醫(yī)院感染管理與控制操作指南醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質量管理的核心環(huán)節(jié)，直接關系患者安全、醫(yī)療質量與醫(yī)院運營效率。隨著醫(yī)療技術發(fā)展、耐藥菌傳播及新發(fā)傳染病威脅，規(guī)范感染防控操作、構建科學管理體系已成為醫(yī)療機構高質量發(fā)展的必然要求。本指南結合臨床實踐與最新感控標準，從體系構建、重點環(huán)節(jié)防控、特殊部門管理、監(jiān)測處置及質量改進等維度，梳理實用操作要點，為醫(yī)療機構感控工作提供參考。一、醫(yī)院感染管理體系構建（一）組織架構與職責分工醫(yī)療機構需建立三級感染管理組織，明確各層級職責：醫(yī)院感染管理委員會：由院領導、臨床/醫(yī)技/行政部門負責人組成，每季度召開會議，負責感控政策制定、重大方案審批及資源保障。感染管理科（感控科）：作為常設職能部門，承擔感染監(jiān)測、培訓考核、質量督查、應急處置等職責，建議按床位數≥200:1配備專職感控人員。臨床科室感控小組：由科主任、護士長及感控醫(yī)師/護士組成，負責科室感控措施落實、醫(yī)務人員培訓、感染病例上報及自查整改。（二）制度與流程建設需建立覆蓋全流程的感控制度體系，核心制度包括：感染監(jiān)測與報告制度：明確病例定義（參照《醫(yī)院感染診斷標準》）、報告時限（疑似/確診感染24小時內上報，暴發(fā)事件2小時內上報）及電子/紙質雙路徑報告要求。手衛(wèi)生管理制度：規(guī)定手衛(wèi)生時機（接觸患者前/后、操作前、接觸體液后、接觸環(huán)境后）、方法及設施配置（每床單元附近設手消毒劑，手術室/ICU等區(qū)域配備非接觸式水龍頭）。消毒隔離制度：細化環(huán)境清潔（如ICU物體表面每日消毒≥2次）、醫(yī)療器械消毒滅菌（如內鏡“初洗-酶洗-漂洗-消毒-終末漂洗”流程）、職業(yè)防護（如銳器傷“擠血-沖洗-消毒-報告”處理流程）等要求。二、重點環(huán)節(jié)感染防控操作（一）手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生是防控感染最經濟有效的措施，操作要點如下：時機：接觸患者前（防交叉污染）、清潔/無菌操作前（防污染操作）、接觸患者后（防攜帶病原體）、接觸患者體液后（防自身感染）、接觸患者周圍環(huán)境后（防攜帶環(huán)境病原體）。方法：流動水洗手（適用于可見污染）：取適量洗手液，按“七步洗手法”揉搓≥15秒（掌心對掌心、手指交錯、拇指環(huán)繞、指尖搓掌心等步驟），流動水沖凈，干手巾/干手器干燥。速干手消毒（無可見污染時）：取足量速干手消毒劑（覆蓋雙手所有皮膚），揉搓至干燥（約30秒），無需用水沖洗。監(jiān)測：每月抽查醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性（目標值≥95%），每季度開展手衛(wèi)生效果監(jiān)測（采樣培養(yǎng)，細菌菌落數≤10cfu/cm2，外科手消毒≤5cfu/cm2）。（二）清潔、消毒與滅菌管理1.環(huán)境清潔分區(qū)管理：將診療區(qū)域分為清潔區(qū)（如辦公室）、潛在污染區(qū)（如走廊）、污染區(qū)（如病房），清潔工具分區(qū)使用（標記顏色或區(qū)域），遵循“從潔到污”順序清潔。高頻接觸表面：如床欄、心電監(jiān)護儀按鈕、門把手等，每日至少消毒2次；被患者體液污染時，立即用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭，作用30分鐘后清水清潔。2.醫(yī)療器械處理復用器械：遵循“清洗-消毒-滅菌”流程，如手術器械使用后立即去除血污，酶液浸泡（水溫≤45℃），超聲清洗，壓力蒸汽滅菌（植入物需生物監(jiān)測合格后方可使用）。內鏡：軟式內鏡清洗需經過“初洗-酶洗-漂洗-消毒-終末漂洗”，消毒后內鏡細菌培養(yǎng)≤20cfu/件，無致病菌；硬式內鏡首選壓力蒸汽滅菌。（三）隔離技術應用1.標準預防所有患者均視為潛在感染源，采取“一患一消”（檢查設備、床單元用后消毒）、安全注射（一人一針一管一巾一帶）、呼吸道衛(wèi)生（咳嗽時遮擋口鼻）等措施。2.額外預防接觸隔離：適用于多重耐藥菌（如MRSA）、艱難梭菌感染患者，安置單間或同病種同室，醫(yī)務人員穿隔離衣、戴手套，診療后脫防護用品并手衛(wèi)生。空氣隔離：適用于肺結核、麻疹等經空氣傳播疾病，患者安置負壓病房，醫(yī)務人員戴醫(yī)用防護口罩（N95及以上），病房通風/空氣消毒（如紫外線照射1小時/次，或空氣凈化器）。（四）醫(yī)療廢物管理分類收集：感染性廢物（如污染敷料、標本容器）裝入黃色雙層包裝袋，損傷性廢物（如針頭）放入防滲漏銳器盒，病理性廢物（如截肢組織）低溫暫存后移交有資質機構。暫存與轉運：醫(yī)療廢物暫存點遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)，每日消毒，暫存時間≤48小時；轉運時雙袋封裝，登記重量、種類、去向，資料保存≥3年。三、特殊部門感染防控要點（一）手術室術前準備：患者術前1日沐浴，手術部位備皮（盡量剪毛而非剃毛），手術室溫度22-25℃、濕度40-60%，減少細菌滋生。術中防控：手術器械滅菌后生物監(jiān)測每周1次，植入物每批次監(jiān)測；術中保持手術間正壓，限制人員流動，打開的無菌包4小時內未使用需重新滅菌。（二）重癥醫(yī)學科（ICU）多重耐藥菌管理：對入住≥48小時患者開展耐藥菌篩查（如鼻拭子、肛拭子），陽性患者單間隔離，護理操作最后進行，出院后終末消毒（含氯消毒劑擦拭所有表面，空氣消毒1小時）。呼吸機相關性肺炎（VAP）防控：床頭抬高30-45°，每日評估撤機指征，口腔護理每2-6小時1次（氯己定漱口液），呼吸機管路每周更換（污染時立即更換）。（三）血液透析室水處理系統(tǒng)：透析用水細菌菌落數≤100cfu/ml，內毒素≤0.5EU/ml；每臺透析機每日消毒（化學消毒劑循環(huán)30分鐘），透析器復用需嚴格評估（如乙型肝炎患者禁用復用）?；颊吖芾恚盒氯牖颊吆Y查乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、HIV，陽性患者專機透析，透析前后測體溫，出現感染癥狀立即隔離。（四）新生兒病房母嬰同室管理：母親患傳染?。ㄈ缃Y核、皰疹）時暫停母嬰同室，探視者穿清潔衣、戴口罩，洗手后方可接觸新生兒。暖箱管理：暖箱內表面每日消毒，濕化水使用無菌水，每24小時更換，患兒出箱后終末消毒（含氯消毒劑擦拭，紫外線照射30分鐘）。四、感染監(jiān)測與應急處置（一）感染監(jiān)測1.監(jiān)測類型綜合性監(jiān)測：對全院住院患者開展感染率監(jiān)測，每月統(tǒng)計感染率（目標值≤8%）、漏報率（目標值≤10%）。目標性監(jiān)測：針對ICU導管相關感染（如中心靜脈導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染）、手術部位感染等，監(jiān)測感染率、危險因素（如導管留置時間）。2.數據應用每季度分析監(jiān)測數據，繪制“感染率趨勢圖”，識別高風險科室/操作。如某科室手術部位感染率持續(xù)升高，需追溯術前備皮方法、抗菌藥物使用時機等環(huán)節(jié)。（二）暴發(fā)事件處置應急預案：明確暴發(fā)定義（短時間內某區(qū)域出現≥3例同源感染），啟動流程包括：隔離患者、加強消毒、開展流行病學調查（追溯感染源、傳播途徑）、采樣送檢（如環(huán)境物表、患者標本）。控制措施：如諾如病毒暴發(fā)時，暫停病房探視，嘔吐物用含氯消毒劑（有效氯____mg/L）覆蓋30分鐘后清理，醫(yī)務人員戴手套、防護面屏。（三）抗菌藥物管理合理使用：根據藥敏試驗選藥，限制Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物（給藥時機為切皮前0.5-2小時，療程≤24小時）。耐藥菌干預：對碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（CRE）感染患者，優(yōu)先單間隔離，使用專用器械，治療后器械需高水平消毒。五、人員培訓與質量持續(xù)改進（一）感控培訓體系新員工培訓：入職時開展感控理論與操作培訓（如手衛(wèi)生、穿脫防護服），考核合格后方可上崗。在職培訓：每半年開展感控專項培訓（如新發(fā)傳染病防控、耐藥菌管理），手術室、ICU等重點科室每年開展應急演練（如職業(yè)暴露處置、暴發(fā)事件應對）。（二）質量督查與反饋定期檢查：感控科聯合護理部、醫(yī)務科，每月抽查科室感控措施落實情況（如手衛(wèi)生依從性、消毒記錄完整性），形成“問題清單”反饋科室。PDCA循環(huán)：針對重復出現的問題（如某科室手衛(wèi)生依從性低），制定整改計劃（如增設手消毒劑、張貼提示標語），