患者基本信息姓名：_________性別：_________年齡：_________住院號(hào)/門(mén)診號(hào)：_________診斷：_________一、診療項(xiàng)目說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員擬為您實(shí)施灌腸術(shù)（□清潔灌腸□保留灌腸□藥物灌腸□其他：_________）。該操作通過(guò)肛管經(jīng)肛門(mén)將液體（或藥物）灌入直腸或結(jié)腸，以實(shí)現(xiàn)相應(yīng)診療目的。二、操作目的根據(jù)您的病情，本次灌腸術(shù)的目的為（可多選或補(bǔ)充）：□診斷輔助：如結(jié)腸鏡檢查、鋇劑灌腸造影前的腸道清潔準(zhǔn)備，協(xié)助明確腸道病變?！踔委煴忝兀很浕S便、刺激腸蠕動(dòng)，緩解便秘癥狀?！跄c道減壓：為腸梗阻、腸脹氣患者排出積氣、積液，減輕腹脹腹痛?！跛幬锝o藥：通過(guò)保留灌腸將藥物送達(dá)腸道，治療腸炎、感染等疾?。ɑ蚋邿峄颊呓禍氐龋！跗渌篲________三、操作相關(guān)說(shuō)明（一）操作前配合事項(xiàng)1.操作前請(qǐng)排空膀胱，避免操作中因膀胱充盈引起不適。2.如實(shí)告知醫(yī)護(hù)人員您的健康狀況：如有無(wú)肛門(mén)疾?。ㄖ摊?、肛裂等）、腸道手術(shù)史、妊娠情況、藥物/灌腸液成分過(guò)敏史等。（二）操作中注意事項(xiàng)操作過(guò)程中您可能出現(xiàn)輕微腹脹、便意，屬正常生理反應(yīng)。若感到劇烈疼痛、心慌、呼吸困難等不適，請(qǐng)立即告知醫(yī)護(hù)人員，我們會(huì)根據(jù)情況調(diào)整操作或終止操作。（三）操作后注意事項(xiàng)1.操作后請(qǐng)臥床休息片刻，觀察有無(wú)腹痛、便血、頭暈等不適。2.保留灌腸者需遵醫(yī)囑適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間（多取左側(cè)臥位），以利藥物吸收；清潔灌腸者可根據(jù)醫(yī)囑恢復(fù)飲食或活動(dòng)。3.若操作后出現(xiàn)持續(xù)腹痛、大量便血、發(fā)熱等異常，需及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。四、可能的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥盡管醫(yī)護(hù)人員會(huì)嚴(yán)格遵循操作規(guī)范，但灌腸術(shù)仍可能存在以下風(fēng)險(xiǎn)（部分為罕見(jiàn)但嚴(yán)重的情況）：1.腸道黏膜損傷：操作中肛管可能輕微擦傷腸道黏膜，出現(xiàn)少量便血（多可自行恢復(fù)）；若損傷嚴(yán)重，需進(jìn)一步處理。2.過(guò)敏反應(yīng)：若使用藥物灌腸，您可能對(duì)藥物成分過(guò)敏，出現(xiàn)皮疹、瘙癢、呼吸困難等，需立即停藥并抗過(guò)敏治療。3.腹痛、腹脹：操作刺激或腸道痙攣可能引發(fā)腹痛、腹脹，多數(shù)可自行緩解；若持續(xù)加重，需警惕腸道穿孔等嚴(yán)重情況。4.腸道穿孔（罕見(jiàn)）：多因腸道本身病變、操作粗暴或患者不配合導(dǎo)致，需急診手術(shù)治療。5.感染：操作中消毒不嚴(yán)格或自身抵抗力低下，可能引發(fā)腸道或肛周感染，需抗感染治療。6.其他：年老體弱、心肺功能差者可能出現(xiàn)頭暈、心慌、血壓波動(dòng)等，需密切觀察并對(duì)癥處理。五、患者的權(quán)利與義務(wù)（一）權(quán)利1.自愿決定是否接受灌腸術(shù)，可詢(xún)問(wèn)操作的詳細(xì)信息（目的、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案等）并獲得解答。2.操作前若有顧慮，可拒絕操作；操作中因不適可要求終止操作。3.對(duì)操作過(guò)程及結(jié)果有知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)。（二）義務(wù)1.如實(shí)告知醫(yī)護(hù)人員您的病史、過(guò)敏史、妊娠情況等，避免因隱瞞導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增加。2.操作中配合醫(yī)護(hù)人員指令（如調(diào)整體位、放松身體），出現(xiàn)不適及時(shí)告知。3.操作后遵醫(yī)囑觀察、護(hù)理，異常情況及時(shí)反饋。六、替代診療方案說(shuō)明（可選）若您拒絕灌腸術(shù)，可與醫(yī)護(hù)人員溝通其他替代方案（如口服瀉藥清潔腸道、口服/靜脈給藥治療等），但替代方案的效果、風(fēng)險(xiǎn)可能與灌腸術(shù)存在差異，具體需結(jié)合您的病情評(píng)估。七、知情同意聲明本人（或授權(quán)委托人）確認(rèn)：醫(yī)護(hù)人員已詳細(xì)說(shuō)明灌腸術(shù)的目的、操作方式、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案及注意事項(xiàng)，本人已充分理解上述內(nèi)容，自愿選擇接受該項(xiàng)操作，并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。若因自身隱瞞病情或不配合操作導(dǎo)致不良后果，愿自行承擔(dān)責(zé)任。簽字確認(rèn)患者簽名（或手?。篲________日期：_________授權(quán)委托人簽名（若適用）：_________日期：_________醫(yī)護(hù)人員簽名：_________日期：_________說(shuō)明：本樣本可根據(jù)醫(yī)療機(jī)