綜合醫(yī)院護(hù)理文書寫作規(guī)范一、護(hù)理文書的核心價(jià)值與規(guī)范寫作的必要性護(hù)理文書是醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)的系統(tǒng)性記錄，既是醫(yī)護(hù)協(xié)作的核心載體、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵依據(jù)，也是醫(yī)療糾紛中界定責(zé)任的法律憑證。其書寫質(zhì)量直接反映護(hù)理人員專業(yè)素養(yǎng)與醫(yī)院管理水平，規(guī)范寫作能有效規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全與醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益。二、護(hù)理文書寫作的基本要求（一）準(zhǔn)確性：以事實(shí)為依據(jù)，以專業(yè)為準(zhǔn)則文書需如實(shí)反映患者病情、護(hù)理措施及效果，數(shù)據(jù)記錄（如生命體征、出入量）需精準(zhǔn)，避免模糊表述（如“體溫偏高”應(yīng)改為“體溫38.5℃”）；醫(yī)學(xué)術(shù)語使用規(guī)范，如“咯血”與“嘔血”需根據(jù)臨床特征嚴(yán)格區(qū)分，禁用自創(chuàng)縮寫或俗稱。（二）及時(shí)性：與診療護(hù)理同步，體現(xiàn)動(dòng)態(tài)性護(hù)理記錄應(yīng)在操作完成或病情變化后即刻記錄，搶救患者需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記（補(bǔ)記內(nèi)容標(biāo)注“補(bǔ)記”并說明原因）。嚴(yán)禁事后回憶式記錄，避免因時(shí)間誤差導(dǎo)致病情演變邏輯混亂。（三）完整性：內(nèi)容無遺漏，要素全涵蓋文書需包含患者基本信息、病情觀察、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)、醫(yī)護(hù)溝通等核心要素，簽名欄（執(zhí)行者、核對(duì)者）需完整簽署姓名及時(shí)間，不得代簽或遺漏。例如，輸血護(hù)理記錄需涵蓋血型核對(duì)、輸血時(shí)間、滴速調(diào)整、患者反應(yīng)等全流程信息。（四）客觀性：去主觀化，留證據(jù)鏈記錄需基于客觀觀察與檢查結(jié)果，避免主觀推斷。如“患者精神差”可細(xì)化為“患者臥床，睜眼反應(yīng)遲鈍，對(duì)呼喚應(yīng)答延遲”；對(duì)患者主訴需結(jié)合客觀體征記錄，如“患者訴腹痛，查體全腹壓痛，無反跳痛”。（五）規(guī)范性：格式統(tǒng)一，術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)遵循《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)院模板，字體工整（電子文書排版規(guī)范），標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確；日期時(shí)間采用24小時(shí)制（如“14:30”）；過敏史、手術(shù)史等關(guān)鍵信息需醒目標(biāo)注。三、常見護(hù)理文書的寫作規(guī)范與要點(diǎn)（一）體溫單：生命體征的“動(dòng)態(tài)圖譜”1.基礎(chǔ)信息欄：患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)等與病歷首頁一致；日期欄跨月標(biāo)注月份，跨年標(biāo)注年份。2.生命體征記錄：體溫：以“℃”為單位，常規(guī)每日8:00、14:00、20:00測(cè)量，發(fā)熱患者按需加密測(cè)量，體溫≥37.3℃用紅圈標(biāo)注，降溫后30分鐘復(fù)測(cè)體溫用紅虛線連接。脈搏/心率：與體溫同時(shí)間點(diǎn)測(cè)量，心律失?；颊咦⒚鳌安积R”，脈搏短絀者同時(shí)記錄心率（如“脈率80次/分，心率100次/分”）。血壓：新入院、手術(shù)患者及高血壓患者重點(diǎn)記錄，測(cè)量值標(biāo)注測(cè)量側(cè)肢體（如“右上肢BP130/85mmHg”）。3.出入量與體重：24小時(shí)出入量次日8:00總結(jié)（單位“ml”或“g”）；體重每周測(cè)量1次，臥床患者標(biāo)注“平車”或“臥床”。（二）醫(yī)囑單：診療指令的“執(zhí)行憑證”1.長期醫(yī)囑：轉(zhuǎn)抄時(shí)核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者與核對(duì)者雙簽名；停止醫(yī)囑標(biāo)注停止時(shí)間（如“0.9%氯化鈉250ml+頭孢曲松2givgttqd”停止于“____10:00”）。2.臨時(shí)醫(yī)囑：執(zhí)行后即刻簽名并標(biāo)注執(zhí)行時(shí)間（精確到分鐘），如“急查血常規(guī)”執(zhí)行后記錄“____09:15執(zhí)行，標(biāo)本已采集”。3.醫(yī)囑取消：需由開醫(yī)囑醫(yī)師簽名確認(rèn)，執(zhí)行者標(biāo)注“取消”及時(shí)間，嚴(yán)禁直接涂改。（三）護(hù)理記錄單：病情與護(hù)理的“敘事性檔案”1.病情觀察：采用“癥狀+體征+輔助檢查”三維記錄法，如“患者術(shù)后第2日，訴切口疼痛（VAS評(píng)分5分），查體切口無滲血滲液，體溫36.8℃，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L”。2.護(hù)理措施：記錄操作名稱、時(shí)間、患者配合度及關(guān)鍵參數(shù)，如“10:00予切口換藥，清除滲血痂皮，更換無菌敷料，患者訴疼痛可耐受（VAS評(píng)分3分）”。3.效果評(píng)價(jià)：與措施對(duì)應(yīng)，體現(xiàn)護(hù)理結(jié)局，如“14:00患者訴疼痛緩解（VAS評(píng)分2分），切口敷料干燥”。4.特殊情況：患者外出檢查、轉(zhuǎn)科、請(qǐng)假等需記錄去向及返回時(shí)間，如“患者于09:30外出CT檢查，10:15返回病房，生命體征平穩(wěn)”。四、護(hù)理文書的質(zhì)量管控與持續(xù)改進(jìn)（一）分層培訓(xùn)：夯實(shí)寫作基礎(chǔ)新入職護(hù)士：開展“護(hù)理文書規(guī)范化寫作”專項(xiàng)培訓(xùn)，結(jié)合案例分析常見錯(cuò)誤（如主觀描述、數(shù)據(jù)錯(cuò)誤）。在崗護(hù)士：每季度組織文書書寫競(jìng)賽或案例研討，強(qiáng)化法律意識(shí)與專業(yè)表達(dá)能力。（二）三級(jí)審核：筑牢質(zhì)量防線個(gè)人自查：書寫后通讀檢查，確保邏輯連貫、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確?？剖屹|(zhì)控：護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士每周抽查文書，重點(diǎn)核查搶救記錄、手術(shù)護(hù)理記錄的完整性。院級(jí)督查：護(hù)理部聯(lián)合醫(yī)務(wù)科定期抽查，對(duì)問題文書反饋至科室并追蹤整改。（三）信息化賦能：提升書寫效率與準(zhǔn)確性推廣電子護(hù)理文書系統(tǒng)，設(shè)置必填項(xiàng)提醒、術(shù)語聯(lián)想輸入、時(shí)間自動(dòng)生成等功能，減少手寫失誤；利用系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)功能分析文書缺陷（如“記錄不及時(shí)”占比），針對(duì)性優(yōu)化流程。（四）PDCA循環(huán)：實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)定期收集文書缺陷案例（如“體溫記錄缺失”“護(hù)理措施無評(píng)價(jià)”），通過“現(xiàn)狀調(diào)查-原因分析-對(duì)策制定-效果驗(yàn)證”閉環(huán)管理，將改進(jìn)措施納入培訓(xùn)與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。五、常見問題與改進(jìn)策略（一）記錄延遲：時(shí)間管理+流程優(yōu)化制定“護(hù)理操作-記錄”時(shí)間對(duì)照表，如輸液結(jié)束后5分鐘內(nèi)完成記錄；利用移動(dòng)護(hù)理終端（PDA）實(shí)時(shí)錄入，減少信息傳遞環(huán)節(jié)。（二）描述主觀：案例教學(xué)+模板指引編制《客觀描述術(shù)語手冊(cè)》，如將“患者情況差”細(xì)化為“患者意識(shí)模糊，SpO?88%，心率120次/分”；開展“主觀描述VS客觀記錄”案例對(duì)比培訓(xùn)，強(qiáng)化證據(jù)意識(shí)。（三）簽名遺漏：責(zé)任教育+系統(tǒng)提醒培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)“簽名即責(zé)任”，結(jié)合醫(yī)療糾紛案例說明簽名缺失的法律風(fēng)險(xiǎn)；電子文書系統(tǒng)設(shè)置“未簽名項(xiàng)目”彈窗提醒，確保操作與簽名同步。結(jié)語護(hù)理文書是護(hù)理工作的“無聲見證者”，其規(guī)范書寫需貫穿“以患者為中心，以