保險公司風(fēng)險排查管理規(guī)定第一章總則1.1立法依據(jù)本規(guī)定依據(jù)《保險法》第108條、第138條，《保險公司償付能力監(jiān)管規(guī)則（Ⅱ）》第4.2.1—4.2.9款，《銀行業(yè)保險業(yè)突發(fā)事件信息報告辦法》（銀保監(jiān)發(fā)〔2021〕25號）以及《保險公司風(fēng)險排查監(jiān)管工作指引》（銀保監(jiān)財險〔2022〕47號）制定，適用于××人壽保險股份有限公司（下稱“公司”）及其全部省級、地市級、縣域級分支機構(gòu)和共享服務(wù)中心。1.2風(fēng)險排查定義風(fēng)險排查是指圍繞保險業(yè)務(wù)、資金運用、關(guān)聯(lián)交易、反洗錢、消費者權(quán)益保護(hù)、信息安全、聲譽、戰(zhàn)略、流動性、操作、市場、信用、保險風(fēng)險等十三類風(fēng)險，通過系統(tǒng)化方法識別、評估、驗證、整改、報告、追蹤的閉環(huán)管理活動。1.3管理目標(biāo)（1）提前90天發(fā)現(xiàn)可能觸發(fā)監(jiān)管評級下調(diào)、償付能力不達(dá)標(biāo)或重大處罰的隱患；（2）確保整改完成率≥98%，剩余2%必須納入高管KPI并逐月下降；（3）建立“誰排查、誰簽字、誰終身負(fù)責(zé)”的責(zé)任檔案，實現(xiàn)責(zé)任可追溯、數(shù)據(jù)可穿透、結(jié)果可審計。第二章組織與職責(zé)2.1三道防線職責(zé)矩陣|防線|主體|職責(zé)|輸出|時效||||||||第一道|渠道/產(chǎn)品線/機構(gòu)|自查、自評、自改|《風(fēng)險自查表》《整改清單》|T+5工作日||第二道|風(fēng)險管理部、合規(guī)部、財務(wù)部、資金運用部|復(fù)核、抽檢、評級|《復(fù)核報告》《風(fēng)險地圖》|T+10工作日||第三道|內(nèi)部審計部、紀(jì)檢監(jiān)察室|再監(jiān)督、問責(zé)|《審計通報》《問責(zé)決定書》|T+30工作日|2.2風(fēng)險排查委員會（RMC）由總裁任主任委員，風(fēng)險管理部總經(jīng)理任秘書長，委員包括CFO、CIO、總精算師、法務(wù)總監(jiān)、運營總監(jiān)、渠道總監(jiān)、客服總監(jiān)、審計責(zé)任人。RMC每月第一個工作日召開例會，對上月排查結(jié)果進(jìn)行“紅綠燈”表決：紅色事項必須48小時內(nèi)上報銀保監(jiān)屬地分局并啟動應(yīng)急預(yù)案。2.3專職風(fēng)險排查官（RBO）總公司設(shè)首席風(fēng)險排查官1名，省級設(shè)省級RBO，地市級設(shè)兼職RBO。RBO實行“垂直考核+雙線匯報”，年度績效50%與轄區(qū)整改完成率掛鉤，30%與重大風(fēng)險漏報數(shù)量掛鉤，20%與監(jiān)管處罰金額掛鉤。第三章風(fēng)險分類與排查清單3.1十三類風(fēng)險細(xì)化至未級指標(biāo)示例：保險風(fēng)險→承保風(fēng)險→健康險承保風(fēng)險→帶病投保未識別→系統(tǒng)未觸發(fā)“既往癥”關(guān)鍵詞→未級指標(biāo)編號IR070302。每條未級指標(biāo)配套“觸發(fā)閾值、抽樣比例、取證方法、整改時限、驗收標(biāo)準(zhǔn)”五要素，全量固化在《風(fēng)險排查字典表》，每季度由風(fēng)險管理部統(tǒng)一更新并鎖定，任何部門不得擅自修改。3.2清單版本管理字典表采用“年度+季度+修訂次”三級版本號，如2024Q2R1。版本發(fā)布后，舊版同步作廢，系統(tǒng)自動凍結(jié)歷史字段，確?！巴粫r點、同一標(biāo)準(zhǔn)、同一語言”。第四章排查流程（九步法）4.1流程概覽啟動→計劃→培訓(xùn)→取證→評估→整改→驗收→報告→歸檔。4.2啟動階段（1）RMC秘書處在每年1月15日前發(fā)布《年度風(fēng)險排查方案》，明確排查范圍、深度、重點、方法、時間表；（2）各機構(gòu)在收到方案后3個工作日完成《機構(gòu)排查子計劃》，細(xì)化至周、日、人；（3）計劃必須同步到“RiskScan”系統(tǒng)，未線上報備視為未開展。4.3計劃階段（1）抽樣規(guī)則：a.資金運用類：逐筆排查；b.承保理賠類：隨機抽樣，樣本量=Max（當(dāng)期業(yè)務(wù)量×5%，300件）；c.關(guān)聯(lián)交易類：全量掃描；d.反洗錢類：高風(fēng)險客戶100%覆蓋，中風(fēng)險20%，低風(fēng)險2%。（2）時間排布：a.機構(gòu)自查：T日至T+20日；b.總公司復(fù)核：T+21日至T+30日；c.整改關(guān)閉：T+31日至T+60日；d.驗收抽查：T+61日至T+75日。4.4培訓(xùn)階段（1）培訓(xùn)對象：所有參與排查人員必須通過“RiskScan”在線考試，題庫隨機100題，80分合格，不合格者禁止開權(quán)限；（2）培訓(xùn)內(nèi)容：新規(guī)解讀、系統(tǒng)操作、取證技巧、訪談話術(shù)、監(jiān)管紅線、案例復(fù)盤；（3）培訓(xùn)痕跡：考試記錄、簽到表、錄像、課件全部上傳至“elearning”平臺，保存≥5年。4.5取證階段（1）數(shù)據(jù)來源：a.內(nèi)部：核心系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)、再保系統(tǒng)、CRM、呼叫中心、微信坐席、郵件、OA；b.外部：中保信、銀保監(jiān)行政處罰公開庫、裁判文書網(wǎng)、企業(yè)征信、輿情爬蟲。（2）取證工具：a.結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)：SAS、Python、SQL、PowerBI；b.非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)：OCR、NLP、語音轉(zhuǎn)寫、區(qū)塊鏈存證；c.現(xiàn)場證據(jù)：高拍儀、執(zhí)法記錄儀、雙人雙簽《現(xiàn)場取證單》。（3）證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)：a.可讀?。篜DF/A格式，分辨率≥300dpi；b.可檢索：OCR識別率≥99%；c.可校驗：MD5值自動計算并寫入“RiskScan”證據(jù)鏈；d.可回溯：每條證據(jù)必須附帶“機構(gòu)+系統(tǒng)+字段+截圖+時間+責(zé)任人”六要素。4.6評估階段（1）風(fēng)險評級：采用“發(fā)生可能性×影響程度×監(jiān)管關(guān)注度”三維矩陣，得分≥12分為重大風(fēng)險，8—11分為中等風(fēng)險，≤7分為低風(fēng)險；（2）評估會議：RBO組織產(chǎn)品線、合規(guī)、法務(wù)、財務(wù)、IT、客服六方召開“風(fēng)險評估會”，會議記錄必須于當(dāng)日上傳系統(tǒng)，參會人電子簽字；（3）監(jiān)管映射：將評估結(jié)果與《保險公司償付能力監(jiān)管規(guī)則（Ⅱ）》第4.2.4條“可資本化風(fēng)險”逐項對照，缺失項立即補錄。4.7整改階段（1）整改方案五要素：問題描述、根本原因、整改措施、責(zé)任人、完成時限；（2）整改措施必須滿足“制度修訂、系統(tǒng)硬控制、流程再造、人員問責(zé)、培訓(xùn)宣導(dǎo)”五選三，否則視為無效整改；（3）整改進(jìn)度：每周五17:00前在“RiskScan”更新一次，逾期未更新亮黃燈，連續(xù)兩周亮紅燈并啟動約談；（4）資金預(yù)算：整改費用≥100萬元須走總公司預(yù)算委員會，＜100萬元由省級機構(gòu)自行列支，但須向RMC備案。4.8驗收階段（1）驗收方式：a.線上：系統(tǒng)留痕自動比對；b.線下：抽樣復(fù)測，抽樣比例=Max（整改事項10%，3項）；（2）驗收標(biāo)準(zhǔn)：a.制度已發(fā)布且生效≥5個工作日；b.系統(tǒng)控制已上線且通過UAT測試；c.培訓(xùn)已開展且覆蓋率≥90%；d.問責(zé)已落地且文件已抄送紀(jì)檢監(jiān)察室；（3）驗收結(jié)論：通過/不通過，不通過立即退回整改并重新計時。4.9報告與歸檔（1）報告種類：a.《月度風(fēng)險排查簡報》：次月5日前；b.《季度風(fēng)險排查總結(jié)》：季后15日前；c.《年度風(fēng)險排查工作報告》：次年1月20日前；（2）報告路徑：a.內(nèi)部：RMC→總裁辦公會→董事會風(fēng)險審計委員會；b.外部：銀保監(jiān)屬地分局、銀保監(jiān)財險部；（3）歸檔要求：a.電子檔案：保存于公司級NAS，RAID6+異地災(zāi)備，保存期限≥10年；b.紙質(zhì)檔案：雙面打印、左側(cè)裝訂、頁碼連續(xù)、騎縫章，保存期限≥5年；c.涉密檔案：標(biāo)注“商密AAA”，存放密碼柜，借閱需雙人雙簽。第五章技術(shù)平臺與數(shù)據(jù)治理5.1RiskScan系統(tǒng)功能模塊（1）計劃管理：自動校驗時間沖突、資源沖突；（2）證據(jù)鏈：對接區(qū)塊鏈，實現(xiàn)“哈希上鏈、防篡改”；（3）規(guī)則引擎：內(nèi)置監(jiān)管規(guī)則1,847條，支持DSL自定義；（4）AI預(yù)警：LSTM模型預(yù)測未來90天風(fēng)險暴露金額，AUC≥0.92；（5）整改閉環(huán)：與OA、預(yù)算、合同、采購、HR系統(tǒng)打通，實現(xiàn)“整改—付款—考核”一體聯(lián)動。5.2數(shù)據(jù)治理（1）主數(shù)據(jù)：客戶、保單、渠道、科目、人員五類主數(shù)據(jù)由共享服務(wù)部統(tǒng)一維護(hù)，任何系統(tǒng)不得私建主數(shù)據(jù)；（2）數(shù)據(jù)質(zhì)量：采用“雙零”標(biāo)準(zhǔn)，即關(guān)鍵字段空值率=0%、主鍵重復(fù)率=0%；（3）數(shù)據(jù)安全：敏感字段采用AES256加密，密鑰托管在HSM，解密需雙人授權(quán)；（4）數(shù)據(jù)血緣：通過ApacheAtlas自動解析，實現(xiàn)“字段級”血緣可視化，支持逆向追溯。第六章現(xiàn)場檢查操作手冊（面向初學(xué)者）6.1目的使零經(jīng)驗檢查員在30分鐘內(nèi)完成一次標(biāo)準(zhǔn)化現(xiàn)場檢查，確保取證合法、完整、可用。6.2前置條件（1）檢查員已通過RiskScan考試并開通“現(xiàn)場檢查”角色；（2）攜帶設(shè)備：執(zhí)法記錄儀（滿電）、高拍儀（滿電）、空白《現(xiàn)場取證單》5份、簽字筆2支、一次性密封袋10個、標(biāo)簽貼紙1卷；（3）被檢查機構(gòu)已收到《檢查通知書》并確認(rèn)時間。6.3詳細(xì)步驟步驟1進(jìn)入機構(gòu)①檢查員佩戴工牌→②在前臺登記→③開啟執(zhí)法記錄儀，全程錄像。步驟2召開進(jìn)場會①出示《檢查通知書》→②宣讀檢查紀(jì)律→③確定陪同人（必須為機構(gòu)RBO或合規(guī)聯(lián)系人）→④記錄會議開始時間。步驟3系統(tǒng)截屏①登錄核心系統(tǒng)→②使用檢查員賬號（非機構(gòu)賬號）→③打開“保單查詢”→④輸入抽樣號碼→⑤按“PrtSc”全屏→⑥自動保存至“/證據(jù)/系統(tǒng)截屏/”文件夾→⑦文件名格式：機構(gòu)代碼_保單號_YYYYMMDD_HHMMSS.png。步驟4紙質(zhì)資料拍照①將資料平鋪→②高拍儀距紙面35cm→③調(diào)整LED補光→④拍照→⑤即時預(yù)覽，確保文字清晰→⑥打印照片1份粘貼在《現(xiàn)場取證單》背面→⑦原件裝入密封袋，貼標(biāo)簽，雙人簽字。步驟5訪談記錄①使用標(biāo)準(zhǔn)話術(shù)：“請您描述該保單承保環(huán)節(jié)如何識別客戶既往癥？”→②記錄關(guān)鍵詞→③向被訪談人朗讀確認(rèn)→④被訪談人簽字→⑤檢查員簽字。步驟6離場會①總結(jié)發(fā)現(xiàn)問題→②告知申訴渠道→③關(guān)閉執(zhí)法記錄儀→④在前臺登記離場時間。步驟7上傳證據(jù)①回辦公室24小時內(nèi)→②登錄RiskScan→③選擇“現(xiàn)場檢查”→④批量上傳→⑤系統(tǒng)自動生成MD5→⑥點擊“提交”→⑦打印《上傳成功回執(zhí)》并歸檔。6.4常見問題與排錯|問題|現(xiàn)象|排錯方法||||||高拍儀無法識別|電腦提示“設(shè)備未連接”|換USB3.0口→重裝驅(qū)動→重啟電腦||執(zhí)法記錄儀自動關(guān)機|屏幕提示“電量不足”|攜帶充電寶→TypeC邊充邊錄||系統(tǒng)截屏黑屏|截屏文件全黑|關(guān)閉核心系統(tǒng)圖形保護(hù)→使用Snipaste工具||上傳失敗|RiskScan提示“格式不符”|檢查后綴大小寫→轉(zhuǎn)換PDF/A→重新上傳|第七章考核與問責(zé)7.1考核指標(biāo)（1）重大風(fēng)險漏報率=0；（2）整改關(guān)閉及時率≥95%；（3）現(xiàn)場檢查合規(guī)率≥98%；（4）監(jiān)管處罰金額同比下降≥20%。7.2獎懲標(biāo)準(zhǔn)（1）獎勵：a.年度考核前3名省級機構(gòu)，授予“風(fēng)險金盾獎”，獎勵班子績效5%；b.發(fā)現(xiàn)重大風(fēng)險并及時上報，經(jīng)監(jiān)管確認(rèn)，給予個人現(xiàn)金獎勵3—10萬元；（2）問責(zé)：a.漏報重大風(fēng)險：對RBO撤職，扣發(fā)全年績效，終身不得聘任風(fēng)險條線崗位；b.虛假整改：對機構(gòu)一把手記大過，罰款10萬元，并在全系統(tǒng)通報；c.遲報監(jiān)管：每延遲1日，扣機構(gòu)班子績效1%，上不封頂。第八章應(yīng)急與危機處置8.1分級響應(yīng)|級別|觸發(fā)條件|響應(yīng)時間|責(zé)任人|||||||Ⅰ級|可能引發(fā)償付能力<100%|1小時|董事長||Ⅱ級|預(yù)計處罰>1000萬元|2小時|總裁||Ⅲ級|媒體負(fù)面輿情>100篇|4小時|品牌總監(jiān)|8.2應(yīng)急流程（1）發(fā)現(xiàn)人→RBO→RMC秘書長→總裁→董事長；（2）30分鐘內(nèi)成立“危機指揮部”，下設(shè)輿情、業(yè)務(wù)、法律、財務(wù)、技術(shù)、后勤6組；（3）2小時內(nèi)完成《突發(fā)事件初報》并報送銀保監(jiān)；（4）6小時內(nèi)召開新聞發(fā)布會，統(tǒng)一口徑；（5）24小時內(nèi)完成客戶安撫、系統(tǒng)補丁、準(zhǔn)備金重估、再保攤回、投資止損。第九章持續(xù)改進(jìn)與知識庫9.1復(fù)盤機制每次重大風(fēng)險關(guān)閉后5個工作日內(nèi)，RMC組織復(fù)盤會議，輸出《復(fù)盤報告》，含“問題樹、原因鏈、改進(jìn)清單、責(zé)任人、完成時間”。9.2知識庫（1）結(jié)構(gòu)：監(jiān)管案例庫、內(nèi)部處罰庫、優(yōu)秀整改庫、檢查模板庫、話術(shù)庫；（2）更新：每月由