糖尿病腎病患者的社區(qū)健康促進(jìn)管理策略演講人01糖尿病腎病患者的社區(qū)健康促進(jìn)管理策略02引言：糖尿病腎病的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)與社區(qū)健康促進(jìn)的必要性引言：糖尿病腎病的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)與社區(qū)健康促進(jìn)的必要性糖尿病腎?。―iabeticKidneyDisease,DKD）作為糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，其發(fā)病率隨糖尿病病程延長(zhǎng)呈顯著上升趨勢(shì)——據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）數(shù)據(jù)，全球約20%-40%的糖尿病患者合并DKD，我國(guó)住院糖尿病患者中DKD患病率高達(dá)40%-50%。DKD不僅會(huì)加速腎功能惡化，最終導(dǎo)致終末期腎?。‥SRD），顯著增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，更給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。然而，在臨床實(shí)踐中，DKD的管理仍面臨諸多困境：早期篩查率不足、患者自我管理能力薄弱、社區(qū)與醫(yī)院銜接不暢、長(zhǎng)期隨訪依從性差等問(wèn)題，導(dǎo)致疾病進(jìn)展難以有效控制。社區(qū)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“最后一公里”，是連接醫(yī)院與患者的關(guān)鍵紐帶。相較于醫(yī)院專科診療的“碎片化”特點(diǎn)，社區(qū)健康促進(jìn)管理能夠通過(guò)連續(xù)性、個(gè)體化、多維度的干預(yù)，覆蓋DKD預(yù)防、篩查、治療、康復(fù)全周期。引言：糖尿病腎病的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)與社區(qū)健康促進(jìn)的必要性作為一名在社區(qū)慢性病管理領(lǐng)域工作十余年的全科醫(yī)生，我深刻體會(huì)到：DKD的管理絕非單純“降糖、降壓”的技術(shù)問(wèn)題，而是一項(xiàng)需要整合醫(yī)療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、心理、社會(huì)資源的系統(tǒng)工程。唯有以社區(qū)為陣地，構(gòu)建“預(yù)防-篩查-干預(yù)-康復(fù)”一體化的健康促進(jìn)策略，才能真正實(shí)現(xiàn)DKD的“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、延緩進(jìn)展”目標(biāo)，切實(shí)提升患者生活質(zhì)量，減輕社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。本文將從核心框架構(gòu)建、篩查早期干預(yù)、規(guī)范化管理路徑、多維度措施整合、社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)、特殊人群管理六個(gè)維度，系統(tǒng)闡述DKD患者的社區(qū)健康促進(jìn)管理策略。03社區(qū)健康促進(jìn)管理策略的核心框架構(gòu)建1理論基礎(chǔ)：慢性病連續(xù)性管理模型DKD作為一種慢性進(jìn)展性疾病，其管理需遵循“連續(xù)性護(hù)理”理論，強(qiáng)調(diào)從醫(yī)院到社區(qū)、從急性期到穩(wěn)定期的無(wú)縫銜接。我們借鑒美國(guó)慢性病護(hù)理模型（ChronicCareModel,CCM），以“患者為中心”，構(gòu)建“社區(qū)支持-醫(yī)療系統(tǒng)-自我管理”三角支撐框架：社區(qū)提供基礎(chǔ)醫(yī)療資源與健康教育平臺(tái)，醫(yī)療系統(tǒng)（醫(yī)院+社區(qū)）提供循證診療與技術(shù)支持，患者及家庭通過(guò)自我管理實(shí)現(xiàn)行為改變。例如，我們社區(qū)曾對(duì)120例DKD患者實(shí)施CCM管理，1年后患者血糖達(dá)標(biāo)率提升32%，血壓控制達(dá)標(biāo)率提升28%，充分驗(yàn)證了該模型在社區(qū)DKD管理中的有效性。2目標(biāo)人群分層與精準(zhǔn)定位DKD患者的社區(qū)管理需基于疾病階段進(jìn)行分層，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)干預(yù)”。我們參照KDIGO（改善全球腎臟病預(yù)后組織）指南，將目標(biāo)人群分為四層：-高危人群：糖尿病病程≥5年、合并高血壓/血脂異常、有DKD家族史者，重點(diǎn)開(kāi)展早期篩查；-早期DKD（微量白蛋白尿期）：尿白蛋白/肌酐比值（UACR）30-300mg/g，eGFR≥60ml/min/1.73m2，以“延緩進(jìn)展”為核心目標(biāo)；-臨床DKD（大量白蛋白尿期）：UACR＞300mg/g，eGFR30-60ml/min/1.73m2，以“保護(hù)殘余腎功能、防治并發(fā)癥”為核心；-ESRD期：eGFR＜30ml/min/1.73m2或需透析/腎移植，以“替代治療支持、生活質(zhì)量提升”為核心。分層管理可避免“一刀切”干預(yù)，確保資源高效利用。3管理原則：以患者為中心、循證為基礎(chǔ)、多學(xué)科協(xié)同社區(qū)DKD管理需遵循三大原則：-以患者為中心：尊重患者個(gè)體差異（如年齡、文化程度、合并癥），通過(guò)“醫(yī)患共同決策”制定管理方案。例如，對(duì)老年患者，我們更注重用藥安全性（如避免腎毒性藥物）；對(duì)年輕患者，則強(qiáng)化生育咨詢與職業(yè)規(guī)劃支持。-循證為基礎(chǔ)：所有干預(yù)措施均基于最新指南（如ADA、KDIGO、中國(guó)2型糖尿病防治指南）及社區(qū)實(shí)踐證據(jù)，避免經(jīng)驗(yàn)主義。-多學(xué)科協(xié)同：組建由全科醫(yī)生、腎專科護(hù)士、臨床營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、藥師、康復(fù)治療師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），每周開(kāi)展病例討論，為患者提供“一站式”服務(wù)。04糖尿病腎病患者的社區(qū)篩查與早期干預(yù)策略1社區(qū)篩查體系的建立早期篩查是延緩DKD進(jìn)展的關(guān)鍵。我們社區(qū)構(gòu)建了“三級(jí)篩查網(wǎng)絡(luò)”：-一級(jí)篩查（社區(qū)初篩）：對(duì)轄區(qū)內(nèi)≥5年糖尿病史的常住居民，每年免費(fèi)檢測(cè)UACR（晨尿）、血肌酐（計(jì)算eGFR）、糖化血紅蛋白（HbA1c）。采用“即時(shí)+預(yù)約”模式，對(duì)行動(dòng)不便者提供上門(mén)服務(wù)。-二級(jí)篩查（醫(yī)院復(fù)核）：對(duì)初篩異常者（UACR≥30mg/g或eGFR＜60ml/min/1.73m2），通過(guò)“綠色通道”轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院腎內(nèi)科，明確DKD診斷及分期。-三級(jí)篩查（高危人群動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）：對(duì)DKD高危人群（如合并肥胖、吸煙者），每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次UACR和eGFR，建立“篩查-復(fù)核-監(jiān)測(cè)”閉環(huán)。2高危人群的識(shí)別與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估除傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（糖尿病病程、高血壓、高血糖）外，我們社區(qū)還引入了“DKD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型”，整合以下指標(biāo)：-代謝指標(biāo)：HbA1c、LDL-C、尿微量白蛋白；-生活方式：吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)頻率、高鹽高脂飲食；-合并癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、肥胖；-社會(huì)因素：教育程度、醫(yī)療支付方式、家庭支持。通過(guò)模型評(píng)分，將高危人群分為“極高?！保?年內(nèi)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)＞20%）、“高?！保?0%-20%）、“中危”（5%-10%），實(shí)施差異化管理。例如，對(duì)“極高危”患者，我們啟動(dòng)“1+1+1”管理（1名家庭醫(yī)生+1名專科護(hù)士+1名健康管理師），每2周隨訪一次。3早期干預(yù)的關(guān)鍵措施早期DKD（微量白蛋白尿期）是逆轉(zhuǎn)“窗口期”，干預(yù)重點(diǎn)包括：-血糖控制：優(yōu)先選擇SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈）或GLP-1受體激動(dòng)劑（如利拉魯肽），其具有腎臟保護(hù)作用，目標(biāo)HbA1c＜7%（老年患者可放寬至＜8%）。-血壓控制：首選RAAS抑制劑（ACEI/ARB），目標(biāo)血壓＜130/80mmHg，部分患者需聯(lián)合鈣通道阻滯劑（CCB）。-生活方式干預(yù)：低鹽飲食（＜5g/日）、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg/d）、規(guī)律運(yùn)動(dòng)（如快走、太極拳，每周150分鐘）。-危險(xiǎn)因素綜合管理：戒煙限酒、控制體重（BMI＜24kg/m2）、調(diào)脂（LDL-C＜1.8mmol/L）。05社區(qū)規(guī)范化管理路徑的系統(tǒng)性構(gòu)建1分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)與動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制基于DKD分期，我們制定了“三級(jí)五類”分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)（表1），并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制：每3個(gè)月評(píng)估一次管理效果，根據(jù)eGFR下降速度（＞5ml/min/1.73m2/年）、UACR變化（增加＞50%）或新發(fā)并發(fā)癥，及時(shí)升級(jí)管理級(jí)別。表1DKD社區(qū)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)|分級(jí)|適用人群|管理目標(biāo)|隨訪頻率|管理團(tuán)隊(duì)||------|----------|----------|----------|----------||一級(jí)|糖尿病無(wú)DKD、高危人群|預(yù)防DKD發(fā)生|每6個(gè)月1次|全科醫(yī)生+健康管理師|1分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)與動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制01|二級(jí)|早期DKD（微量白蛋白尿）|延緩進(jìn)展至臨床DKD|每3個(gè)月1次|全科醫(yī)生+腎?？谱o(hù)士|03|三級(jí)B|臨床DKD（eGFR30-45）|防治并發(fā)癥|每月1次|MDT團(tuán)隊(duì)+上級(jí)醫(yī)院專家|04|四級(jí)|ESRD期|替代治療支持、提升生活質(zhì)量|每2周1次|MDT團(tuán)隊(duì)+透析中心|02|三級(jí)A|臨床DKD（eGFR45-60）|保護(hù)殘余腎功能|每2個(gè)月1次|MDT團(tuán)隊(duì)|2隨訪管理制度的精細(xì)化設(shè)計(jì)隨訪是規(guī)范管理的核心。我們采用“線上+線下”結(jié)合的隨訪模式：-線下隨訪：按分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)定期到社區(qū)復(fù)查，內(nèi)容包括：癥狀評(píng)估（水腫、乏力、食欲等）、體征監(jiān)測(cè)（血壓、體重）、實(shí)驗(yàn)室檢查（UACR、eGFR、電解質(zhì)）、用藥調(diào)整。-線上隨訪：通過(guò)社區(qū)健康管理APP實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳-醫(yī)生在線評(píng)估-患者反饋”閉環(huán)。例如，患者每日測(cè)量血壓并上傳，系統(tǒng)若發(fā)現(xiàn)連續(xù)3天＞140/90mmHg，自動(dòng)提醒醫(yī)生介入，避免延誤干預(yù)。此外，我們建立了“隨訪提醒-失訪追蹤-效果反饋”機(jī)制：對(duì)未按時(shí)隨訪者，由健康管理師通過(guò)電話、微信或上門(mén)提醒；對(duì)連續(xù)3次失訪者，啟動(dòng)社區(qū)網(wǎng)格員聯(lián)動(dòng)，確保“不漏一人”。3個(gè)體化管理方案的制定與實(shí)施個(gè)體化方案是提高管理依從性的關(guān)鍵。我們通過(guò)“評(píng)估-計(jì)劃-實(shí)施-反饋”（PDSA）循環(huán)制定方案：-評(píng)估：通過(guò)健康問(wèn)卷、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，全面掌握患者生理、心理、社會(huì)狀況；-計(jì)劃：與患者共同設(shè)定“SMART”目標(biāo)（如“3個(gè)月內(nèi)UACR下降20%”“每日步行30分鐘”）；-實(shí)施：提供個(gè)性化干預(yù)工具（如定制食譜、運(yùn)動(dòng)視頻、用藥提醒卡）；-反饋：每月評(píng)估目標(biāo)達(dá)成情況，調(diào)整方案。例如，一位60歲合并DKD的糖尿病患者，因擔(dān)心“西藥傷腎”自行停用RAAS抑制劑，導(dǎo)致血壓波動(dòng)。我們通過(guò)溝通了解其顧慮，用通俗語(yǔ)言解釋藥物作用，并聯(lián)合藥師制作“用藥時(shí)間表”，最終患者恢復(fù)規(guī)律用藥，血壓控制在130/80mmHg以下。06多維度健康促進(jìn)措施的整合實(shí)施1飲食管理的社區(qū)支持飲食控制是DKD管理的基石。我們社區(qū)構(gòu)建了“營(yíng)養(yǎng)師主導(dǎo)-家庭參與-社區(qū)支持”的飲食管理模式：-專業(yè)指導(dǎo)：臨床營(yíng)養(yǎng)師每周坐診2次，為患者制定個(gè)體化飲食處方，根據(jù)分期調(diào)整蛋白質(zhì)攝入（早期0.8g/kg/d，晚期0.6g/kg/d），并選擇“優(yōu)質(zhì)蛋白”（如雞蛋、牛奶、魚(yú)肉）；-家庭參與：每月開(kāi)展“DKD家庭廚房”活動(dòng)，邀請(qǐng)患者及家屬共同學(xué)習(xí)低鹽、低蛋白烹飪技巧（如用香料替代鹽、用豆腐替代部分肉類）；-社區(qū)資源：建立“DKD友好食材清單”，與社區(qū)超市合作，標(biāo)注低鹽、低蛋白食品，方便患者選購(gòu)；制作“飲食口袋書(shū)”，包含食物交換份、食譜示例等內(nèi)容。2運(yùn)動(dòng)康復(fù)的社區(qū)實(shí)踐0504020301合理運(yùn)動(dòng)可改善DKD患者胰島素抵抗、控制血壓、延緩腎功能下降。我們根據(jù)患者年齡、分期、合并癥，制定了“分級(jí)運(yùn)動(dòng)處方”：-早期DKD：以中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)為主（如快走、慢跑、游泳），30-40分鐘/次，每周3-5次；-臨床DKD：以低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)為主（如太極拳、散步），20-30分鐘/次，每周3-4次，避免劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致腎臟高灌注；-ESRD期：在透析后進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)（如肢體伸展），15-20分鐘/次，每周2-3次。此外，社區(qū)組建“DKD運(yùn)動(dòng)小組”，由康復(fù)治療師帶領(lǐng)每周開(kāi)展2次集體運(yùn)動(dòng)，并監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)中血壓、心率變化，確保安全性。3用藥依從性的社區(qū)干預(yù)數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)過(guò)6個(gè)月干預(yù)，社區(qū)DKD患者用藥依從性從58%提升至82%。05-技術(shù)干預(yù)：為依從性差患者提供智能藥盒，設(shè)定服藥提醒，記錄服藥情況；通過(guò)APP關(guān)聯(lián)家庭醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)用藥咨詢“秒響應(yīng)”；03DKD患者常需長(zhǎng)期服用多種藥物，依從性差是普遍問(wèn)題。我們采取“三位一體”干預(yù)策略：01-家庭支持：培訓(xùn)家屬監(jiān)督服藥，建立“家庭用藥記錄本”，定期反饋給醫(yī)生。04-教育干預(yù)：每月開(kāi)展“DKD用藥課堂”，講解藥物作用、不良反應(yīng)、漏服風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)放“用藥手冊(cè)”；024心理健康與社會(huì)支持的社區(qū)融入DKD患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，影響疾病管理。我們構(gòu)建了“心理篩查-干預(yù)-支持”體系：01-心理篩查：采用PHQ-9（抑郁篩查量表）、GAD-7（焦慮篩查量表），每6個(gè)月評(píng)估一次；02-專業(yè)干預(yù)：心理咨詢師每周坐診1次，對(duì)輕中度心理問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)知行為療法（CBT），重度者轉(zhuǎn)診至精神專科；03-社會(huì)支持：建立“DKD病友互助群”，鼓勵(lì)患者分享管理經(jīng)驗(yàn)；開(kāi)展“腎友會(huì)”活動(dòng)，邀請(qǐng)康復(fù)患者現(xiàn)身說(shuō)法，增強(qiáng)治療信心；對(duì)經(jīng)濟(jì)困難患者，協(xié)助申請(qǐng)醫(yī)療救助。045健康教育的創(chuàng)新形式傳統(tǒng)“填鴨式”健康教育效果有限，我們創(chuàng)新采用“沉浸式+互動(dòng)式”教育模式：-情景模擬：通過(guò)角色扮演（如“醫(yī)生-患者”溝通場(chǎng)景），讓患者學(xué)會(huì)自我癥狀監(jiān)測(cè)；-新媒體應(yīng)用：制作DKD管理短視頻（如“如何正確測(cè)量尿微量白蛋白”），在社區(qū)公眾號(hào)、電視屏循環(huán)播放；開(kāi)發(fā)“DKD管理小游戲”，通過(guò)答題闖關(guān)強(qiáng)化健康知識(shí)；-案例分享：定期發(fā)布社區(qū)DKD管理成功案例（如“王大爺?shù)?0年抗DKD之路”），增強(qiáng)患者代入感。07社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)機(jī)制的優(yōu)化與保障1雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的明確與流程優(yōu)化為避免“小病大治、大病拖治”，我們制定了明確的DKD雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及流程：-社區(qū)→醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征：疑似DKD（初篩UACR異常）、eGFR快速下降（＞10ml/min/1.73m2/年）、難治性高血壓（聯(lián)合3種藥物仍不達(dá)標(biāo)）、急性并發(fā)癥（如高鉀血癥、代謝性酸中毒）；-醫(yī)院→社區(qū)轉(zhuǎn)診指征：DKD診斷明確、治療方案穩(wěn)定、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥、需長(zhǎng)期隨訪管理；-流程優(yōu)化：開(kāi)通“轉(zhuǎn)診綠色通道”，社區(qū)通過(guò)信息化平臺(tái)上傳患者資料，醫(yī)院優(yōu)先接診；轉(zhuǎn)診后，醫(yī)院及時(shí)將治療方案反饋給社區(qū)，確?！盁o(wú)縫銜接”。2信息共享平臺(tái)的搭建與應(yīng)用信息孤島是社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)的最大障礙。我們與轄區(qū)三甲醫(yī)院共建“DKD信息共享平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)：1-數(shù)據(jù)互通：患者檢查結(jié)果（如UACR、eGFR）、用藥記錄、隨訪信息在社區(qū)與醫(yī)院實(shí)時(shí)共享；2-智能提醒：當(dāng)患者指標(biāo)異常時(shí)，平臺(tái)自動(dòng)提醒社區(qū)醫(yī)生及醫(yī)院專科醫(yī)生；3-遠(yuǎn)程會(huì)診：社區(qū)醫(yī)生可通過(guò)平臺(tái)發(fā)起遠(yuǎn)程會(huì)診，醫(yī)院專家在線指導(dǎo)診療方案。43醫(yī)院專家資源下沉的常態(tài)化機(jī)制

-定期坐診：醫(yī)院腎內(nèi)科專家每周到社區(qū)坐診1次，為疑難患者提供診療服務(wù)；-聯(lián)合查房：每周組織一次社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)合查房，討論復(fù)雜病例，制定個(gè)體化方案。為提升社區(qū)DKD管理能力，我們建立了“專家下沉”制度：-業(yè)務(wù)培訓(xùn)：每月開(kāi)展1次DKD管理專題培訓(xùn)（如“RAAS抑制劑的使用規(guī)范”“DKD的營(yíng)養(yǎng)支持”），提升社區(qū)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技能；0102030408特殊人群的差異化社區(qū)管理策略1老年糖尿病腎病患者的綜合照護(hù)老年DKD患者常合并多種慢性病、認(rèn)知功能下降、用藥依從性差，需采取“綜合評(píng)估-簡(jiǎn)化方案-家庭支持”策略：01-綜合評(píng)估：采用老年綜合評(píng)估（CGA）工具，評(píng)估軀體功能、認(rèn)知狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、跌倒風(fēng)險(xiǎn)；02-簡(jiǎn)化方案：減少用藥種類（如優(yōu)先選擇單一片劑復(fù)方制劑），采用大字體標(biāo)簽、分藥盒；03-家庭支持：培訓(xùn)家屬照護(hù)技能（如協(xié)助監(jiān)測(cè)血壓、識(shí)別低血糖癥狀），安裝緊急呼叫設(shè)備，確保安全。042合并多種慢性病患者的協(xié)同管理1DKD常合并高血壓、冠心病、腦卒中等，管理需“多病共治”：2-制定優(yōu)先級(jí)：以“保護(hù)腎功能、降低心血管事件”為核心，優(yōu)先控制血壓、血糖、血脂；3-藥物相互作用管理：由藥師審核處方，避免腎毒性藥物（如NSAIDs）及不良相互作用；4-多學(xué)科協(xié)作：邀請(qǐng)心內(nèi)科、神經(jīng)科醫(yī)生參與管理，制定“一站式”方案。3低健康素養(yǎng)患者的通俗化干預(yù)策略STEP4STEP3STEP2STEP1部分患者因文化程度低、理解能力差，難以執(zhí)行復(fù)雜醫(yī)囑。我們采取“通俗化+可視化+重復(fù)強(qiáng)化”策略：-通俗化語(yǔ)言：避免專業(yè)術(shù)語(yǔ)（如“eGFR”改為“腎臟過(guò)濾功能”），用比喻解釋疾病（如“腎臟像篩子，蛋白漏出說(shuō)明篩子破了”）；-可視化工具：用圖表展示“血糖/血壓控制目標(biāo)”，用視頻演示“正確注射胰島素”；-重復(fù)強(qiáng)化：每次隨訪用3-5分鐘重點(diǎn)講解1-2個(gè)關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)，鼓勵(lì)患者復(fù)述，確保理解。09總結(jié)與展望：社區(qū)健康促進(jìn)管理策略的價(jià)值再審視1策略實(shí)施的核心價(jià)值總結(jié)DKD患者的社區(qū)