康復(fù)病人跟蹤服務(wù)管理辦法第一章總則第一條制定目的與依據(jù)為規(guī)范康復(fù)病人跟蹤服務(wù)工作，提升康復(fù)服務(wù)的連續(xù)性、精準(zhǔn)性與質(zhì)量，促進(jìn)患者功能恢復(fù)及社會(huì)融入，依據(jù)《康復(fù)醫(yī)療中心基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《社區(qū)康復(fù)服務(wù)規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本機(jī)構(gòu)（或區(qū)域）康復(fù)服務(wù)實(shí)際，制定本辦法。第二條適用范圍本辦法適用于[機(jī)構(gòu)/區(qū)域名稱]內(nèi)，經(jīng)臨床治療后轉(zhuǎn)入康復(fù)階段、需持續(xù)康復(fù)指導(dǎo)與支持的患者（以下簡(jiǎn)稱“康復(fù)病人”），包括但不限于神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)、骨關(guān)節(jié)疾病康復(fù)、老年慢性病康復(fù)等類型患者。第三條基本原則康復(fù)病人跟蹤服務(wù)遵循“以人為本、全程連續(xù)、精準(zhǔn)適配、協(xié)同聯(lián)動(dòng)”原則，整合醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、心理等多學(xué)科資源，為患者提供個(gè)性化、專業(yè)化的跟蹤服務(wù)。第二章服務(wù)對(duì)象與內(nèi)容第四條服務(wù)對(duì)象（一）在本機(jī)構(gòu)完成急性期治療，經(jīng)評(píng)估需后續(xù)康復(fù)干預(yù)的患者；（二）從其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入，需延續(xù)康復(fù)計(jì)劃的患者；（三）居家康復(fù)期間，功能恢復(fù)未達(dá)預(yù)期或出現(xiàn)新康復(fù)需求的患者。第五條跟蹤服務(wù)內(nèi)容（一）康復(fù)評(píng)估定期對(duì)患者功能狀態(tài)（如運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知功能等）進(jìn)行專業(yè)評(píng)估，動(dòng)態(tài)調(diào)整康復(fù)目標(biāo)與方案。評(píng)估工具包括但不限于Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表、Barthel指數(shù)評(píng)定量表、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）等。（二）康復(fù)指導(dǎo)通過線上指導(dǎo)、家庭訪視、門診復(fù)診等方式，為患者及家屬提供康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)指導(dǎo)（如運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法操作規(guī)范）、輔具使用建議、居家環(huán)境改造指導(dǎo)等。（三）健康管理監(jiān)測(cè)患者基礎(chǔ)疾病控制情況（如血壓、血糖等），指導(dǎo)合理用藥、膳食營(yíng)養(yǎng)及生活方式調(diào)整，降低康復(fù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。（四）心理支持關(guān)注患者心理狀態(tài)，識(shí)別焦慮、抑郁等情緒問題，聯(lián)合心理專業(yè)人員開展心理疏導(dǎo)或轉(zhuǎn)介服務(wù)，提升康復(fù)依從性。（五）隨訪管理建立隨訪檔案，記錄患者康復(fù)進(jìn)展、需求及反饋，根據(jù)隨訪結(jié)果優(yōu)化服務(wù)策略。第三章組織與職責(zé)第六條管理組織成立康復(fù)病人跟蹤服務(wù)管理小組，由機(jī)構(gòu)（或區(qū)域）分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，康復(fù)科、護(hù)理部、信息科、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（如適用）等部門負(fù)責(zé)人為成員，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃、資源調(diào)配及質(zhì)量監(jiān)督。第七條崗位職責(zé)（一）康復(fù)醫(yī)師負(fù)責(zé)患者康復(fù)診斷、方案制定與調(diào)整，指導(dǎo)康復(fù)治療師、護(hù)士開展工作，參與疑難病例會(huì)診。（二）康復(fù)治療師執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者及家屬掌握訓(xùn)練技術(shù)，記錄訓(xùn)練效果，向醫(yī)師反饋患者功能變化。（三）康復(fù)護(hù)士負(fù)責(zé)患者基礎(chǔ)護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防（如壓瘡、深靜脈血栓防控），開展居家護(hù)理指導(dǎo)，協(xié)助收集患者健康信息。（四）個(gè)案管理員跟蹤患者服務(wù)全流程，協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)溝通，維護(hù)患者檔案，定期向管理小組匯報(bào)服務(wù)進(jìn)展。（五）心理治療師/社工第四章工作流程第八條出院前評(píng)估與計(jì)劃制定患者出院前3個(gè)工作日內(nèi)，由康復(fù)醫(yī)師牽頭，聯(lián)合治療師、護(hù)士開展出院評(píng)估，明確患者當(dāng)前功能水平、居家康復(fù)需求及潛在風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定《康復(fù)病人跟蹤服務(wù)計(jì)劃》，包含服務(wù)方式（如線上隨訪、家庭訪視頻率）、干預(yù)措施、預(yù)期目標(biāo)及責(zé)任人員。第九條服務(wù)實(shí)施（一）隨訪啟動(dòng)患者出院后24小時(shí)內(nèi)，個(gè)案管理員通過電話或線上平臺(tái)完成首次隨訪，確認(rèn)患者居家狀態(tài)、康復(fù)計(jì)劃知曉度，解答初步疑問。（二）分層跟蹤根據(jù)患者功能障礙程度、居家康復(fù)條件，實(shí)行分層管理：高風(fēng)險(xiǎn)/重度功能障礙患者：每周至少1次電話隨訪+每月1次家庭訪視（或門診復(fù)診），由康復(fù)醫(yī)師、治療師聯(lián)合跟進(jìn)；中風(fēng)險(xiǎn)/中度功能障礙患者：每2周1次電話隨訪+每2月1次門診復(fù)診，由治療師、護(hù)士主導(dǎo)；低風(fēng)險(xiǎn)/輕度功能障礙患者：每月1次電話隨訪+每3月1次門診復(fù)診，由護(hù)士或社區(qū)康復(fù)人員跟進(jìn)。（三）動(dòng)態(tài)調(diào)整每次服務(wù)后，服務(wù)人員及時(shí)更新患者檔案，若發(fā)現(xiàn)功能進(jìn)展緩慢、并發(fā)癥或新需求，24小時(shí)內(nèi)提交管理小組，啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診，調(diào)整服務(wù)計(jì)劃。第十條信息管理建立康復(fù)病人跟蹤服務(wù)信息系統(tǒng)，整合患者診療、康復(fù)、隨訪數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)多部門信息共享。個(gè)案管理員定期匯總分析數(shù)據(jù)，形成《康復(fù)跟蹤服務(wù)質(zhì)量報(bào)告》，為服務(wù)優(yōu)化提供依據(jù)。第五章質(zhì)量控制第十一條評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)制定《康復(fù)病人跟蹤服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)》，涵蓋：服務(wù)及時(shí)性：首次隨訪、問題響應(yīng)、方案調(diào)整的時(shí)間符合率；康復(fù)效果：患者功能改善率（如Barthel指數(shù)提升幅度）、并發(fā)癥發(fā)生率；患者滿意度：通過線上問卷、現(xiàn)場(chǎng)訪談等方式，每季度調(diào)查患者及家屬對(duì)服務(wù)的滿意度，目標(biāo)≥90%。第十二條監(jiān)督與改進(jìn)（一）管理小組每月抽查10%的患者檔案，核查服務(wù)流程合規(guī)性、記錄完整性；每季度開展現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，檢查家庭訪視、門診復(fù)診的服務(wù)質(zhì)量。（二）每半年召開質(zhì)量分析會(huì)，針對(duì)服務(wù)中存在的問題（如隨訪不及時(shí)、康復(fù)效果不佳），制定整改措施并跟蹤落實(shí)。（三）鼓勵(lì)患者及家屬反饋意見，設(shè)立投訴與建議渠道（如線上平臺(tái)、意見箱），對(duì)有效建議的采納情況向患者公示。第六章保障措施第十三條人員保障（一）定期組織康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士參加康復(fù)前沿技術(shù)培訓(xùn)（如智能康復(fù)設(shè)備應(yīng)用、遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)技巧），每年培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)不少于40學(xué)時(shí)。（二）建立多學(xué)科聯(lián)合查房、病例討論機(jī)制，提升團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力與問題解決能力。第十四條資源保障（一）配備必要的康復(fù)評(píng)估工具（如Fugl-Meyer評(píng)估量表、MMSE量表）、遠(yuǎn)程隨訪設(shè)備（如視頻問診終端、健康監(jiān)測(cè)手環(huán)），保障服務(wù)開展。第十五條信息化保障優(yōu)化康復(fù)跟蹤服務(wù)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者檔案電子化管理