醫(yī)院感染控制專項(xiàng)管理辦法第一章總則第一條目的與依據(jù)為加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，維護(hù)患者、醫(yī)務(wù)人員及公眾健康，依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，結(jié)合本院實(shí)際制定本辦法。第二條適用范圍本辦法適用于本院各臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門，以及所有在院工作人員（含醫(yī)務(wù)人員、工勤人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員等）；同時(shí)涵蓋進(jìn)入本院區(qū)域的患者、陪護(hù)人員、探視人員等相關(guān)人員的感染防控管理。第三條基本原則醫(yī)院感染控制工作遵循“預(yù)防為主、科學(xué)管理、全員參與、依法依規(guī)”原則，構(gòu)建“醫(yī)院-科室-個(gè)人”三級(jí)防控體系，將感染防控要求融入醫(yī)療質(zhì)量安全管理全流程。第二章組織管理體系第四條醫(yī)院感染管理委員會(huì)成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，分管副院長(zhǎng)任副主任委員，成員包含醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、藥學(xué)、后勤、臨床科室主任等。委員會(huì)主要職責(zé)：審議醫(yī)院感染防控工作規(guī)劃、核心制度；協(xié)調(diào)解決感染防控重大問(wèn)題；監(jiān)督感控措施落實(shí)與質(zhì)量改進(jìn)。第五條醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感染管理科為專職管理部門，按床位數(shù)或醫(yī)務(wù)人員數(shù)量合理配置感控專職人員。主要職責(zé)：擬定感染防控制度、操作流程；組織開展感控培訓(xùn)、感染監(jiān)測(cè)、現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)；協(xié)調(diào)多部門推進(jìn)感控工作；牽頭處置醫(yī)院感染暴發(fā)事件。第六條科室感控管理小組各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立感控管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及感控專員組成。主要職責(zé)：落實(shí)本科室感控制度與流程；開展科室自查與問(wèn)題整改；及時(shí)上報(bào)感染病例；配合感控科開展監(jiān)測(cè)與督導(dǎo)。第三章重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染防控管理第一節(jié)手術(shù)室與重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）管理第七條手術(shù)室管理手術(shù)室實(shí)行“三區(qū)兩通道”（清潔區(qū)、污染區(qū)、無(wú)菌區(qū)；醫(yī)務(wù)人員通道、患者通道）管理。手術(shù)間環(huán)境清潔分區(qū)明確，每日術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行空氣消毒；連臺(tái)手術(shù)間隔期按規(guī)范執(zhí)行環(huán)境清潔與消毒。手術(shù)器械嚴(yán)格遵循“清洗-消毒-滅菌”流程，植入物需經(jīng)生物監(jiān)測(cè)合格后方可使用。第八條ICU管理ICU實(shí)行床單元“一人一用一消毒”，呼吸機(jī)、血濾機(jī)等設(shè)備表面及管路按規(guī)范消毒，患者專用聽診器、血壓計(jì)等器具一用一消毒。加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，每床配備速干手消毒劑，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率需≥95%。第二節(jié)消毒供應(yīng)中心管理第九條器械處理流程消毒供應(yīng)中心對(duì)重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，嚴(yán)格執(zhí)行“回收-分類-清洗-消毒-干燥-檢查包裝-滅菌-儲(chǔ)存-發(fā)放”全流程管理。滅菌物品采用批次監(jiān)測(cè)，植入物等高危器械實(shí)行生物監(jiān)測(cè)，滅菌合格率需達(dá)100%。第三節(jié)內(nèi)鏡與血液透析管理第十條內(nèi)鏡中心管理內(nèi)鏡中心按內(nèi)鏡類型（胃腸鏡、支氣管鏡等）分區(qū)域清洗消毒，使用后的內(nèi)鏡立即預(yù)處理；清洗消毒設(shè)備定期維護(hù)，消毒劑濃度定時(shí)監(jiān)測(cè)；每例內(nèi)鏡操作后進(jìn)行終末消毒，每月開展內(nèi)鏡微生物監(jiān)測(cè)。第十一條血液透析室管理血液透析室實(shí)行患者“一人一機(jī)制”（透析機(jī)、透析器、管路），透析用水定期開展化學(xué)污染物和微生物監(jiān)測(cè)；透析器復(fù)用嚴(yán)格遵循規(guī)范（僅限法規(guī)允許復(fù)用的類型），復(fù)用設(shè)備專人維護(hù)，復(fù)用記錄完整可追溯。第四節(jié)病房與門診管理第十二條普通病房管理普通病房嚴(yán)格執(zhí)行探視陪護(hù)管理，陪護(hù)人員固定并接受健康宣教；病房定時(shí)通風(fēng)，物體表面每日清潔；感染性疾病患者與非感染患者分室或分區(qū)安置，特殊感染患者單間隔離并設(shè)置清晰標(biāo)識(shí)。第十三條門診管理門診各診室實(shí)行“一醫(yī)一患一消毒”，口腔科、眼科等侵入性操作診室，診療器械一人一用一滅菌；空氣每日消毒，醫(yī)療廢物分類收集，防止交叉感染。第五節(jié)消毒滅菌與隔離管理第十四條消毒滅菌要求全院診療器械、器具、物品的消毒滅菌遵循“應(yīng)滅盡滅”原則：高度危險(xiǎn)性物品必須滅菌，中度危險(xiǎn)性物品達(dá)到高水平消毒，低度危險(xiǎn)性物品清潔或中水平消毒。消毒滅菌效果定期監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果存檔備查。第十五條隔離技術(shù)規(guī)范隔離技術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，對(duì)確診或疑似傳染病患者、多重耐藥菌感染患者采取針對(duì)性隔離措施（如接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離）；防護(hù)用品選擇與使用符合規(guī)范，隔離標(biāo)識(shí)清晰，病房設(shè)施滿足隔離要求。第六節(jié)醫(yī)療廢物與污水管理第十六條醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物分類收集，感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學(xué)性廢物嚴(yán)格區(qū)分；使用專用包裝物或容器，日產(chǎn)日清，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程防泄漏、防遺撒；暫存處定期消毒，登記資料保存3年。第十七條污水處理要求醫(yī)院污水處理系統(tǒng)保持正常運(yùn)行，污水排放前經(jīng)消毒處理，余氯等指標(biāo)每日監(jiān)測(cè)；污泥按醫(yī)療廢物管理，定期交由有資質(zhì)單位處置。第七節(jié)抗菌藥物管理第十八條分級(jí)與監(jiān)測(cè)嚴(yán)格落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，加強(qiáng)抗菌藥物分級(jí)管理，臨床醫(yī)師按權(quán)限開具處方，藥師審核處方合理性；定期開展抗菌藥物使用強(qiáng)度、使用率監(jiān)測(cè)，針對(duì)異常使用情況進(jìn)行干預(yù)，降低細(xì)菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)。第四章感染監(jiān)測(cè)與預(yù)警第十九條監(jiān)測(cè)類型與范圍醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)分為全面監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：全面監(jiān)測(cè)覆蓋全院，目標(biāo)性監(jiān)測(cè)針對(duì)重點(diǎn)科室（如ICU、手術(shù)室、血液透析室）、重點(diǎn)人群（如新生兒、免疫抑制患者）、重點(diǎn)病原體（如多重耐藥菌）開展。第二十條數(shù)據(jù)收集與分析感控科指定專人負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)收集，通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS、LIS）提取感染病例信息，結(jié)合臨床科室主動(dòng)上報(bào)，每月匯總分析感染率、感染部位分布、病原體構(gòu)成等，形成監(jiān)測(cè)報(bào)告。第二十一條預(yù)警機(jī)制與處置建立感染預(yù)警機(jī)制，出現(xiàn)以下情況時(shí)啟動(dòng)預(yù)警：某科室或某病原體感染率連續(xù)2周高于基線水平；發(fā)生3例及以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；出現(xiàn)罕見或特殊病原體感染。預(yù)警啟動(dòng)后，感控科聯(lián)合臨床科室、微生物室開展調(diào)查，采取控制措施。第五章培訓(xùn)與考核第二十二條崗前與在職培訓(xùn)新入職人員（含醫(yī)務(wù)人員、工勤人員）崗前培訓(xùn)必須包含感控知識(shí)，培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)≥8學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。在職人員每年接受感控繼續(xù)教育≥4學(xué)時(shí)，內(nèi)容涵蓋最新規(guī)范、技術(shù)、案例分析等。第二十三條分層分類培訓(xùn)感控培訓(xùn)采取“分層分類”方式：醫(yī)務(wù)人員側(cè)重手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、抗菌藥物合理使用；工勤人員側(cè)重清潔消毒、醫(yī)療廢物處置；行政后勤人員側(cè)重感控管理職責(zé)。培訓(xùn)形式包括理論授課、實(shí)操演練、案例討論等。第二十四條考核與結(jié)果應(yīng)用感控考核納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核，考核結(jié)果與職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。對(duì)考核不合格人員進(jìn)行補(bǔ)考或再培訓(xùn)，仍不合格者調(diào)整崗位。第六章監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)第二十五條督導(dǎo)檢查與整改感控科聯(lián)合醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤等部門，每月開展全院感控督導(dǎo)檢查，內(nèi)容包括制度落實(shí)、環(huán)境清潔、消毒滅菌、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等。檢查結(jié)果全院通報(bào)，對(duì)問(wèn)題科室下達(dá)整改通知書，限期整改。第二十六條持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)建立“問(wèn)題-分析-改進(jìn)-追蹤”的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制，運(yùn)用PDCA循環(huán)、根因分析等方法，針對(duì)感控薄弱環(huán)節(jié)制定改進(jìn)措施，跟蹤整改效果。每季度召開感控質(zhì)量分析會(huì)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化流程。第二十七條激勵(lì)與隱患上報(bào)鼓勵(lì)科室與個(gè)人主動(dòng)上報(bào)感控隱患，對(duì)提出有效改進(jìn)建議或及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)隱患的人員給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。第七章附則第二十