第一章總則為規(guī)范保險理賠操作流程，提升服務(wù)效率與質(zhì)量，保障保險合同雙方權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國保險法》及行業(yè)監(jiān)管要求，結(jié)合公司業(yè)務(wù)實(shí)際，制定本標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。本流程適用于公司承保的財產(chǎn)保險、人身保險等各類保險產(chǎn)品的理賠服務(wù)，特殊險種可參照本流程制定專項細(xì)則。第二章理賠啟動與報案受理一、客戶報案環(huán)節(jié)客戶知悉保險事故發(fā)生后，應(yīng)及時通過以下渠道報案（具體時限以保險合同約定為準(zhǔn)，原則上財產(chǎn)險事故需24小時內(nèi)、人身險事故需48小時內(nèi)報案）：官方渠道：撥打公司全國統(tǒng)一客服熱線、登錄官方APP/微信公眾號“理賠報案”模塊提交信息；線下渠道：前往就近營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)，或通過保險代理人/經(jīng)紀(jì)人協(xié)助報案。報案時需提供核心信息：保單號（或投保人/被保險人姓名、身份證號）、事故發(fā)生時間/地點(diǎn)/原因、損失概況（如財產(chǎn)受損程度、人身傷害情況）。若事故涉及第三方責(zé)任（如交通事故），需同步說明第三方信息。二、保險公司受理要求1.即時響應(yīng)：客服人員/受理專員需在接到報案后30分鐘內(nèi)完成報案登記，生成唯一案件編號，并通過短信/電話向客戶反饋受理結(jié)果，明確告知后續(xù)需配合的事項（如查勘時間、資料提交要求）。2.資料預(yù)告知：根據(jù)險種及事故類型，一次性向客戶明確需提交的基礎(chǔ)資料（示例：財產(chǎn)險：事故證明（如消防認(rèn)定書、警方回執(zhí)）、損失清單、維修報價單；人身險：醫(yī)療發(fā)票、診斷證明、病歷、傷殘鑒定報告（如需））。資料可通過線上上傳、郵寄、網(wǎng)點(diǎn)遞交等方式提交，受理專員需同步告知資料提交的截止時限（原則上不超過5個工作日）。第三章現(xiàn)場查勘與事故調(diào)查一、查勘調(diào)度管理受理報案后，理賠部門需根據(jù)案件類型（如車險、家財險、人身險），在24小時內(nèi)（偏遠(yuǎn)地區(qū)或惡劣天氣可延長至48小時）調(diào)度具備資質(zhì)的查勘人員（財產(chǎn)險需持公估師證，人身險需具備醫(yī)學(xué)/調(diào)查背景）前往事故現(xiàn)場。查勘人員需攜帶相機(jī)、測量工具、調(diào)查筆錄模板等設(shè)備。二、現(xiàn)場查勘實(shí)施規(guī)范1.財產(chǎn)險查勘：核實(shí)事故真實(shí)性：拍攝現(xiàn)場全景、受損標(biāo)的特寫，記錄事故痕跡（如火災(zāi)煙熏痕跡、盜竊現(xiàn)場門窗破損情況）；核定損失范圍：清點(diǎn)受損財產(chǎn)數(shù)量、型號，評估修復(fù)/重置成本（需參考市場報價、折舊率）；判定事故原因：結(jié)合現(xiàn)場證據(jù)、第三方證明（如消防報告），初步判斷是否屬于保險責(zé)任（如排除故意縱火、標(biāo)的未年檢等免責(zé)情形）。2.人身險查勘：核實(shí)被保險人身份：核對身份證、保單信息，確?！叭俗C一致”；還原事故經(jīng)過：走訪目擊者、調(diào)取監(jiān)控（如需），確認(rèn)事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、原因（如意外摔傷需核實(shí)現(xiàn)場環(huán)境）；關(guān)聯(lián)傷情/病情：核對病歷、診斷證明與事故的關(guān)聯(lián)性（如交通事故導(dǎo)致的骨折需排除舊傷）。查勘人員需當(dāng)場填寫《查勘報告》，由客戶（或相關(guān)方）簽字確認(rèn)。若發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)（如標(biāo)的投保前已受損、被保險人故意自傷），需立即啟動調(diào)查程序。三、事故調(diào)查流程對于復(fù)雜案件（如大額損失、涉嫌欺詐、責(zé)任不清），保險公司可委托第三方機(jī)構(gòu)或內(nèi)部調(diào)查組開展調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：真實(shí)性核查：走訪目擊者、調(diào)取監(jiān)控，核實(shí)當(dāng)事人陳述的準(zhǔn)確性；標(biāo)的核查：財產(chǎn)險核查標(biāo)的產(chǎn)權(quán)、投保前狀態(tài)（如車輛是否改裝），人身險核查被保險人既往病史、職業(yè)類別（是否與投保時聲明一致）；原因追溯：如火災(zāi)事故需獲取消防部門的《火災(zāi)事故認(rèn)定書》，醫(yī)療事故需咨詢醫(yī)學(xué)專家意見。調(diào)查時限原則上不超過7個工作日（特殊案件可延長至15個工作日），調(diào)查結(jié)果需形成《調(diào)查報告》，作為理賠責(zé)任認(rèn)定的核心依據(jù)。第四章?lián)p失核定與責(zé)任認(rèn)定一、損失核定標(biāo)準(zhǔn)1.財產(chǎn)險定損：聯(lián)合定損：保險公司定損員、公估機(jī)構(gòu)、被保險人（或修理廠）三方共同核定損失，協(xié)商確定修復(fù)方案及金額，簽署《定損協(xié)議》；爭議處理：若定損金額存在爭議，可委托行業(yè)協(xié)會或第三方評估機(jī)構(gòu)重新定損，費(fèi)用由責(zé)任方承擔(dān)。2.人身險核損：醫(yī)療費(fèi)用：剔除非保險責(zé)任費(fèi)用（如美容項目、超醫(yī)保目錄用藥），按合同約定的賠付比例（如社保內(nèi)費(fèi)用100%報銷、社保外費(fèi)用80%報銷）核定；傷殘/身故：依據(jù)《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》或合同約定的鑒定機(jī)構(gòu)出具的報告，確定賠付等級（如一級傷殘賠付100%保額）。二、責(zé)任認(rèn)定規(guī)則理賠審核人員結(jié)合保險合同條款、事故證明、查勘/調(diào)查報告，判斷事故是否屬于保險責(zé)任：屬于保險責(zé)任：明確賠付范圍（如財產(chǎn)險的“全損”或“部分損失”）、賠付比例（如家庭財產(chǎn)險免賠額500元、賠付比例80%）、保額限制（如意外險身故保額50萬元）；不屬于保險責(zé)任：需書面出具《拒賠通知書》，詳細(xì)說明拒賠依據(jù)（如“事故原因?qū)儆诤贤s定的‘戰(zhàn)爭’免責(zé)條款”），并告知客戶申訴渠道（如向銀保監(jiān)投訴、申請仲裁或訴訟）。第五章理賠計算與核賠審核一、理賠金額計算理賠專員根據(jù)責(zé)任認(rèn)定結(jié)果、定損金額，結(jié)合合同約定的賠付比例、免賠額等，計算最終賠付金額：財產(chǎn)險示例：賠付額=（損失金額-免賠額）×賠付比例（如損失10萬元，免賠額500元，賠付比例80%，則賠付額=（____）×80%=____元）；人身險示例：醫(yī)療賠付額=（合理醫(yī)療費(fèi)用-醫(yī)保報銷-免賠額）×賠付比例（如合理費(fèi)用5萬元，醫(yī)保報銷2萬，免賠額5000元，賠付比例80%，則賠付額=（____）×80%=____元）。二、核賠審核機(jī)制1.分級審核：根據(jù)賠付金額設(shè)置審核層級（如賠付額＜5萬元由理賠主管審核，5萬-50萬元由理賠經(jīng)理審核，＞50萬元需法務(wù)/風(fēng)控部門聯(lián)合審核）；2.審核內(nèi)容：核查理賠計算的準(zhǔn)確性（如公式是否正確、數(shù)值是否有誤）、資料的完整性（如醫(yī)療發(fā)票是否齊全、定損協(xié)議是否簽字）、責(zé)任認(rèn)定的合規(guī)性（如免責(zé)條款是否履行明確說明義務(wù)）；3.審核時限：原則上不超過3個工作日，審核通過后進(jìn)入賠付流程；審核不通過的，退回重審并書面說明原因（如“醫(yī)療發(fā)票缺少蓋章，需補(bǔ)充后重新提交”）。第六章賠付結(jié)案與服務(wù)反饋一、賠付支付流程1.支付方式：優(yōu)先采用銀行轉(zhuǎn)賬（客戶需提供有效銀行卡信息，開戶行、賬號、戶名需與被保險人一致），也可根據(jù)客戶需求采用支票、線上支付（如支付寶、微信）等方式；2.支付時限：核賠通過后，1個工作日內(nèi)完成支付操作（大額資金需走內(nèi)部審批流程，最長不超過3個工作日），并向客戶發(fā)送支付確認(rèn)短信（含金額、預(yù)計到賬時間）。二、結(jié)案歸檔要求1.資料歸檔：將理賠全流程資料（報案記錄、查勘報告、定損協(xié)議、核賠文件、支付憑證等）整理歸檔，保存期限不少于5年（監(jiān)管要求為“保險期間屆滿后5年”）；2.結(jié)案通知：通過短信、郵件或電話向客戶發(fā)送結(jié)案通知，告知案件已處理完畢，客戶可通過官方APP或客服查詢理賠明細(xì)（如賠付金額構(gòu)成、免賠額扣除原因）。三、服務(wù)反饋機(jī)制1.滿意度調(diào)查：案件結(jié)案后3個工作日內(nèi)，通過短信或電話邀請客戶對理賠服務(wù)（時效、查勘人員態(tài)度、專業(yè)性等）進(jìn)行評價，評價結(jié)果納入理賠人員績效考核；2.投訴處理：若客戶對理賠結(jié)果或服務(wù)有異議，需在3個工作日內(nèi)響應(yīng)投訴，啟動復(fù)查程序（如重新核查定損金額、責(zé)任認(rèn)定依據(jù)），10個工作日內(nèi)反饋處理結(jié)果（如“經(jīng)復(fù)查，定損金額無誤，已補(bǔ)充說明計算依據(jù)”）。第七章特殊情形處理一、預(yù)付理賠對于重大疾?。ㄈ绨┌Y）、意外重傷（如重度燒傷）等急需資金的案件，客戶可申請預(yù)付理賠。保險公司收到申請后，3個工作日內(nèi)完成預(yù)付審核（核查病歷、診斷證明的真實(shí)性），預(yù)付金額不超過預(yù)估賠付額的50%，預(yù)付后需在最終賠付時扣除。二、代位求償財產(chǎn)險中，若事故責(zé)任由第三方承擔(dān)（如車輛被追尾，對方全責(zé)但無賠償能力），保險公司賠付后可依法行使代位求償權(quán)：1.賠付后5個工作日內(nèi)，向第三方發(fā)出《追償通知書》，告知追償金額及依據(jù)；2.跟進(jìn)追償進(jìn)展（如協(xié)商還款、申請法院強(qiáng)制執(zhí)行），直至追償完成或法律程序終結(jié)。三、拒賠申訴客戶對拒賠結(jié)果有異議的，可在收到《拒賠通知書》后15個工作日內(nèi)，向保險公司提交申訴材料（如補(bǔ)充的事故證明、專家意見），保險公司需在10個工作日內(nèi)完成復(fù)查并反饋結(jié)果。若仍有爭議，客戶可向銀保監(jiān)投訴或提起仲裁/訴訟。第八章附則1.本流程標(biāo)準(zhǔn)自發(fā)布之日起實(shí)施，由公司理賠管理部門