休克的概念休克（Shock）是一個(gè)由多種病因引起,機(jī)體有效循環(huán)血量急劇減少、組織灌注不足，（組織細(xì)胞氧供需失衡），細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。休克的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)從亞臨床的組織灌注不足到多器官功能障礙綜合征(MODS)或多器官衰竭(MOF)的序貫性事件。1-休克的概念：有效循環(huán)血量是指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，它不包括貯存于肝、脾、淋巴血竇及毛細(xì)血管中的血量。正常的有效循環(huán)血量，有賴于充足的血容量、有效的心輸出量和良好的周圍血管張力，其中任何一個(gè)因素的改變超出人體代償限度時(shí)，都將導(dǎo)致有效循環(huán)血量的急劇下降，造成休克。2-感染創(chuàng)傷失血過敏心衰疼痛中毒放射有效循環(huán)血量急劇減少血容量↓心輸出量↓周圍血管張力失常組織灌注不足

休克的共同特點(diǎn)3-有效循環(huán)血量急劇減少組織灌注減少組織缺氧(氧供給不足和需求增加)SIRSMODSMOF無氧代謝血液重新分布缺血/再灌注酸中毒炎性介質(zhì)細(xì)胞功能障礙（肺.腎.凝血）4-產(chǎn)科休克出血—失血性休克羊水栓塞重癥感染阻塞性：肺栓塞eckSΙQⅢTⅢ

血腫胎盤胎盤臍帶宮頸5-出血性休克的分期代償期：出血量﹤?cè)康?0%，回心血量代償性的增加可逆的失代償期：出血量達(dá)到全血量的20～40%，心排血量失代償。不可逆期：出血量達(dá)到全血量的40%，回心血量進(jìn)一步下降，心臟的血灌注量也受到影響，乳酸性酸中毒更加嚴(yán)重。6-產(chǎn)科重癥的問題呼吸功能障礙循環(huán)功能障礙腎功能障礙肝功能障礙胃腸功能障礙出凝血功能障礙------MODS7-問題的解決原發(fā)病處理——產(chǎn)科醫(yī)師器官功能障礙——ICU醫(yī)師的參與多學(xué)科合作8-出血性休克是臨床工作中一項(xiàng)最突出的積極情況PPH仍是我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因PPH具有不可預(yù)測、突發(fā)的特點(diǎn)9-產(chǎn)后出血的原因PPH張力Tone

組織物Tissue凝血酶Thrombin創(chuàng)傷Trauma70~90%20%10%1%10-液體的組成

組織間液

血管內(nèi)液

細(xì)胞內(nèi)液PV（5%）ECF（20%）ICF（40%）IFV（15%）總含量60%11-液體分布以70kg成人女性為例12-血管內(nèi)液成分蛋白及其他成分

細(xì)胞

電解質(zhì)

水有效循環(huán)血量13-失血量的正確估計(jì)和測量目測法：實(shí)際出血量≈目測量×2容積法：量杯、集血器稱重法：（應(yīng)用后重-應(yīng)用前重）÷1.05=出血的毫升數(shù)面積法：四層紗布墊:10cmx10cm/10ml

14-用休克指數(shù)估計(jì)失血量

休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）正常<0.5

休克指數(shù)估計(jì)失血量（ml）占血容量

0.6~0.9<500~750<20%=1.01000~150020~30%=1.51500~200030~50%≥2.02500~3500≥50~70%15-記??！SI=1.5失血量達(dá)2000ml左右SI=2.0以上失血量達(dá)3000ml左右失血量＞40%時(shí)，可出現(xiàn)凝血功能障礙16-血細(xì)胞分析估計(jì)失血量Hb每下降1g/L，約失血400-500mL。RBC下降100萬HB下降≥3g/L，約失血1500mL。HCT下降3%約失血500mL17-臨床表現(xiàn)精神狀態(tài)（痛苦、淡漠、模糊、甚至昏迷）皮膚溫度（發(fā)涼、冷、厥冷），色澤（蒼白、發(fā)紺）血壓血壓=心輸出量×周圍阻力反映休克程度的重要指標(biāo)，非最敏感指標(biāo)SBP<90mmHg，或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg或(SBP-DBP)<20mmHg18-警惕?。∈湛s壓在原基礎(chǔ)上下降20%組織灌注↓休克脈壓差＜20%循環(huán)功能障礙19-20-臨床表現(xiàn)脈搏休克時(shí)加快，多>100次/分脈搏/收縮壓----休克指數(shù)>1尿量反映組織灌注的最佳臨床指標(biāo)

尿量<0.5ml/kg/h21-生命體征估計(jì)失血量22-失血的分級分級SI失血量HRBpR尿量神經(jīng)癥狀Ⅰ0.5-1500-750≤100正常14-20＞30焦慮

＜20%Ⅱ11000-1500＞100下降＞20-30＞20-30煩躁

20-30%Ⅲ1-1.51500-2000＞120顯著＞30-405-20萎靡

30-50%下降Ⅳ1.5-22500-3500＞140極度＞40無尿昏睡

50-70%下降23-休克的監(jiān)測血壓BP有創(chuàng)動脈壓測定（ABP）CVPCVP<5cmH2OPCWPPCWP<8mmHg24-休克的監(jiān)測ScvO2（中心靜脈氧飽和度）反映氧供氧耗的重要指標(biāo)ScvO2≈SvO2（65～83%）休克時(shí)<65%25-休克的監(jiān)測動脈血?dú)夥治鰠?shù)：pH、PaO2、PaCO2、BE等可反映病人的通氣、氧合狀態(tài)及酸堿情況。休克時(shí)pH?、BE?，PaO2、PaCO2可能?26-休克的監(jiān)測血乳酸（Lac）測定Lac>2mmol/L（正常值為1-2mmol/L）27-休克的監(jiān)測DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查血小板（低于80×109/L）凝血酶原時(shí)間（PT：較正常延長3秒以上）纖維蛋白原（少于1.5g/L）等3P試驗(yàn)（+）血涂片中破碎紅細(xì)胞超過2%28-七、決策與處理一叫二告三通道（靜脈、氧氣、尿管）

有效的雙靜脈通道，補(bǔ)充晶體及血液、血漿等恢復(fù)循環(huán)血容量及攜氧能力評估生命體征：10分鐘評估一次，Bp/P/T/脈壓差、尿量、出血量、CVP、實(shí)驗(yàn)室檢查4T迅速按產(chǎn)后出血4大原因逐項(xiàng)排查！5藥：29-針對出血原因特殊處理按摩子宮應(yīng)用宮縮劑宮腔紗條填塞法B-Lynch縫合結(jié)扎盆腔血管髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞切除子宮子宮收縮乏力：30-子宮按摩或壓迫法：31-通用名縮宮素卡貝縮宮素新母沛米索卡孕栓用法im..iv單次ivim口、直腸含/直腸/陰道用量10u100ug250ug200-600ug1mg24h總量60u100ug2mg(8支)600ug3mg起效時(shí)間3～7分2分2～3分10分10分持續(xù)時(shí)間30～60’12hr2hr不詳，2hr?2～3hr應(yīng)用特點(diǎn)作用溫和受體飽和一線預(yù)防用藥同縮宮素。預(yù)防用藥。長效強(qiáng)而有力。治療性用藥高危時(shí)可為預(yù)防用藥縮宮素缺乏時(shí)替代用，預(yù)防用，需提前用作用較強(qiáng)，預(yù)防性用，需提前給藥作用部位僅對宮體，下段差同縮宮素宮體及下段軟化宮頸，增強(qiáng)宮體張力及宮內(nèi)壓宮體及下段各種縮宮劑防治作用比較32-宮腔填塞

有宮腔水囊填塞和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后選用水囊填塞，剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞。（寬4～6cm，長5、10m，四層，）宮腔填塞后應(yīng)密切觀察出血量、子宮高度、生命體征情況，動態(tài)觀察血色素、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24~48小時(shí)取出，要注意預(yù)防感染。33-

宮腔紗布填塞術(shù)34-35-36-宮腔水囊填塞

方法：注入250-500ml熱（37℃）的生理鹽水膨脹宮腔，必要時(shí)也可注入500-1000ml，24-48小時(shí)后移去為防止球囊脫出，陰道內(nèi)填塞無菌紗布在球囊填充期間需要預(yù)防性使用抗生素37-正面觀背面觀正面觀38-盆腔血管結(jié)扎

包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎。推薦五步血管結(jié)扎法：①單側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎，②雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎③子宮動脈下行支結(jié)扎④單側(cè)卵巢血管結(jié)扎⑤雙側(cè)卵巢血管結(jié)扎。髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)困難，需要對盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)生操作。成功率低＜50%。39-

子宮動脈上行支縫扎術(shù)

40-子宮血管結(jié)扎術(shù)41-

盆腔血管結(jié)扎術(shù)

42-選擇性血管造影栓塞術(shù)DSA*選擇性血管造影栓塞術(shù)為介入治療的高新技術(shù)*保留了子宮及生育功能。*具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是近年來治療產(chǎn)后大出血的一種較為理想的新方法。成功率高＞95%。43-圍手術(shù)期急癥子宮切除術(shù)

適應(yīng)癥：已使用各種足量的宮縮劑和各種保守性手術(shù)，子宮仍收縮不良、出血不止，不具備TAE條件者。方法：一般為次全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時(shí)行全子宮切除。操作注意事項(xiàng)：由于子宮切除時(shí)仍由活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)。為避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動脈時(shí)應(yīng)緊貼子宮，連續(xù)地少量鉗夾組織。44-產(chǎn)道損傷的處理按照相應(yīng)的會陰、陰道、宮頸損傷的縫合手術(shù)進(jìn)行。子宮內(nèi)翻子宮破裂45-胎盤因素的處理胎盤滯留：胎兒娩出陰道出血>100ml，或胎兒娩出30分鐘，可行人工剝離胎盤術(shù)。胎盤胎膜殘留：植入性胎盤：46-凝血功能障礙的處理同時(shí)有三項(xiàng)異常：

BPC＜10萬/dL；Fib＜150mg/dL;

凝血酶原時(shí)間PT＞3秒；APTT＞10秒

3P實(shí)驗(yàn)（+）或FDP＞20mg/L;D-聚體（+）試管內(nèi)凝血實(shí)驗(yàn)：靜脈血5ml置15ml試管。

6分鐘內(nèi)凝集，F(xiàn)ib＞150mg/dL30分鐘內(nèi)不凝，F(xiàn)ib＜100mg/dL47-容量復(fù)蘇

原則：保證輸液通暢前提下，“缺什么，補(bǔ)什么”。補(bǔ)液量：常為失血量的2-4倍。補(bǔ)液速度：先快后慢補(bǔ)液種類：48-容量復(fù)蘇——液體療法原則：保證輸液通暢前提下，“缺什么，補(bǔ)什么”。補(bǔ)液種類：補(bǔ)液速度：先快后慢補(bǔ)液順序：先晶后膠補(bǔ)液量：常為失血量的2-4倍。輸血指征及成分輸血49-

臨床常用液體晶體液:1h后僅20%在血管內(nèi)。5%GS10%GSNS乳酸林格氏液(LR)林格氏液3~5%NaCl液不含電解質(zhì)，不作為擴(kuò)溶劑50-

臨床常用液體

膠體液：大分子物質(zhì)，產(chǎn)生膠體滲透壓使液體保留在血管內(nèi)；半衰期：2～8h低右＜1000ml羥乙基淀粉(706)＜1500ml新型羥乙基淀粉(賀斯)＜1500ml海脈素(血代)與血定安：區(qū)別后者不含鈣，起到補(bǔ)充血容量和改善微循環(huán)琥珀明膠新鮮凍干血漿、白蛋白51-血制品血容量丟失——紅細(xì)胞丟失——凝血因子丟失——血小板丟失——纖維蛋白原丟失——血漿蛋白（白蛋白）丟失——容量復(fù)蘇濃縮紅細(xì)胞（CRC)新鮮冰凍血漿(FFP)血小板（Plt)冷沉淀(Cryo)白蛋白<20%可代償>20%可能出現(xiàn)休克需輸血>50%可能致凝血障礙（晶膠體）52-補(bǔ)液種類——血輸血指征Hb≤7g，Hct＜25%，

Hct下降10%

全血：紅細(xì)胞、血漿、纖維蛋白原，無血小板濃縮紅細(xì)胞：只含紅細(xì)胞，1μ增加Hb1g，使

Hct↑3~4%新鮮冰凍血漿：纖維蛋白原，無血小板，每單位升高纖維蛋白40mg/dl，活力恢復(fù)10%。冷沉淀：纖維蛋白原+凝血因子，無血小板。每單位升高纖維蛋白100mg/dl

血小板：50ml。1μ提高血小板計(jì)數(shù)5000μl53-液體復(fù)蘇迅速靜脈補(bǔ)液補(bǔ)液順序?yàn)橄染w后膠體補(bǔ)液速度：最初15～20分鐘快速輸1000ml

第一小時(shí)內(nèi)至少輸2000ml，輸液20～

30分鐘觀察，休克改善，則以1000ml/6～8h速度滴注晶體液，無改善則輸血晶體液補(bǔ)充應(yīng)為丟失量的2～3倍。54-注意！大量輸液易導(dǎo)致稀釋性凝血功能障礙，加重出血，因此在大量輸晶體及紅細(xì)胞時(shí)，應(yīng)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充血漿。至少：紅細(xì)胞：血漿