假如你是大夫...

劉×，26歲，10/20/05入院主訴：停經(jīng)8個月，胎動3個半月，下肢水腫一個月，頭暈眼花3天。病史：平時月經(jīng)準(zhǔn)，LMP20/2，于停經(jīng)40余天出現(xiàn)惡心及輕微嘔吐，未經(jīng)治療，持續(xù)20余天，自然好轉(zhuǎn)，于停經(jīng)后4個半月出現(xiàn)胎動，并活躍至今。近一個月下肢水腫至大腿，近3天頭暈眼花。孕1產(chǎn)0

，既往無高血壓及腎病史查體：Bp160/110mmHg,下肢水腫（++），心肺正常，先露未入盆。

B超：BpD8.8cm,股骨6.8cm,羊水深度4.0cm,胎盤II級?；?yàn)：HCT0.35,Hb121g/L,PLT212G/L

尿蛋白（++）

BUN5.7mmol/L,Cr78mmol/L,

診斷：請問?

處理：如何??

目的要求1、掌握妊娠期高血壓疾病的基本病理變化、臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則。2、熟悉妊娠期高血壓疾病的病因。3、了解妊娠高血壓疾病對母兒的影響。概述發(fā)生率9.4%（國外7～12％）多數(shù)病例在妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，在分娩后即隨之消失。妊娠期特有的疾病嚴(yán)重影響母嬰健康，孕產(chǎn)婦、圍生兒病率及死亡率增高。病因免疫學(xué)說胎盤或滋養(yǎng)細(xì)胞缺血學(xué)說血管內(nèi)皮細(xì)胞受損遺傳因素鈣平衡失調(diào)學(xué)說高危因素初產(chǎn)婦；年齡<18y,>40y；多胎妊娠；妊娠期高血壓病史及家族史；慢性高血壓、腎炎、糖尿??；抗磷脂綜合癥；血管緊張素基因T235；低社會經(jīng)濟(jì)狀況、營養(yǎng)不良病理生理基本病變——全身小動脈痙攣小管腔狹窄---周圍阻力↑----血壓↑動脈血管內(nèi)皮---通透性---體液蛋白蛋白尿痙細(xì)胞損傷增加質(zhì)外滲水腫攣血液濃縮全身各器官組織因缺血缺氧而損害，出現(xiàn)腦、心、肝、腎及胎盤的變化，表現(xiàn)抽搐、昏迷、腦水腫、腦出血，心腎功能衰竭，肺水腫、肝細(xì)胞壞死及被膜下出血，胎盤功能減退，胎盤早剝及凝血功能障礙。病理生理全身小血管痙攣，各系統(tǒng)、臟器灌流量減少是本病的基本病變1.腦：腦水腫，腦出血，是直接死亡原因。2.心：冠狀A(yù)痙攣，心肌及間質(zhì)缺血，水腫，出現(xiàn)心衰、肺水腫。3.腎：腎小球內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、梗死，嚴(yán)重時腎衰。4.肝：肝內(nèi)小A痙攣，出血，肝細(xì)胞壞死，肝功能受損。5.血液（1）容量：濃縮，RBC比容↑（2）凝血：高凝狀態(tài)，微血管病性溶血6.內(nèi)分泌及代謝：水腫、酸中毒7.胎盤：底蛻膜出血可引起胎盤早剝、底蛻膜與子宮肌層之間的螺旋小A痙攣，影響母兒間的血供，胎兒發(fā)育↓8.眼：視網(wǎng)膜小A痙攣，組織缺氧、水腫，視物不清，嚴(yán)重時視網(wǎng)膜剝離、突然失明。分類及臨床表現(xiàn)分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診子癇前期輕度BP≥140/90mmHg，孕20周后出現(xiàn)；蛋白尿≥300mg/24h或（＋）。可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或(++);血肌酐>106umol;血小板<100×109/L;微血管病性溶血(血LDH升高);血清ALT或AST升高;持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙;持續(xù)性上腹不適.子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無蛋白尿,若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加,血壓進(jìn)一步升高或血小板<100×109/L妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后.分類及臨床表現(xiàn)重度子癇前期的臨床癥狀和體征收縮壓≥160-180mmHg,或舒張壓≥110mmHg

24小時尿蛋白>5g血清肌酐升高少尿,24小時尿<500ml肺水腫微血管病性溶血血小板減少肝細(xì)胞功能障礙(血清轉(zhuǎn)氨酶-AST、ALT升高)胎兒生長受限或羊水過少癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹痛）

分類及臨床表現(xiàn)（子癇）子癇抽搐發(fā)展迅速。前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約1~1.5分鐘，期間患者無呼吸動作；此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，最后意識恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁分類及臨床表現(xiàn)高血壓持續(xù)血壓升高≥140mmHg/90mmHg，至少出現(xiàn)兩次以上，間隔≥6小時。慢性高血壓并發(fā)子癇前期可在妊娠20周后血壓持續(xù)上升。尿蛋白指尿蛋白≥300mg/24h尿或在至少相隔6h的兩次隨機(jī)尿液檢查中尿蛋白濃度為0.1g／L(+)，其準(zhǔn)確率達(dá)92％。應(yīng)留取24h尿作定量檢查，也可取中段尿測定，避免陰道分泌物污染尿液，造成誤診。水腫體重異常增加是許多患者的首發(fā)癥狀，體重突然增加≥o.9kg／周，或2.7kg/月是子癇前期的信號。本病患者水腫的特點(diǎn)是自踝部逐漸向上延伸的凹陷性水腫，經(jīng)休息后不緩解。水腫分度：局限于膝以下為“+”，延及大腿為“++”，延及外陰及腹壁為“+++”，全身水腫或伴有腹水為“++++”。輔助檢查(1)血液檢查：全血細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白含量、血細(xì)胞比容、血粘度、凝血功能。(2)肝腎功能測定：①肝細(xì)胞功能受損可致ALT、AST↑。白蛋白缺乏為主的低蛋白血癥，白／球倒置。②腎功能受損，血清肌酐、尿素氮、尿酸↑，肌酐升高與病情嚴(yán)重程度相平行。③尿酸在慢性高Bp患者中升高不明顯，因此可用于本病與慢性高Bp的鑒別診斷。④重度子癇前期與子癇應(yīng)測定電解質(zhì)與二氧化碳結(jié)合力，早期發(fā)現(xiàn)酸中毒并糾正。(3)尿液檢查：尿比重≥1.020時說明尿液濃縮，尿蛋白(+)時尿蛋白含量300mg／24h；當(dāng)尿蛋白(++++)時尿蛋白含量5g／24h。重度患者測尿蛋白qod。(4)眼底檢查：視網(wǎng)膜小動脈的痙攣程度反映全身小血管痙攣的程度，可反映本病的嚴(yán)重程度，A:V由2:3—1:2—1:4。眼底檢查可見視網(wǎng)膜小A痙攣，視網(wǎng)膜水腫，絮狀滲出或出血，嚴(yán)重時可發(fā)生視網(wǎng)膜剝離?；颊呖沙霈F(xiàn)視力模糊或失明。(5)其它：心電圖、超聲心動圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查、腦血流圖檢查等，視病情而定。鑒別診斷妊娠期高血壓疾病應(yīng)與慢性腎炎合并妊娠相鑒別，子癇應(yīng)與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等鑒別。

治療目的和原則：爭取母體可完全恢復(fù)健康，胎兒生后可存活，以對母兒影響最小的方式終止妊娠。治療妊娠期高血壓休息鎮(zhèn)靜密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)間斷吸氧飲食子癇前期休息鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴(kuò)容必要時利尿密切監(jiān)測母胎狀態(tài)適時終止妊娠子癇控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后終止妊娠加強(qiáng)護(hù)理密切觀察病情變化治療（妊娠期高血壓）

住院或在家治療[1]休息：充分的睡眠及左側(cè)臥位。減輕增大的子宮對腹主動脈及下腔靜脈的壓迫，回心血量增加，改善子宮胎盤的血供。[2]鎮(zhèn)靜一般不需要藥物，必要時可給予安定2.5~5mg,每日3次或5mg睡前口服[3]監(jiān)護(hù)母兒狀況:孕婦是否有頭痛/視力改變/上腹不適等癥狀.檢測體重及血壓.檢測胎兒發(fā)育狀況和胎盤功能。[4]間斷吸氧改善臟器和胎兒的氧供。[5]飲食充足蛋白、熱量、不限鹽和液體，若有全身水腫應(yīng)適當(dāng)限制鹽的攝入。治療（子癇前期治療

）應(yīng)住院治療，防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生治療原則：鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容和必要時利尿、密切監(jiān)測母胎狀態(tài)、適時終止妊娠。治療（子癇前期治療

）(1)休息：同妊娠期高血壓。(2)鎮(zhèn)靜:適當(dāng)鎮(zhèn)靜可降壓、緩解癥狀、預(yù)防子癇發(fā)作。1）地西泮:具較強(qiáng)鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用，對胎兒及新生兒的影響較小。用法：2.5~5mgtid

po或10mg肌肉內(nèi)注射或靜脈緩慢注入（>2分鐘）。必要時間隔5分鐘后重復(fù)給藥，抽搐過程中不可用，以免心跳驟停。2）冬眠藥物：廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓，控制子癇抽搐。（1）哌替啶50mg，異丙嗪25mg肌注，Q12h。估計6小時內(nèi)分娩結(jié)束者禁用。（2）冬眠合劑:哌替啶100mg，異丙嗪50mg，氯丙嗪50mg＋10％GS500mlivd;緊急情況下1/3量加入25％葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注（>5分鐘）。余2/3量加入10％葡萄糖液250ml靜脈滴注。氯丙嗪減少子宮胎盤血供，胎兒缺氧且母兒肝臟有毒副作用，僅限于硫酸鎂治療不佳者用。3）其它：苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡，但6小時內(nèi)分娩結(jié)束者禁用。治療（子癇前期治療

）（3）解痙：首選藥物為硫酸鎂。

1)作用機(jī)制：Mg2+①抑制運(yùn)動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛。②刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，降低機(jī)體對血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)，緩解血管痙攣狀態(tài)；③使平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平下降，從而解除血管痙攣、減少血管內(nèi)皮損傷；④可提高孕婦和胎兒Hb的親和力，改善氧代謝。

2)用藥指征：①控制子癇抽搐、防止再抽搐；②預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；③子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。

3)用藥方案；可肌肉注射或靜脈給藥。

4)毒性反應(yīng)：正常孕婦血清Mg2+濃度為0.75～1mmol／L，治療有效濃度為1.7～3mmol/L，超過3mmol／L可發(fā)生鎂中毒。首先表現(xiàn)為膝反射減弱或消失，繼之全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語言不清，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。治療（子癇前期治療

）使用硫酸鎂注意事項：(1)膝反射必須存在：中毒反應(yīng)首先表現(xiàn)為膝反射的消失；(2)呼吸應(yīng)≥16次/分(3)尿量≥25ml/h，或≥600ml/24h，腎功能異常時鎂離子易蓄積中毒。(4)備10%葡萄糖酸鈣做搶救時用。鈣離子和鎂離子爭奪神經(jīng)細(xì)胞上同一受體，可防止鎂離子進(jìn)一步結(jié)合從而阻止中毒反應(yīng)進(jìn)一步加重。但其本身不能解毒。治療（子癇前期治療

）（4）降壓：BP≥160／110mmHg或舒張壓≥110mmHg或MAP≥140mmHg者，以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者，須應(yīng)用降壓藥物。降壓藥物選擇的原則：對胎兒無毒副作用，不影響心每搏輸出量、腎血漿流量及子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低。1）肼屈嗪：特點(diǎn)：降壓作用快，舒張壓下降較顯著。用法：10~20mg，每日2~3次口服。有妊娠期高血壓疾病性心力衰竭者，不易用此藥。2）拉貝洛爾：特點(diǎn)：顯效快不引起血壓過低或反射性心動過速。首次劑量20mg，若10分鐘無效，可給予40mg若10分鐘仍無效可給予80mg,總量不超過240mg/d。3）硝本地平：由于降壓作用快，目前不主張舍下含化。10mg，一日4次，口服，24小時<60mg。治療（子癇前期治療

）（5）擴(kuò)容：

指征：

(1)血細(xì)胞比容≥0.35

(2)全血粘度比值≥3.6(3)血漿粘度比值≥1.6(4)尿比重＞1.020

禁忌癥：心血管負(fù)擔(dān)過重、肺水腫、全身水腫、腎功能不全。擴(kuò)容應(yīng)在解痙基礎(chǔ)上進(jìn)行，根據(jù)患者不同情況可給予人體白蛋白、全血、血漿、低分子右旋糖苷、平衡液。擴(kuò)容時應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏、血壓和尿量，防止肺水腫和心衰發(fā)生。

治療（子癇前期治療

）（6）利尿藥物:全身水腫或伴腹水，有肺水腫、腦水腫和心衰時應(yīng)用。利尿應(yīng)在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上進(jìn)行。并注意電介質(zhì)的調(diào)節(jié)。①呋塞米（速尿）：腦水腫、腎衰、心衰、肺水腫20~40mg+25%Gs20mlV②甘露醇：腦水腫、腎衰效果好；心衰、肺水腫禁用20%250ml，15~20min滴完治療（子癇前期治療

）（7）適時終止妊娠（指征）1）子癇前期經(jīng)積極治療24-48小時無好轉(zhuǎn)者2）子癇前期胎齡已超過34周，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)者3）子癇前期，胎齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者；4）子癇前期，胎齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠。5）子癇控制后2小時者