糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期篩查方案演講人01糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期篩查方案02糖尿病視網(wǎng)膜病變概述：定義、病理與臨床意義03早期篩查的必要性：從“防盲”到“保視力”的必然選擇04早期篩查的核心方案：科學(xué)化、規(guī)范化、個(gè)體化05篩查實(shí)施路徑：多學(xué)科協(xié)作與分級(jí)診療模式06篩查中的挑戰(zhàn)與對(duì)策：從“理論”到“實(shí)踐”的落地保障07早期篩查的延伸與未來(lái)方向：從“被動(dòng)篩查”到“主動(dòng)防控”08總結(jié)與展望目錄01糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期篩查方案02糖尿病視網(wǎng)膜病變概述：定義、病理與臨床意義糖尿病視網(wǎng)膜病變概述：定義、病理與臨床意義糖尿病視網(wǎng)膜病變（DiabeticRetinopathy,DR）是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，也是working-age人群（20-64歲）首位致盲原因。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2021年數(shù)據(jù)，全球糖尿病患者約有5.37億，其中約1/3合并DR，我國(guó)糖尿病患者DR患病率高達(dá)24.7%-37.5%，且病程每增加10年，患病率上升約10%-20%。作為糖尿病“微血管損害的眼底窗口”，DR的病理本質(zhì)是高血糖誘導(dǎo)的視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙，其核心機(jī)制包括：病理生理機(jī)制：從代謝紊亂到結(jié)構(gòu)損傷1.微血管基底膜增厚與周細(xì)胞丟失：高血糖激活多元醇通路、蛋白激酶C（PKC）及晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）通路，導(dǎo)致周細(xì)胞凋亡、基底膜合成異常增厚，毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)破壞，是DR最早期的病理改變（常早于臨床可見病變）。2.毛細(xì)血管閉塞與視網(wǎng)膜缺血：周細(xì)胞丟失后，毛細(xì)血管壁張力下降，血流淤滯；同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞增殖、基底膜增厚進(jìn)一步管腔狹窄，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管閉塞，局部缺血缺氧。3.新生血管形成與玻璃體出血：缺血缺氧誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）等因子過(guò)度表達(dá)，突破內(nèi)界膜形成新生血管；此類血管壁結(jié)構(gòu)脆弱，易破裂導(dǎo)致玻璃體出血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離，是DR致盲的直接原因。病理生理機(jī)制：從代謝紊亂到結(jié)構(gòu)損傷4.黃斑水腫（DiabeticMacularEdema,DME）：缺血或VEGF升高導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障破壞，液體和蛋白外滲至黃斑區(qū)，引起中心視力下降，是DR患者視力損害的另一主因（約30%的DR患者合并DME）。臨床分型與進(jìn)展規(guī)律我國(guó)將DR分為非增殖期（NPDR）和增殖期（PDR），NPDR進(jìn)一步分為輕、中、重度：-輕度NPDR：僅見微血管瘤（視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張形成的小紅點(diǎn)）和硬性滲出（脂質(zhì)和蛋白沉積的黃色病灶）；-中度NPDR：出現(xiàn)棉絮斑（神經(jīng)纖維層缺血壞死形成的灰白斑塊）和出血斑（點(diǎn)狀、片狀視網(wǎng)膜前出血）；-重度NPDR：達(dá)到“4-2-1”標(biāo)準(zhǔn)（任意象限有20個(gè)以上視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn)，2個(gè)以上象限有明確的靜脈串珠樣改變，1個(gè)以上象限有明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常）；-PDR：出現(xiàn)新生血管、玻璃體出血或牽拉性視網(wǎng)膜脫離。臨床分型與進(jìn)展規(guī)律值得注意的是，DR進(jìn)展呈“不可逆但可延緩”特征：從糖尿病確診到出現(xiàn)輕度NPDR，平均病程約5-10年（1型糖尿病多在發(fā)病5年后出現(xiàn)，2型糖尿病確診時(shí)即有約20%已存在DR）；從輕度NPDR到PDR，若血糖控制不佳，最快可在2-3年內(nèi)進(jìn)展。危險(xiǎn)因素：多維度交互作用DR的發(fā)生是“代謝因素+遺傳背景+生活方式”共同作用的結(jié)果：1.核心代謝指標(biāo)：糖化血紅蛋白（HbA1c）每升高1%，DR風(fēng)險(xiǎn)上升1.8-2.0倍；收縮壓每升高10mmHg，DR風(fēng)險(xiǎn)增加35%-40%；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高可加重血管內(nèi)皮損傷。2.病程與年齡：病程＞10年者DR患病率＞70%，且年齡越大、病程越長(zhǎng)，病變?cè)絿?yán)重；但1型糖尿病患者因發(fā)病年齡早，更早出現(xiàn)DR。3.妊娠與遺傳：妊娠可加速DR進(jìn)展（尤其妊娠前已存在DR者），產(chǎn)后多可緩解；DR有家族聚集性，某些基因（如VEGF、醛糖還原酶基因）多態(tài)性可增加易感性。4.其他因素：吸煙（增加氧化應(yīng)激，加速血管病變）、肥胖（加重胰島素抵抗）、睡眠呼吸暫停（導(dǎo)致間歇性低氧，促進(jìn)VEGF釋放）等均為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。03早期篩查的必要性：從“防盲”到“保視力”的必然選擇早期篩查的必要性：從“防盲”到“保視力”的必然選擇DR的隱匿性與進(jìn)展性決定了“早期篩查”是避免不可逆視力損害的核心策略。臨床中，約30%的NPDR患者早期無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，直至出現(xiàn)視物模糊、視物變形、視野缺損時(shí)已進(jìn)入中晚期，錯(cuò)過(guò)最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。因此，早期篩查的價(jià)值不僅在于“發(fā)現(xiàn)疾病”，更在于“阻斷病程進(jìn)展”。早期干預(yù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照研究（如ETDRS、UKPDS）證實(shí)：早期篩查與規(guī)范治療可使50%以上的PDR患者避免嚴(yán)重視力喪失，30%的中度NPDR患者進(jìn)展延緩。具體而言：-血糖控制：將HbA1c控制在7%以下，可使DR風(fēng)險(xiǎn)降低27%-34%；-血壓控制：收縮壓控制在130mmHg以下，可使DR進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低34%；-激光治療：對(duì)重度NPDR患者進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝（PRP），可使嚴(yán)重視力喪失風(fēng)險(xiǎn)降低50%；-抗VEGF治療：對(duì)于DME，早期（黃斑中心凹厚度＞300μm）玻璃體腔注藥可提高視力改善率至40%-60%。這些數(shù)據(jù)明確提示：DR的“早期窗口”一旦關(guān)閉，治療效果將大幅下降。篩查的成本效益分析從公共衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，早期篩查具有顯著的成本效益。以我國(guó)為例，DR晚期患者的治療費(fèi)用（如玻璃體切割手術(shù)、抗VEGF反復(fù)注藥）約2萬(wàn)-5萬(wàn)元/年，而早期篩查費(fèi)用（眼底照相+OCT）約200-500元/次，每年1-2次即可有效監(jiān)測(cè)病情。研究顯示，每投入1元用于DR早期篩查，可節(jié)省后續(xù)12.5元的治療費(fèi)用，且能顯著提高患者生活質(zhì)量（QoL）?；颊哒J(rèn)知與依從性的現(xiàn)狀挑戰(zhàn)-醫(yī)療資源不均：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏眼底檢查設(shè)備，眼科醫(yī)生資源主要集中在三甲醫(yī)院；盡管早期篩查意義重大，但我國(guó)糖尿病患者DR篩查率仍不足30%（農(nóng)村地區(qū)不足15%）。主要障礙包括：-流程繁瑣：內(nèi)分泌科與眼科轉(zhuǎn)診不暢，患者需多次掛號(hào)、排隊(duì)，依從性下降。-認(rèn)知不足：患者認(rèn)為“沒(méi)癥狀就沒(méi)病”，或誤將視力下降歸因于“年老”；這些問(wèn)題凸顯了構(gòu)建“可及、高效、規(guī)范”的早期篩查體系的緊迫性。04早期篩查的核心方案：科學(xué)化、規(guī)范化、個(gè)體化早期篩查的核心方案：科學(xué)化、規(guī)范化、個(gè)體化DR早期篩查需遵循“全員覆蓋、風(fēng)險(xiǎn)分層、精準(zhǔn)干預(yù)”原則，從篩查對(duì)象、時(shí)機(jī)、方法到頻率形成閉環(huán)管理。以下基于國(guó)內(nèi)外指南（如美國(guó)眼科學(xué)會(huì)AAO、中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)）及臨床實(shí)踐，提出系統(tǒng)性篩查方案。篩查對(duì)象：從“糖尿病患者”到“高危人群”的精準(zhǔn)定位所有糖尿病患者均需接受DR篩查，即使無(wú)視力癥狀；特殊人群需提前啟動(dòng)篩查：1.1型糖尿?。喊l(fā)病后5年內(nèi)首次篩查，之后每年1次；2.2型糖尿?。捍_診時(shí)立即篩查，之后每年1次（若確診時(shí)已存在DR，需根據(jù)嚴(yán)重度調(diào)整頻率）；3.妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠：妊娠前或妊娠早期篩查，妊娠中每3個(gè)月復(fù)查，產(chǎn)后1年復(fù)查；4.其他高危人群：病程＞5年、血糖控制不佳（HbA1c＞9%）、合并高血壓/腎病、有DR家族史者，需縮短篩查間隔至每3-6個(gè)月1次。篩查時(shí)機(jī)：把握“黃金干預(yù)窗口”篩查時(shí)機(jī)的選擇需結(jié)合糖尿病類型、病程及代謝控制情況：-1型糖尿?。呵啻浩谇盎虬l(fā)病后5年（以較晚者為準(zhǔn)），此時(shí)約30%患者已出現(xiàn)輕度NPDR，早期干預(yù)可延緩進(jìn)展；-2型糖尿病：確診時(shí)即篩查（約20%患者已存在DR），2型糖尿病起病隱匿，可能已病程多年，需“零延遲”篩查；-新診斷糖尿病患者：若血糖顯著升高（HbA1c＞10%）或存在代謝紊亂，應(yīng)在血糖控制穩(wěn)定后1個(gè)月內(nèi)完成首次篩查，避免高血糖加重眼底病變。篩查方法：從“基礎(chǔ)檢查”到“精準(zhǔn)診斷”的階梯式評(píng)估DR篩查需采用“無(wú)創(chuàng)-有創(chuàng)”“廣域-精細(xì)”相結(jié)合的方法，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層選擇組合方案：篩查方法：從“基礎(chǔ)檢查”到“精準(zhǔn)診斷”的階梯式評(píng)估基礎(chǔ)檢查：快速識(shí)別“需轉(zhuǎn)診”人群（1）視力檢查：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表（Snellen表）或?qū)?shù)視力表，記錄最佳矯正視力（BCVA）。若視力＜0.8（或較前下降2行），需立即轉(zhuǎn)診眼科。（2）裂隙燈生物顯微鏡檢查：聯(lián)合前置鏡或三面鏡，觀察角膜、前房、晶狀體及玻璃體，排除白內(nèi)障、青光眼等合并眼病，同時(shí)觀察玻璃體是否有出血、混濁（PDR的間接征象）。篩查方法：從“基礎(chǔ)檢查”到“精準(zhǔn)診斷”的階梯式評(píng)估核心檢查：DR分級(jí)與DME診斷的金標(biāo)準(zhǔn)（1）散瞳眼底檢查：使用復(fù)方托吡卡胺散瞳（瞳孔直徑≥6mm），由眼科醫(yī)師直接檢眼鏡檢查，可全面觀察視網(wǎng)膜、血管、黃斑區(qū)。其優(yōu)勢(shì)在于動(dòng)態(tài)、立體，但依賴醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，適合基層初步篩查。12（3）光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：黃斑區(qū)OCT可清晰顯示視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)，量化黃斑中心凹厚度（CMT），診斷DME的敏感性達(dá)95%以上；周邊部OCT可發(fā)現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜缺血、微血管異常，對(duì)重度NPDR/PDR的早期診斷價(jià)值突出。3（2）彩色眼底照相：免散瞳眼底相機(jī)拍攝后極部（以黃斑為中心、視盤為中心）及周邊部，可客觀記錄病變（如微血管瘤、出血、滲出），用于隨訪對(duì)比。我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已廣泛配備，是DR篩查的“主力工具”。篩查方法：從“基礎(chǔ)檢查”到“精準(zhǔn)診斷”的階梯式評(píng)估核心檢查：DR分級(jí)與DME診斷的金標(biāo)準(zhǔn)（4）熒光素眼底血管造影（FFA）：靜脈注射熒光素鈉后動(dòng)態(tài)拍攝視網(wǎng)膜血管，可顯示毛細(xì)血管閉塞、無(wú)灌注區(qū)、新生血管滲漏等，是PDR分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但因有過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)（嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率約1/10萬(wàn)），不作為常規(guī)篩查，僅用于指導(dǎo)激光/抗VEGF治療。篩查方法：從“基礎(chǔ)檢查”到“精準(zhǔn)診斷”的階梯式評(píng)估輔助檢查：提升效率與精準(zhǔn)度（1）眼底自發(fā)熒光（FAF）：通過(guò)檢測(cè)視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）脂褐素沉積，評(píng)估視網(wǎng)膜細(xì)胞代謝狀態(tài)，早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜缺血區(qū)域。01（2）超聲生物顯微鏡（UBM）：對(duì)于屈間質(zhì)混濁（如白內(nèi)障、玻璃體積血）無(wú)法看清眼底者，可輔助檢查視網(wǎng)膜脫離、新生血管等。01（3）人工智能（AI）輔助診斷：基于深度學(xué)習(xí)的AI系統(tǒng)（如IDx-DR、Retmarker）可通過(guò)眼底照相自動(dòng)識(shí)別DR、分級(jí)DME，準(zhǔn)確率達(dá)90%以上，可有效緩解基層醫(yī)師不足問(wèn)題。01篩查頻率：基于風(fēng)險(xiǎn)分層的動(dòng)態(tài)調(diào)整根據(jù)首次篩查結(jié)果及DR嚴(yán)重度，制定個(gè)體化篩查頻率（表1）：表1DR篩查頻率建議|DR分期|篩查頻率|干預(yù)建議||-----------------------|----------------|------------------------------||無(wú)DR或輕度NPDR|每年1次|強(qiáng)化代謝控制，無(wú)需眼科治療||中度NPDR|每6個(gè)月1次|嚴(yán)格控制血糖血壓，密切隨訪||重度NPDR|每3個(gè)月1次|考慮全視網(wǎng)膜光凝（PRP）||PDR或臨床顯著DME|立即轉(zhuǎn)診眼科|抗VEGF治療、激光或手術(shù)治療|篩查頻率：基于風(fēng)險(xiǎn)分層的動(dòng)態(tài)調(diào)整注：若代謝控制惡化（HbA1c升高＞1%或血壓波動(dòng)＞20mmHg），需縮短篩查間隔。05篩查實(shí)施路徑：多學(xué)科協(xié)作與分級(jí)診療模式篩查實(shí)施路徑：多學(xué)科協(xié)作與分級(jí)診療模式DR早期篩查的有效落地，需打破“眼科單打獨(dú)斗”的傳統(tǒng)模式，構(gòu)建“內(nèi)分泌科-眼科-基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”協(xié)同的分級(jí)診療網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早轉(zhuǎn)診、早干預(yù)”的無(wú)縫銜接。分級(jí)診療：構(gòu)建“基層初篩-醫(yī)院確診-雙向轉(zhuǎn)診”體系-職能：接收基層轉(zhuǎn)診患者，完成散瞳眼底檢查、OCT、FFA等進(jìn)一步檢查，明確DR分級(jí)及DME診斷；-人員：眼科主治醫(yī)師以上，負(fù)責(zé)制定初步治療方案（如激光、抗VEGF）及隨訪計(jì)劃。2.二級(jí)醫(yī)院（縣/區(qū)級(jí)醫(yī)院）：1.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)醫(yī)院/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）：-職能：開展視力檢查、免散瞳眼底照相、HbA1c快速檢測(cè)；-設(shè)備：配備便攜式眼底相機(jī)、快速血糖/糖化血紅蛋白檢測(cè)儀；-人員：經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的全科醫(yī)師或護(hù)士，負(fù)責(zé)糖尿病患者建檔、基礎(chǔ)篩查及高風(fēng)險(xiǎn)人群轉(zhuǎn)診。分級(jí)診療：構(gòu)建“基層初篩-醫(yī)院確診-雙向轉(zhuǎn)診”體系-人員：眼底病?？漆t(yī)師，負(fù)責(zé)制定個(gè)體化治療方案、科研培訓(xùn)及技術(shù)指導(dǎo)。-職能：接收疑難危重病例（如PDR伴玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離），開展復(fù)雜手術(shù)治療（如玻璃體切割）；3.三級(jí)醫(yī)院（省/市級(jí)醫(yī)院）：多學(xué)科協(xié)作（MDT）：從“單一管理”到“綜合防控”DR是糖尿病全身并發(fā)癥的眼底表現(xiàn)，需內(nèi)分泌科與眼科深度協(xié)作：-眼科：負(fù)責(zé)DR篩查、分級(jí)及治療，將治療結(jié)果反饋至內(nèi)分泌科，指導(dǎo)代謝控制目標(biāo)調(diào)整；0103-內(nèi)分泌科：負(fù)責(zé)糖尿病綜合管理（控制血糖、血壓、血脂），識(shí)別DR高危因素，及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至眼科；02-健康管理師：負(fù)責(zé)患者教育、生活方式干預(yù)（飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙）、隨訪提醒，提高依從性。04信息化管理：建立“篩查-隨訪-預(yù)警”數(shù)據(jù)庫(kù)STEP4STEP3STEP2STEP1利用電子健康檔案（EHR）、區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)，構(gòu)建糖尿病患者DR篩查數(shù)據(jù)庫(kù)：-數(shù)據(jù)采集：記錄患者基本信息、糖尿病病程、代謝指標(biāo)、檢查結(jié)果、治療方案等；-智能預(yù)警：系統(tǒng)根據(jù)DR分期及代謝控制情況，自動(dòng)提醒復(fù)查時(shí)間及干預(yù)措施；-遠(yuǎn)程會(huì)診：基層醫(yī)師可通過(guò)平臺(tái)上傳眼底照片，由上級(jí)醫(yī)院眼科醫(yī)師遠(yuǎn)程診斷，解決資源不均問(wèn)題?；颊呓逃禾嵘爸鲃?dòng)篩查”意識(shí)教育內(nèi)容需通俗化、個(gè)性化，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：-“無(wú)癥狀≠無(wú)病變”：舉例說(shuō)明“一位2型糖尿病患者確診時(shí)視力1.0，但眼底已出現(xiàn)中度NPDR，若未及時(shí)干預(yù)，1年后視力降至0.3”；-“篩查是‘投資’不是‘負(fù)擔(dān)’”：對(duì)比早期篩查費(fèi)用與晚期治療費(fèi)用，說(shuō)明經(jīng)濟(jì)性；-“自我監(jiān)測(cè)方法”：教會(huì)患者使用Amsler方格表自測(cè)視物變形，發(fā)現(xiàn)異常立即就診。06篩查中的挑戰(zhàn)與對(duì)策：從“理論”到“實(shí)踐”的落地保障篩查中的挑戰(zhàn)與對(duì)策：從“理論”到“實(shí)踐”的落地保障盡管DR早期篩查方案已明確，但在實(shí)際推廣中仍面臨諸多挑戰(zhàn)，需針對(duì)性解決。挑戰(zhàn)1：基層醫(yī)療資源不足與能力欠缺-現(xiàn)狀：我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)眼底相機(jī)配備率不足30%，且操作人員培訓(xùn)不足，圖像質(zhì)量差、診斷準(zhǔn)確性低。-對(duì)策：-設(shè)備配置：通過(guò)政府招標(biāo)、醫(yī)聯(lián)體資源共享，為基層配備便攜式眼底相機(jī)；-人才培養(yǎng)：開展“眼底篩查規(guī)范化培訓(xùn)”，由三級(jí)醫(yī)院眼科醫(yī)師帶教基層醫(yī)師，掌握散瞳、拍照及初步判讀；-遠(yuǎn)程支持：建立區(qū)域遠(yuǎn)程閱診中心，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師實(shí)時(shí)指導(dǎo)基層操作，提高圖像合格率。挑戰(zhàn)2：患者依從性差與失訪率高-現(xiàn)狀：約40%患者因“沒(méi)時(shí)間”“怕麻煩”“覺(jué)得沒(méi)必要”未按期復(fù)查，導(dǎo)致病情進(jìn)展。-對(duì)策：-個(gè)性化隨訪：通過(guò)電話、微信、短信提醒，根據(jù)患者習(xí)慣選擇隨訪方式（如老年患者電話提醒，年輕患者微信推送）；-激勵(lì)機(jī)制：對(duì)定期復(fù)查患者提供免費(fèi)血糖檢測(cè)、小禮品等；-家庭支持：邀請(qǐng)家屬參與患者教育，監(jiān)督患者代謝控制及復(fù)查。挑戰(zhàn)3：篩查質(zhì)量控制與標(biāo)準(zhǔn)化不足-現(xiàn)狀：不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)眼底拍照角度、范圍、參數(shù)不統(tǒng)一，OCT檢查部位不一致，影響結(jié)果可比性。-對(duì)策：-制定操作規(guī)范：發(fā)布《DR眼底篩查操作指南》，明確散瞳方法、拍照范圍（至少7個(gè)標(biāo)準(zhǔn)視野：視盤、黃斑、上下顳鼻象限）、圖像存儲(chǔ)格式；-建立質(zhì)控體系：定期組織“圖像質(zhì)量競(jìng)賽”“診斷能力考核”，對(duì)不合格圖像重新拍攝；-AI輔助質(zhì)控：利用AI系統(tǒng)自動(dòng)評(píng)估圖像質(zhì)量（如清晰度、曝光度），對(duì)低質(zhì)量圖像提示重拍。挑戰(zhàn)4：特殊人群篩查的復(fù)雜性-妊娠期糖尿病患者：妊娠期血流動(dòng)力學(xué)變化可加速DR進(jìn)展，但散瞳藥物（如托吡卡胺）對(duì)胎兒安全性尚不明確；-老年糖尿病患者：常合并白內(nèi)障、青光眼，屈間質(zhì)混濁影響眼底檢查，且認(rèn)知功能下降導(dǎo)致依從性差；-經(jīng)濟(jì)困難患者：無(wú)法承擔(dān)檢查費(fèi)用，導(dǎo)致篩查中斷。-對(duì)策：-妊娠期：優(yōu)先選擇免散瞳眼底照相，必要時(shí)在產(chǎn)科醫(yī)師監(jiān)測(cè)下散瞳；-老年患者：采用小瞳孔OCT、超聲生物顯微鏡等無(wú)創(chuàng)/微創(chuàng)檢查，家屬陪同完成；-經(jīng)濟(jì)困難：納入醫(yī)保報(bào)銷范圍（如我國(guó)部分地區(qū)眼底照相已納入慢病門診報(bào)銷），或申請(qǐng)公益項(xiàng)目援助。07早期篩查的延伸與未來(lái)方向：從“被動(dòng)篩查”到“主動(dòng)防控”早期篩查的延伸與未來(lái)方向：從“被動(dòng)篩查”到“主動(dòng)防控”隨著技術(shù)進(jìn)步與理念更新，DR早期篩查正向“智能化、預(yù)防化、個(gè)體化”方向發(fā)展，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“零致盲”的終極目標(biāo)。人工智能（AI）與大數(shù)據(jù)：提升篩查效率與精準(zhǔn)度AI技術(shù)已在DR篩查中展現(xiàn)巨大潛力：-自動(dòng)分級(jí)：如谷歌DeepMind的AI系統(tǒng)可通過(guò)眼底照相識(shí)別DR、分級(jí)DME，準(zhǔn)確率達(dá)94%，與資深眼科醫(yī)師相當(dāng)；-風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)：結(jié)合患者年齡、病程、HbA1c、血壓等數(shù)據(jù)，通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)模型預(yù)測(cè)5年內(nèi)DR進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)“提前預(yù)警”；-遠(yuǎn)程篩查：AI眼底相機(jī)可在社區(qū)、藥店甚至家庭使用，圖像實(shí)時(shí)上傳至云端，AI自動(dòng)診斷并生成報(bào)告，解決“最后一公里”問(wèn)題。新型生物標(biāo)志物：實(shí)現(xiàn)“超早期”預(yù)警1除眼底檢查外，血液、房水、淚液中生物標(biāo)志物可更早提示DR風(fēng)險(xiǎn)：2-VEGF、HIF-1α：在視網(wǎng)膜缺血早期即升高，較眼底病變?cè)?-3年；5未來(lái)，通過(guò)“生物標(biāo)志物+眼底影像”聯(lián)合檢測(cè)，可實(shí)現(xiàn)DR的“分子水平”早期預(yù)警。4-糖化白蛋白：反映短期血糖波動(dòng)，與DR進(jìn)展相關(guān)性優(yōu)于HbA1c。3-microRNA：如miR-126、miR-210，參與血管新生調(diào)控，可作為DR早期診斷指標(biāo)；基因檢測(cè)與精準(zhǔn)醫(yī)療：個(gè)體化