床表現(xiàn)與靶器官損害高血壓早期常無(wú)明顯癥狀，約50%患者僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高。常見(jiàn)癥狀包括頭痛、頭暈、頭脹、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸、耳鳴、失眠、健忘等。癥狀與血壓水平不一定平行，部分患者血壓顯著升高卻無(wú)癥狀，增加了心腦血管事件的突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。靶器官損害是高血壓危害的主要表現(xiàn)。心臟損害包括左心室肥厚、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心力衰竭。左心室肥厚是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，心電圖檢出率約10%-20%，超聲心動(dòng)圖檢出率可達(dá)30%-50%。腦部損害包括腦卒中（缺血性和出血性）、短暫性腦缺血發(fā)作、認(rèn)知功能障礙。高血壓是腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素，約70%腦卒中患者有高血壓病史。腎臟損害表現(xiàn)為微量白蛋白尿、蛋白尿、腎功能減退。未控制的高血壓5-10年即可出現(xiàn)腎小動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性下降。眼底損害分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)為視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)、反光增強(qiáng)；Ⅱ級(jí)為動(dòng)靜脈交叉壓迫；Ⅲ級(jí)為眼底出血、棉絮狀滲出；Ⅳ級(jí)為視乳頭水腫。眼底病變程度與高血壓嚴(yán)重性和病程相關(guān)。大血管損害主要表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化，累及主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈等，可導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層、外周動(dòng)脈疾病等。主動(dòng)脈夾層是高血壓最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，48小時(shí)內(nèi)死亡率約50%。六、高血壓的綜合治療目標(biāo)與策略高血壓治療的根本目標(biāo)是降低心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)。一般高血壓患者降壓目標(biāo)為<140/90毫米汞柱；能耐受者、高?；颊呖蛇M(jìn)一步降至<130/80毫米汞柱。老年患者（≥65歲）降壓目標(biāo)為<150/90毫米汞柱，能耐受可降至<140/90毫米汞柱。合并糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭患者目標(biāo)為<130/80毫米汞柱。治療策略強(qiáng)調(diào)綜合管理，包括非藥物干預(yù)和藥物治療。所有患者都應(yīng)立即啟動(dòng)并長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式干預(yù)。1級(jí)高血壓低?；颊呖上刃?-3個(gè)月生活方式干預(yù)，血壓未達(dá)標(biāo)則啟動(dòng)藥物治療。1級(jí)高血壓中高?；颊?、2級(jí)及以上高血壓患者應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療。藥物治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合用藥，個(gè)體化調(diào)整。血壓控制強(qiáng)調(diào)平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，避免過(guò)快降壓。一般要求4-12周內(nèi)將血壓降至目標(biāo)水平。老年患者、病程長(zhǎng)或已有靶器官損害者降壓速度宜慢，避免降壓過(guò)快導(dǎo)致腦供血不足。血壓達(dá)標(biāo)后應(yīng)長(zhǎng)期維持，定期隨訪，監(jiān)測(cè)血壓變化和藥物不良反應(yīng)。七、非藥物干預(yù)的具體實(shí)施路徑限鹽是首要措施。建議每日食鹽攝入量逐步降至5克以下。具體方法包括：使用定量鹽勺，每餐鹽量不超過(guò)2克；減少醬油、味精、咸菜、腌制品等高鈉調(diào)味品；多用醋、檸檬汁、香料等調(diào)味；烹飪后放鹽；避免加工食品。鉀鹽替代可進(jìn)一步降壓，但腎功能不全者慎用。增加鉀攝入可通過(guò)多吃新鮮蔬菜、水果、豆類，每日鉀攝入量應(yīng)達(dá)3.5-4.7克。合理膳食推薦DASH飲食或地中海飲食模式。每日攝入蔬菜400-500克，水果200-400克，低脂奶制品300克，全谷物50-100克。減少飽和脂肪和膽固醇攝入，每日烹調(diào)油25-30克，優(yōu)先選擇植物油。適量攝入魚類、禽肉、豆類，限制紅肉和加工肉類。膳食纖維每日攝入25-30克?？刂企w重目標(biāo)為BMI<24千克/平方米，腰圍男性<90厘米、女性<85厘米。超重肥胖者減重5%-10%可顯著降低血壓，每減重1千克，收縮壓下降約1毫米汞柱。減重應(yīng)循序漸進(jìn)，每周0.5-1千克為宜。采用低熱量飲食結(jié)合增加體力活動(dòng)，避免極端節(jié)食。規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、游泳、騎自行車，每次30-60分鐘，每周5-7次。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以心率控制在（220-年齡）×60%-70%為宜?？棺栌?xùn)練每周2-3次，每次8-10個(gè)動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作10-15次。運(yùn)動(dòng)前充分熱身，運(yùn)動(dòng)后適當(dāng)放松。避免清晨血壓高峰時(shí)段劇烈運(yùn)動(dòng)。限制飲酒，每日酒精攝入量男性不超過(guò)25克，女性不超過(guò)15克，相當(dāng)于啤酒750毫升、葡萄酒250毫升、白酒75毫升。最好不飲酒，飲酒者應(yīng)逐步減量。徹底戒煙，避免被動(dòng)吸煙。吸煙使高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍，且降低降壓藥物療效。心理平衡對(duì)血壓控制至關(guān)重要。長(zhǎng)期精神緊張、焦慮、抑郁激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致血壓升高。建議通過(guò)正念冥想、深呼吸訓(xùn)練、瑜伽、太極拳等方式緩解壓力。保證充足睡眠，每日7-8小時(shí)，改善睡眠質(zhì)量。必要時(shí)尋求專業(yè)心理支持。八、降壓藥物的分類與選擇原則常用降壓藥物分為五大類。鈣通道阻滯劑（CCB）主要通過(guò)阻斷血管平滑肌細(xì)胞鈣通道，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低外周阻力。適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、合并動(dòng)脈粥樣硬化患者。常見(jiàn)不良反應(yīng)包括踝部水腫、頭痛、面部潮紅、心動(dòng)過(guò)速。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ，擴(kuò)張血管，抑制醛固酮分泌，改善心室重構(gòu)。適用于合并心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病腎病、蛋白尿患者。主要不良反應(yīng)為干咳，發(fā)生率約10%-20%，與緩激肽積聚有關(guān)。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥、妊娠患者禁用。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）選擇性阻斷血管緊張素Ⅱ受體，作用機(jī)制與ACEI相似，但不影響緩激肽代謝，干咳不良反應(yīng)顯著減少。適應(yīng)證和禁忌證與ACEI相似，是ACEI不耐受患者的替代選擇。利尿劑通過(guò)促進(jìn)鈉水排泄，減少血容量，降低外周阻力。噻嗪類利尿劑適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、心力衰竭患者。主要不良反應(yīng)包括低鉀血癥、高尿酸血癥、血糖血脂代謝異常。袢利尿劑用于腎功能不全患者，保鉀利尿劑用于低鉀血癥或聯(lián)合用藥。β受體阻滯劑通過(guò)抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，減慢心率，降低心肌收縮力，減少心輸出量。適用于合并快速性心律失常、冠心病、心力衰竭、交感神經(jīng)興奮性增高患者。主要不良反應(yīng)包括心動(dòng)過(guò)緩、乏力、支氣管痙攣。高度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者禁用。降壓藥物選擇應(yīng)遵循個(gè)體化原則。無(wú)并發(fā)癥患者可首選CCB或ACEI/ARB。合并心力衰竭首選ACEI/ARB、β受體阻滯劑、利尿劑。合并冠心病首選β受體阻滯劑、CCB。合并糖尿病腎病首選ACEI/ARB。老年患者首選CCB、利尿劑。聯(lián)合用藥可提高療效，減少不良反應(yīng)，常用組合包括CCB+ACEI/ARB、CCB+利尿劑、ACEI/ARB+利尿劑。九、高血壓常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與管理腦卒中預(yù)防關(guān)鍵在于血壓長(zhǎng)期穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。收縮壓降低10毫米汞柱，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低約30%。合并頸動(dòng)脈狹窄患者降壓應(yīng)謹(jǐn)慎，避免過(guò)度降壓導(dǎo)致腦灌注不足?？寡“逯委煟ㄈ绨⑺酒チ郑┯糜诟呶；颊叨?jí)預(yù)防，但需在血壓控制良好（<150/90毫米汞柱）后使用，否則增加出血風(fēng)險(xiǎn)。他汀類藥物用于調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，無(wú)論基線血脂水平，高?；颊呔鶓?yīng)使用。心肌梗死預(yù)防要求血壓、血脂、血糖綜合控制。收縮壓降低10毫米汞柱，冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)降低約20%。β受體阻滯劑用于心肌梗死后二級(jí)預(yù)防，應(yīng)長(zhǎng)期維持使用。ACEI/ARB改善心室重構(gòu)，降低再梗死風(fēng)險(xiǎn)。他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)值<1.8毫摩爾每升?？寡“逯委熡糜诟呶；颊?。心力衰竭管理強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)。高血壓是心力衰竭最主要病因，長(zhǎng)期壓力負(fù)荷導(dǎo)致心室肥厚、舒張功能減退，最終發(fā)展為收縮功能不全。ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑構(gòu)成心力衰竭治療金三角，改善預(yù)后，降低死亡率。利尿劑用于緩解癥狀，控制液體潴留。血壓目標(biāo)<130/80毫米汞柱，但應(yīng)避免過(guò)低影響灌注。慢性腎臟病防治重點(diǎn)在于控制血壓和蛋白尿。血壓<130/80毫米汞柱可延緩腎功能下降。ACEI/ARB具有降壓以外的腎臟保護(hù)作用，減少蛋白尿，延緩腎病進(jìn)展。蛋白尿>1克/天者，血壓目標(biāo)<125/75毫米汞柱。監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀，避免雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者使用。限制蛋白攝入，每日0.6-0.8克/千克體重。主動(dòng)脈夾層是高血壓最兇險(xiǎn)并發(fā)癥，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈胸背部撕裂樣疼痛，伴大汗、四肢濕冷、血壓異常。一旦懷疑立即制動(dòng)，緊急降壓治療，首選靜脈β受體阻滯劑聯(lián)合血管擴(kuò)張劑，15-30分鐘內(nèi)將收縮壓降至100-120毫米汞柱，心率控制在60次/分鐘以下，為手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間。十、特殊人群的高血壓管理要點(diǎn)老年高血壓（≥65歲）以單純收縮期高血壓多見(jiàn)，脈壓增大，血壓波動(dòng)大，易發(fā)生體位性低血壓和餐后低血壓。降壓目標(biāo)<150/90毫米汞柱，能耐受可降至<140/90毫米汞柱。首選CCB、利尿劑，小劑量開(kāi)始，緩慢降壓，避免過(guò)快過(guò)低。注意監(jiān)測(cè)立位血壓，避免體位性低血壓導(dǎo)致跌倒。妊娠期高血壓包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期、慢性高血壓。治療目的是預(yù)防重度子癇前期和子癇，保障母嬰安全。降壓目標(biāo)收縮壓130-140毫米汞柱，舒張壓80-90毫米汞柱。首選甲基多巴、拉貝洛爾、硝苯地平。禁用ACEI/ARB。硫酸鎂用于預(yù)防子癇抽搐。終止妊娠是根本治療措施。兒童青少年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)年齡、性別、身高對(duì)應(yīng)的血壓百分位確定，血壓≥第95百分位為高血壓。原發(fā)性高血壓多見(jiàn)，與肥胖密切相關(guān)。治療首選生活方式干預(yù)，控制體重，增加運(yùn)動(dòng)，限制屏幕時(shí)間。藥物治療適用于癥狀性高血壓、繼發(fā)性高血壓、靶器官損害、糖尿病、持續(xù)血壓>第95百分位者。首選ACEI/ARB、CCB。合并糖尿病的高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)極高，降壓目標(biāo)<130/80毫米汞柱。ACEI/ARB為首選，具有改善胰島素敏感性、減少蛋白尿作用。CCB、小劑量利尿劑可作為聯(lián)合用藥。β受體阻滯劑可能掩蓋低血糖癥狀，需謹(jǐn)慎。強(qiáng)化血糖、血壓、血脂綜合管理，糖化血紅蛋白目標(biāo)<7%。慢性腎臟病患者高血壓發(fā)生率高，且難以控制。降壓目標(biāo)<130/80毫米汞柱，蛋白尿>1克/天者<125/75毫米汞柱。ACEI/ARB為基石，可聯(lián)合CCB、利尿劑。注意監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀，血肌酐升高<30%可繼續(xù)使用。限制鈉攝入<2克/天，控制蛋白攝入。避免腎毒性藥物。十一、高血壓患者的自我管理與監(jiān)測(cè)家庭自測(cè)血壓是自我管理核心。選擇經(jīng)過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證的上臂式電子血壓計(jì)，定期校準(zhǔn)。測(cè)量前靜坐5分鐘，背靠椅背，雙腳平放，上臂與心臟同水平。早晚各測(cè)1次，每次2-3遍取平均值，連續(xù)7天，取后6天平均值。記錄日期、時(shí)間、血壓值、心率、服藥情況。血壓達(dá)標(biāo)者每周測(cè)1-2天，未達(dá)標(biāo)或調(diào)整藥物者每日測(cè)量。建立血壓日記，記錄每日血壓、體重、運(yùn)動(dòng)、飲食、癥狀、服藥情況。定期復(fù)診，初診或血壓未達(dá)標(biāo)者每1-2周復(fù)診1次，血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定者每1-3個(gè)月復(fù)診1次。復(fù)診時(shí)攜帶血壓日記，與醫(yī)生溝通治療效果和不良反應(yīng)。定期評(píng)估靶器官損害，每年檢查