病案管理會議紀(jì)要撰寫規(guī)范與范例一、引言病案管理工作是醫(yī)院質(zhì)量管理、醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析及醫(yī)療糾紛處置的核心支撐，會議紀(jì)要作為病案管理會議成果的載體，既是決策執(zhí)行的依據(jù)，也是醫(yī)療質(zhì)量管理追溯的重要文檔。規(guī)范撰寫會議紀(jì)要，能確保會議精神有效傳遞、行動項(xiàng)落地有聲，對提升病案管理效率、保障醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量具有關(guān)鍵意義。二、病案管理會議紀(jì)要撰寫規(guī)范（一）基本要求1.準(zhǔn)確性：需如實(shí)記錄會議討論內(nèi)容、決策結(jié)論及行動要求，杜絕主觀臆斷或信息偏差。例如，對“病案首頁主要診斷選擇原則”的討論，需完整呈現(xiàn)不同科室的意見分歧與最終共識，避免遺漏關(guān)鍵決策依據(jù)。2.完整性：涵蓋會議核心要素（時間、地點(diǎn)、參會人員、議題、結(jié)論、行動項(xiàng)），確?！罢l來做、做什么、何時做、怎么做”清晰可查。若會議涉及跨部門協(xié)作（如臨床與病案科聯(lián)合優(yōu)化編碼流程），需明確各部門權(quán)責(zé)邊界。3.及時性：原則上會議結(jié)束后24小時內(nèi)完成初稿，48小時內(nèi)完成審核定稿，確保行動項(xiàng)在時效內(nèi)推進(jìn)，避免因記錄滯后導(dǎo)致執(zhí)行脫節(jié)。（二）內(nèi)容結(jié)構(gòu)規(guī)范1.標(biāo)題需明確會議主題與時間，格式為“[會議主題]會議紀(jì)要（[日期]）”。例如：“2024年第三季度病案質(zhì)量管理工作會議紀(jì)要（2024.07.15）”。2.會議基本信息時間：精確到小時（如“2024年7月15日14:30-16:00”）。地點(diǎn)：具體會議室（如“行政樓302會議室”）。參會人員：分“出席”“列席”“請假”三類，列出關(guān)鍵崗位（如醫(yī)務(wù)科主任、病案科全體成員、內(nèi)科/外科質(zhì)控醫(yī)師代表），避免冗余羅列（如“各臨床科室主任及質(zhì)控員共23人參會”可簡化為“臨床科室主任、質(zhì)控員代表23人出席”）。主持人：明確姓名及職務(wù)（如“病案科主任李XX”）。記錄人：姓名（如“病案科張XX”）。3.會議議程以條目式呈現(xiàn)，清晰反映會議流程。例如：議程一：回顧2024年第二季度病案質(zhì)量數(shù)據(jù)（編碼準(zhǔn)確率、歸檔及時率等）。議程二：討論Q2質(zhì)量問題成因及改進(jìn)措施。議程三：部署Q3病案管理重點(diǎn)工作（DRG分組器升級適配、電子病歷歸檔流程優(yōu)化等）。4.討論內(nèi)容與決議采用“問題+討論+決議”的邏輯結(jié)構(gòu)，分點(diǎn)闡述：問題聚焦：用數(shù)據(jù)或案例呈現(xiàn)待解決事項(xiàng)，如“Q2病案編碼準(zhǔn)確率為89%，低于目標(biāo)值95%，主要問題為‘主要診斷選擇錯誤’（占比42%）、‘手術(shù)操作編碼遺漏’（占比35%）”。討論過程：客觀記錄不同視角的意見（如臨床科室認(rèn)為“編碼規(guī)則培訓(xùn)不足”，病案科提出“臨床醫(yī)師對DRG分組邏輯理解不深”），突出共識形成的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。決議結(jié)論：以“動賓結(jié)構(gòu)”明確決策，如“①醫(yī)務(wù)科牽頭，聯(lián)合病案科于8月15日前完成‘DRG分組與主要診斷選擇’專項(xiàng)培訓(xùn)（覆蓋全體臨床醫(yī)師）；②病案科優(yōu)化‘編碼問題反饋’線上通道，要求臨床科室48小時內(nèi)響應(yīng)修正”。5.行動項(xiàng)清單單獨(dú)列項(xiàng)，明確“責(zé)任人、完成時間、具體要求”，便于跟蹤。例如：行動項(xiàng)責(zé)任人完成時間要求--------------------------------開展DRG編碼專項(xiàng)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)科（李XX）、病案科（王XX）2024.08.15培訓(xùn)覆蓋率100%，考核通過率≥90%優(yōu)化編碼反饋流程病案科（張XX）2024.08.30上線線上反饋系統(tǒng)，明確48小時響應(yīng)機(jī)制（三）語言風(fēng)格規(guī)范1.簡潔性：避免冗長修飾，用“審議”“部署”“明確”等動詞強(qiáng)化指令性，如“與會人員審議了《病案首頁填寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）》，一致同意于9月1日起執(zhí)行”。2.專業(yè)性：使用醫(yī)療管理規(guī)范術(shù)語（如“DRG分組”“ICD-10編碼”“病案歸檔率”），避免口語化表述（如將“大家覺得”改為“與會人員認(rèn)為”）。3.客觀性：弱化主觀評價，用數(shù)據(jù)或事實(shí)支撐結(jié)論，如“編碼錯誤率較Q1下降8%，但仍未達(dá)目標(biāo)”，而非“編碼質(zhì)量有所進(jìn)步但不夠好”。（四）審核與分發(fā)規(guī)范1.審核流程：初稿完成后，由記錄人自查（核對參會人員、行動項(xiàng)時間等），再經(jīng)會議主持人審核（確認(rèn)決議準(zhǔn)確性），最終由科室負(fù)責(zé)人審批（把控格式與邏輯）。2.分發(fā)范圍：根據(jù)會議性質(zhì)確定，如“院級病案管理會議紀(jì)要”發(fā)至院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、病案科、各臨床科室；“科室內(nèi)部會議紀(jì)要”僅發(fā)至科室成員及協(xié)作部門。3.存檔要求：電子檔與紙質(zhì)檔同步留存，紙質(zhì)檔需參會核心人員簽字確認(rèn)，電子檔按“年度-季度-會議主題”分類歸檔（如“2024-Q3-病案質(zhì)量管理會議紀(jì)要.docx”）。三、病案管理會議紀(jì)要范例2024年第三季度病案質(zhì)量管理工作會議紀(jì)要（2024.07.15）（一）會議基本信息時間：2024年7月15日14:30-16:00地點(diǎn)：行政樓302會議室出席人員：醫(yī)務(wù)科主任（趙XX）、病案科全體成員（李XX、王XX、張XX）、內(nèi)科/外科/婦產(chǎn)科質(zhì)控醫(yī)師代表（劉XX、陳XX、周XX）列席人員：信息科（孫XX，協(xié)助電子病歷系統(tǒng)優(yōu)化）主持人：病案科主任李XX記錄人：病案科張XX（二）會議議程1.回顧Q2病案質(zhì)量核心指標(biāo)（編碼準(zhǔn)確率、歸檔及時率、首頁缺陷率）。2.分析Q2質(zhì)量問題成因，討論改進(jìn)措施。3.部署Q3病案管理重點(diǎn)工作（DRG分組器升級適配、電子病歷歸檔流程優(yōu)化）。（三）討論內(nèi)容與決議議程一：Q2質(zhì)量數(shù)據(jù)回顧病案科王XX匯報(bào)：Q2編碼準(zhǔn)確率89%（目標(biāo)95%），主要問題為“主要診斷選擇錯誤”（42%）、“手術(shù)操作編碼遺漏”（35%）；歸檔及時率92%（目標(biāo)98%），延遲歸檔病例中“出院7日未提交”占比68%；首頁缺陷率12%（目標(biāo)≤5%），“手術(shù)切口等級填寫錯誤”“離院方式描述不清”為高頻缺陷。議程二：問題成因與改進(jìn)措施臨床科室代表（劉XX）：部分醫(yī)師對“主要診斷選擇原則”理解模糊，建議開展專項(xiàng)培訓(xùn)。病案科李XX：編碼員與臨床溝通效率低，需優(yōu)化線上反饋通道，明確響應(yīng)時限。信息科孫XX：電子病歷系統(tǒng)“歸檔提醒”功能需升級，支持自動推送待歸檔病例清單。決議：1.醫(yī)務(wù)科聯(lián)合病案科，于8月15日前完成“DRG分組與主要診斷選擇”專項(xiàng)培訓(xùn)（覆蓋全體臨床醫(yī)師），考核通過率需≥90%。2.病案科8月30日前上線“編碼問題線上反饋系統(tǒng)”，臨床科室需48小時內(nèi)響應(yīng)修正，逾期未處理的缺陷病例納入科室質(zhì)控考核。3.信息科9月15日前完成電子病歷歸檔提醒功能升級，對出院7日未提交病例自動推送3次提醒（出院第3、5、7日）。（四）Q3重點(diǎn)工作部署1.DRG分組器適配：病案科聯(lián)合信息科，9月30日前完成新版DRG分組器（V2.0）的系統(tǒng)適配與測試，10月1日正式啟用。2.電子病歷歸檔流程優(yōu)化：各臨床科室9月1日前確定“兼職病案質(zhì)控員”，負(fù)責(zé)本科室出院病歷的預(yù)審核；病案科9月優(yōu)化歸檔審核標(biāo)準(zhǔn)，10月起執(zhí)行“預(yù)審核通過病例優(yōu)先歸檔”機(jī)制。（五）行動項(xiàng)清單行動項(xiàng)責(zé)任人完成時間要求--------------------------------DRG專項(xiàng)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)科（趙XX）、病案科（王XX）2024.08.15培訓(xùn)覆蓋率100%，考核通過率≥90%線上反饋系統(tǒng)上線病案科（張XX）2024.08.30支持圖文上傳、時限提醒、統(tǒng)計(jì)分析電子病歷歸檔提醒升級信息科（孫XX）2024.09.15自動推送+臺賬記錄，逾期病例標(biāo)記“待督辦”確定科室兼職質(zhì)控員各臨床科室主任2024.09.01提交名單至病案科備案（六）附件《2024年Q2病案質(zhì)量問題分析報(bào)告》《DRG分組與主要診斷選擇培訓(xùn)大綱（初稿）》四、常見問題與優(yōu)化建議（一）常見問題1.信息遺漏：參會人員未區(qū)分“出席/列席/請假”，行動項(xiàng)缺失“完成時間”或“質(zhì)量要求”。2.表述模糊：如“盡快完成培訓(xùn)”未明確時限，“相關(guān)科室協(xié)作”未界定具體部門。3.邏輯混亂：討論內(nèi)容與決議脫節(jié)（如問題分析提及“編碼員經(jīng)驗(yàn)不足”，決議卻未涉及人員培訓(xùn)）。（二）優(yōu)化建議1.會前準(zhǔn)備：記錄人提前獲取會議議程、背景材料（如質(zhì)量報(bào)告），標(biāo)注需重點(diǎn)記錄的決策點(diǎn)。2.會中記錄：用符號標(biāo)記關(guān)鍵信息（如“★”標(biāo)注決議，“？”標(biāo)注待確認(rèn)事項(xiàng)），會后第一時間與發(fā)言人核對爭議點(diǎn)。3.會后整理：用“倒金字塔”結(jié)構(gòu)梳理內(nèi)容（結(jié)論先行，再展開細(xì)節(jié)）；將模糊表述轉(zhuǎn)化為量化要求（如“盡快”改為“8月15日前”）；增設(shè)“關(guān)聯(lián)事項(xiàng)”欄，補(bǔ)充