中醫(yī)診斷病歷寫作范例一、中醫(yī)病歷的核心價值與書寫原則中醫(yī)病歷是辨證論治的核心載體，既記錄疾病發(fā)生發(fā)展的客觀過程，又體現(xiàn)醫(yī)者理法方藥的思維軌跡，兼具臨床診療、學術傳承、法律憑證三重價值。書寫需遵循“客觀真實、詳略得當、理法統(tǒng)一、文辭精當”原則：既要完整呈現(xiàn)四診信息，又要突出中醫(yī)辨證特色，避免西醫(yī)病歷的“癥狀羅列”，注重癥狀與病機的關聯(lián)性分析。二、中醫(yī)病歷的結構與書寫要點（一）一般資料記錄患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、住址等基礎信息（隱私信息可匿名化，如“張某，女，35歲，職員”）。需特別標注就診日期（如“2024年9月10日”），便于追溯病程變化。（二）主訴以患者最痛苦的主要癥狀+持續(xù)時間為核心，語言凝練，忌籠統(tǒng)。例如：“發(fā)熱、咽痛伴頭痛3日”“胃脘脹痛反復發(fā)作1年，加重3天”需避免“求醫(yī)問藥”類表述（如“要求調(diào)理”），聚焦癥狀本質(zhì)。（三）現(xiàn)病史按時間順序詳述癥狀的發(fā)生、發(fā)展、演變及診療經(jīng)過：起病情況：誘因（外感、飲食、情志、勞倦等）、首發(fā)癥狀、程度（如“發(fā)熱體溫最高38.5℃”）、性質(zhì)（如“頭痛為脹痛，連及巔頂”）。演變過程：癥狀的加重/緩解因素（如“食涼后胃痛加劇，得溫稍緩”）、伴隨癥狀（如“發(fā)熱伴鼻塞流黃涕，咳嗽痰黃”）。診療經(jīng)過：既往就診的西醫(yī)診斷、中醫(yī)證型、用藥（如“曾服‘感冒清熱顆?！?日，熱勢稍減但咽痛未緩”）、療效反饋。當前狀態(tài)：就診時的主要癥狀、體征（如“現(xiàn)仍發(fā)熱，體溫37.8℃，咽痛如刺，吞咽時加重”）。（四）既往史、個人史、家族史既往史：記錄既往疾?。ㄈ纭案哐獕翰∈?年，服‘氨氯地平’控制平穩(wěn)”）、手術、過敏史（中藥/西藥需明確，如“青霉素過敏”）。個人史：結合病因分析，如“長期伏案工作，喜食辛辣”（針對頸肩痛、胃?。?、“嗜酒20年，日飲白酒約2兩”（針對肝病、胃?。＜易迨罚哼z傳傾向疾?。ㄈ纭澳富继悄虿　薄案赣懈哐獕骸保⒓易逍约膊。ㄈ纭凹易逯卸嗳嘶枷保＃ㄎ澹┲嗅t(yī)四診記錄1.望診神色形態(tài)：如“神清，精神稍倦，面色略紅，形體適中，步態(tài)平穩(wěn)”；或“神疲，面色萎黃，形體消瘦，少氣懶言”。局部望診：頭面（如“咽部充血，扁桃體Ⅱ°腫大，表面無膿點”）、舌象（核心?。骸吧噘|(zhì)紅，苔薄黃，舌邊尖紅”“舌質(zhì)淡，苔白膩，舌體胖大邊有齒痕”（需描述舌色、舌苔、舌形、舌態(tài)）。排泄物/分泌物：如“痰黃稠，涕黃濁”“大便溏薄，色淡無臭”。2.聞診聲音：“語聲洪亮，咳嗽聲重”“語聲低微，氣短懶言”。氣味：“口氣臭穢”“汗出腥臊”“小便臊臭”。3.問診（十問歌為綱，結合?？疲┖疅幔骸皭汉p，發(fā)熱重，無汗”（風熱表證）；“畏寒肢冷，得溫稍緩”（陽虛里寒）。汗：“無汗”“自汗出，動則尤甚”“盜汗，醒后汗止”。痛：部位（“胃脘痛，痛連兩脅”）、性質(zhì)（“脹痛”“刺痛”“隱痛”）、誘因（“食后痛甚”）、緩解方式（“按之痛減”）。飲食：“納差，厭油”“消谷善饑”“口干欲飲涼水”。二便：“小便短赤”“大便干結，3日一行”“大便溏薄，日3-4行”。睡眠：“失眠多夢，徹夜難眠”“嗜睡，精神困乏”。情緒：“煩躁易怒”“情緒抑郁，喜嘆息”。月經(jīng)/帶下（女性）：“月經(jīng)周期延后，經(jīng)量少，色暗有塊”“帶下量多，色黃腥臭”。4.切診脈診：需記錄脈象特征（如“脈浮數(shù)”“脈沉細無力”“脈弦滑”），避免僅寫“脈正?！薄８乖\/其他：如“胃脘部按之痞硬，壓痛（+）”“脅下痞塊，按之疼痛”。三、辨證分析與診斷（一）辨證分析結合四診信息，推導病因、病機、病位、病性。例如：>患者外感風熱之邪，侵襲肺衛(wèi)，衛(wèi)表失和則發(fā)熱、頭痛；風熱上攻咽喉，故咽痛、咽部充血；熱灼津液則涕黃、痰黃；舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈浮數(shù)均為風熱犯表之象。病位在肺衛(wèi)，病性屬實熱。需體現(xiàn)癥狀與病機的對應邏輯，如“胃脘脹痛連脅，噯氣則舒，情緒抑郁時加重，脈弦”→“肝氣犯胃，氣機郁滯”。（二）診斷1.中醫(yī)診斷：病名：需用規(guī)范中醫(yī)病名（如《中醫(yī)病證分類與代碼》），如“感冒”“胃脘痛”“眩暈”。證型：病名+證型，如“感冒（風熱犯表證）”“胃脘痛（肝胃不和證）”。2.西醫(yī)診斷（若明確）：如“上呼吸道感染”“慢性胃炎”，需與中醫(yī)診斷對應。四、治法與方藥（一）治法緊扣證型，體現(xiàn)治則（如“辛涼解表”“疏肝和胃，理氣止痛”），語言簡潔，與病機呼應。（二）方藥1.方劑：經(jīng)典方或自擬方，需注明方名、組成、劑量、煎服法。例如：>銀翹散加減：金銀花15g，連翹12g，桔梗9g，薄荷（后下）6g，牛蒡子9g，荊芥6g，淡竹葉6g，生甘草6g。3劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次溫服。2.方解（可選，學術性病歷需體現(xiàn)）：>方中金銀花、連翹辛涼解表，清熱解毒為君；薄荷、牛蒡子疏散風熱，清利咽喉為臣；桔梗宣肺利咽，荊芥助解表，淡竹葉清熱除煩為佐；生甘草調(diào)和諸藥為使。全方共奏辛涼解表、清熱解毒之功。3.醫(yī)囑：飲食：“忌食辛辣油膩，宜清淡飲食，多飲溫水”“宜食山藥粥、南瓜粥等健脾食物”。起居：“避風寒，保證充足睡眠，避免熬夜”“適度運動，如太極拳、八段錦”。調(diào)攝：“保持心情舒暢，避免情緒激動”“監(jiān)測血壓，每日記錄”。五、完整病歷范例（感冒·風熱犯表證）一般資料張某，女，35歲，職員。就診日期：2024年9月10日。主訴發(fā)熱、咽痛伴頭痛3日?，F(xiàn)病史患者3日前因外出受涼后（時值秋季，天氣轉涼）出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，伴頭痛（巔頂脹痛）、咽痛（吞咽時加?。侨鼽S涕，咳嗽痰黃質(zhì)稠，無惡寒、無汗。自行服用“感冒清熱顆?！?日，熱勢稍減（體溫37.8℃），但咽痛、頭痛未緩解，遂來就診。現(xiàn)癥：發(fā)熱，體溫37.8℃，頭痛如脹，咽痛如刺，鼻塞流黃涕，咳嗽痰黃，口干欲飲，納可，二便調(diào)，夜寐欠安（因咽痛、頭痛輾轉）。既往史否認高血壓、糖尿病史，否認藥物過敏史。個人史長期伏案工作，喜食辛辣，近期工作壓力大，睡眠不足。家族史父母體健，否認家族遺傳病史。四診記錄望診：神清，精神稍倦，面色略紅，形體適中，咽部充血，扁桃體Ⅱ°腫大（無膿點），舌質(zhì)紅，苔薄黃，舌邊尖紅，痰黃稠。聞診：語聲略粗，咳嗽聲重，口氣微臭。問診：惡寒無，發(fā)熱有（37.8℃），無汗；頭痛為巔頂脹痛，咽痛吞咽加?。豢诟捎嫑鏊?；納可，二便調(diào)；夜寐欠安，多夢；情緒煩躁。切診：脈浮數(shù)。辨證分析患者外感風熱之邪，侵襲肺衛(wèi)，衛(wèi)陽被遏則發(fā)熱；風熱上擾清竅則頭痛；熱邪熏蒸咽喉，氣血壅滯則咽痛、咽部充血；風熱犯肺，肺失宣降則咳嗽、痰黃；舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈浮數(shù)均為風熱犯表之象。病位在肺衛(wèi)，病性屬實熱。診斷1.中醫(yī)診斷：感冒（風熱犯表證）2.西醫(yī)診斷：上呼吸道感染治法辛涼解表，清熱解毒。方藥銀翹散加減：金銀花15g，連翹12g，桔梗9g，薄荷（后下）6g，牛蒡子9g，荊芥6g，淡竹葉6g，生甘草6g，板藍根12g（增清熱解毒之力）。3劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次溫服。醫(yī)囑1.飲食：忌食辛辣、油炸食物，宜食梨、荸薺等清熱生津之品，多飲溫水。2.起居：避風寒，保證每日7小時睡眠，避免熬夜及勞累。3.調(diào)攝：適度開窗通風，保持室內(nèi)空氣流通；可按摩合谷、曲池穴緩解咽痛頭痛。醫(yī)師簽名：李某某日期：2024年9月10日六、書寫注意事項1.四診完整性：避免“舌脈未查”“聞診欠詳”，即使無特殊體征（如“舌苔正常”需寫“舌質(zhì)淡紅，苔薄白”）。2.辨證邏輯性：癥狀與病機需一一對應，如“胃脘痛+脅痛+脈弦”→“肝氣犯胃”，忌“羅列癥狀+直接辨證”。3.理法方藥統(tǒng)一：治法需對應證型，方藥需體現(xiàn)治法（如“辛涼解表”方中必含薄荷、銀花等辛涼藥）。4.語言規(guī)范性：使用中醫(yī)術語（如“納差”“痞滿”），避免口語化（如“嗓子疼”→“咽痛”），但需保證患者能理解（可