內(nèi)科病例記載標準與范例一、引言內(nèi)科病例作為醫(yī)療活動的核心文書，承載著患者診療過程的完整軌跡，既是臨床決策的重要依據(jù)，也是醫(yī)學(xué)科研、醫(yī)療質(zhì)控及法律維權(quán)的關(guān)鍵載體。規(guī)范的病例記載需兼顧專業(yè)性、邏輯性與實用性，通過明確的標準指引和真實的范例參考，助力臨床醫(yī)師提升病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全與質(zhì)量。二、內(nèi)科病例記載的核心標準（一）基本要素的完整性1.患者信息：記錄姓名（化名處理，如“張某”）、性別、年齡、職業(yè)、住址（模糊化，如“某市某區(qū)”）等，需與身份證明一致（隱私保護下簡化）。2.主訴：以“癥狀/體征+時間”精煉概括，如“反復(fù)胸痛2周，加重1天”“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天”，避免冗余描述。3.現(xiàn)病史：按“起病情況→發(fā)展過程→伴隨癥狀→診療經(jīng)過”時間線展開，突出癥狀特點（性質(zhì)、程度、誘因、緩解因素）、關(guān)鍵節(jié)點（如癥狀加重/緩解的時間、誘因）及鑒別點（如胸痛需區(qū)分心源性/肺源性）。例如：“患者5天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，初為干咳，2天后咳黃色黏痰，量約5-10ml/日，伴發(fā)熱，體溫最高38.9℃，無畏寒、咯血，自服‘感冒靈顆?！Y狀無緩解，遂來院就診?！?.既往史/個人史/家族史：既往史需明確慢性疾?。ㄈ纭案哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制于____/80-90mmHg”）、手術(shù)史（如“數(shù)年前因闌尾炎行手術(shù)治療”）、過敏史（如“否認藥物、食物過敏史”）；個人史關(guān)注煙酒史、疫區(qū)接觸史等；家族史側(cè)重遺傳相關(guān)性疾?。ㄈ纭案赣H患2型糖尿病”）。5.體格檢查：系統(tǒng)查體后，重點記錄陽性體征及與診斷相關(guān)的陰性體征。例如：“T38.5℃，雙肺呼吸音粗，右肺中葉可聞及細濕啰音，心率90次/分，律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛。”6.輔助檢查：按“檢查項目+時間+結(jié)果”記錄，關(guān)鍵結(jié)果需精確（如“血常規(guī)（2023-XX-XX）：WBC13.2×10?/L，NEUT%89%；胸部CT（2023-XX-XX）示右肺中葉斑片狀高密度影”），必要時標注參考值。7.初步診斷：按“主要診斷→次要診斷”排序，結(jié)合ICD編碼（可選），并附診斷依據(jù)（如“社區(qū)獲得性肺炎：依據(jù)咳嗽、咳痰、發(fā)熱，肺部濕啰音，血常規(guī)及CT支持”）。8.診療計劃：針對性制定檢查（如“完善痰培養(yǎng)+藥敏”）、治療（如“莫西沙星抗感染，氨溴索化痰”）、觀察要點（如“監(jiān)測體溫、血常規(guī)變化”），避免籠統(tǒng)表述。（二）規(guī)范性與客觀性要求術(shù)語規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語替代口語（如“拉肚子”→“腹瀉”，“心口疼”→“胸痛”），避免歧義。邏輯連貫：癥狀、體征、輔助檢查、診斷、治療需形成閉環(huán)邏輯（如“胸痛+心電圖ST段壓低+肌鈣蛋白升高→冠心病→抗血小板治療”）?？陀^真實：如實記錄患者表述（如“患者訴‘胸痛如壓榨感，向左肩放射’”），避免主觀推斷（如“患者肯定是心?！保?。隱私保護：隱去身份證號、電話號碼等可識別信息，住址、工作單位等模糊化處理。（三）時效性與準確性原則時效性：首次病程記錄8小時內(nèi)完成，主治醫(yī)師查房記錄48小時內(nèi)，搶救記錄6小時內(nèi)補記（需注明“補記”），出院記錄24小時內(nèi)完成。準確性：數(shù)據(jù)（如體溫、血壓、檢驗值）需精確，復(fù)查結(jié)果需與前次對比（如“血常規(guī)較前下降，提示感染控制”），診斷調(diào)整需注明依據(jù)（如“因痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌，調(diào)整抗生素為頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉”）。三、內(nèi)科亞?？撇±涊d范例（一）呼吸內(nèi)科：社區(qū)獲得性肺炎患者信息：張某，男，56歲，退休工人，住址某市某區(qū)。主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天?，F(xiàn)病史：患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，初為干咳，2天后咳黃色黏痰，量約5-10ml/日，伴發(fā)熱，體溫最高38.9℃，無畏寒、咯血、胸痛，自服“感冒靈顆?！保ň唧w劑量不詳）癥狀無緩解，遂來我院就診。發(fā)病以來，精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，體重無明顯變化。既往史：否認高血壓、糖尿病病史，無手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。個人史：吸煙30年，每日10支，已戒煙5年；無疫區(qū)接觸史。家族史：父親患慢性支氣管炎。體格檢查：T38.5℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神清，精神欠佳，雙肺呼吸音粗，右肺中葉可聞及細濕啰音；心率90次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)（2023-XX-XX）：WBC13.2×10?/L，NEUT%89%，Hb135g/L，PLT220×10?/L；胸部CT（2023-XX-XX）：右肺中葉見斑片狀高密度影，邊界欠清，考慮炎癥。初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。診斷依據(jù)：①受涼后起病，咳嗽、咳痰、發(fā)熱；②右肺濕啰音；③血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞升高，胸部CT提示肺部炎癥。診療計劃：1.抗感染：莫西沙星0.4gqd靜滴（覆蓋非典型病原體及革蘭陰性菌）；2.對癥治療：氨溴索30mgtid口服化痰，布洛芬退熱（體溫>38.5℃時）；3.監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫、血常規(guī)，治療72小時后評估療效，必要時復(fù)查胸部CT；4.完善檢查：痰培養(yǎng)+藥敏（入院后留?。＃ǘ┬难軆?nèi)科：不穩(wěn)定型心絞痛患者信息：李某，女，65歲，退休教師，住址某市某區(qū)。主訴：反復(fù)胸痛2周，加重1天?，F(xiàn)病史：患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)勞累后胸骨后壓榨性疼痛，向左肩放射，持續(xù)3-5分鐘，休息或含服“硝酸甘油”（0.5mg/片）1片后可緩解，未重視。1天前疼痛發(fā)作頻率增加（每日3-4次），持續(xù)時間延長至10分鐘，伴胸悶、乏力，遂來院就診。發(fā)病以來，精神差，食欲一般，睡眠欠佳，大小便正常，體重無變化。既往史：高血壓病史5年，最高血壓160/95mmHg，規(guī)律服用“氨氯地平5mgqd”，血壓控制于____/80-90mmHg；血脂異常（LDL-C3.6mmol/L），未治療。否認糖尿病、腦血管病史，無手術(shù)史，否認藥物過敏史。個人史：無煙酒嗜好，無疫區(qū)接觸史。家族史：母親患冠心?。?0歲時行PCI術(shù)）。體格檢查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP150/90mmHg。神清，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心率78次/分，律齊，心界不大，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖（2023-XX-XX）：V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波倒置；肌鈣蛋白I（2023-XX-XX）：0.05ng/ml（參考值<0.03ng/ml）；血脂（2023-XX-XX）：LDL-C3.6mmol/L，TC5.8mmol/L，HDL-C1.1mmol/L，TG1.7mmol/L。初步診斷：1.冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；2.高血壓2級（極高危）；3.血脂異常。診斷依據(jù)：①老年女性，胸痛呈壓榨性、放射痛，含服硝酸甘油可緩解，近期加重；②高血壓、血脂異常病史，家族冠心病史；③心電圖ST-T改變，肌鈣蛋白輕度升高；④血脂提示LDL-C升高。診療計劃：1.抗缺血：單硝酸異山梨酯20mgbid口服擴冠，美托洛爾25mgbid口服控制心率（目標心率55-65次/分）；2.抗栓：阿司匹林100mgqd口服（負荷量300mg即刻），替格瑞洛90mgbid口服（雙聯(lián)抗血小板，療程12個月）；3.調(diào)脂：阿托伐他汀20mgqn口服（目標LDL-C<1.8mmol/L）；4.控制血壓：氨氯地平5mgqd口服（血壓目標<130/80mmHg）；5.完善檢查：冠脈CTA（評估冠脈狹窄程度），動態(tài)心電圖（監(jiān)測ST-T變化）；6.監(jiān)測：每日記錄胸痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間，監(jiān)測心率、血壓，定期復(fù)查肌鈣蛋白、血脂。（三）消化內(nèi)科：胃潰瘍伴出血患者信息：王某，男，42歲，公司職員，住址某市某區(qū)。主訴：上腹痛1月，黑便2天?，F(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)空腹時上腹部隱痛，進食后緩解，未就醫(yī)。2天前解柏油樣便，每日1次，量約200g，伴乏力、頭暈，無嘔血、腹痛加重，遂來院就診。發(fā)病以來，食欲下降，睡眠欠佳，小便正常，體重較前減輕約2kg。既往史：否認高血壓、糖尿病病史，5年前體檢發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌（HP）感染，未治療。無手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。個人史：吸煙10年，每日10支；飲酒史5年，每周2-3次，每次約2兩白酒。家族史：否認家族遺傳病史。體格檢查：T36.5℃，P92次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，上腹部輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍（約5次/分），雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)（2023-XX-XX）：Hb92g/L，RBC3.2×1012/L，WBC7.5×10?/L，PLT200×10?/L；大便常規(guī)+潛血（2023-XX-XX）：潛血（+++），鏡檢未見紅細胞、白細胞；胃鏡（2023-XX-XX）：胃角見一約0.8×1.0cm潰瘍，覆白苔，周邊黏膜充血水腫（A1期），HP（+）。初步診斷：1.胃潰瘍伴出血（A1期）；2.幽門螺桿菌感染；3.缺鐵性貧血（輕度）。診斷依據(jù)：①上腹痛（空腹痛、進食緩解）+黑便+貧血貌；②胃鏡示胃角潰瘍（A1期），HP（+）；③血常規(guī)示小細胞低色素性貧血（Hb92g/L）。診療計劃：1.抑酸止血：泮托拉唑40mgq12h靜滴（維持胃內(nèi)pH>6），血凝酶1kUbid靜注；2.根除HP：阿莫西林1.0gbid+克拉霉素0.5gbid+枸櫞酸鉍鉀220mgbid+泮托拉唑40mgbid（療程14天，出血停止后改為口服）；3.營養(yǎng)支持：琥珀酸亞鐵0.1gtid口服補鐵，進食溫涼流質(zhì)飲食（出血停止后過渡為軟食）；4.監(jiān)測：每8小時監(jiān)測血壓、心率，每日復(fù)查血常規(guī)、便潛血，出血停止后1周復(fù)查胃鏡。四、常見問題與優(yōu)化建議（一）常見問題1.現(xiàn)病史描述籠統(tǒng)：如“腹痛數(shù)日”未明確部位、性質(zhì)、誘因，需細化為“右上腹隱痛3天，進食油膩后加重，伴惡心、無嘔吐”。2.輔助檢查記錄不全：僅記錄“查血常規(guī)、CT”，未標注結(jié)果及時間，需補充“血常規(guī)（2023-XX-XX）示W(wǎng)BC12×10?/L……”。3.診斷依據(jù)不足：診斷“肺炎”但無發(fā)熱、咳嗽、肺部體征等支持，需結(jié)合癥狀、體征、檢查結(jié)果。4.診療計劃籠統(tǒng)：如“對癥治療”未明確措施，需改為“氨溴索化痰、布洛芬退熱”等具體方案。（二）優(yōu)化建議1.強化培訓(xùn)：科室定期開展病歷規(guī)范培訓(xùn)，結(jié)合典型病例講解術(shù)語使用、邏輯構(gòu)建技巧。2.模板個性化：電子病歷系統(tǒng)設(shè)置結(jié)構(gòu)化模板（如現(xiàn)病史、體格檢查模塊），但需根據(jù)患者個體情況調(diào)整，避免“模板化”記錄。3.質(zhì)控反饋：建立科室病歷質(zhì)控小組，每周抽查病例，反饋問題（