2025年新生兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位篩查陽性復(fù)查協(xié)議本協(xié)議由以下雙方于2025年[具體日期]在[具體地點]簽訂：

甲方：[患兒姓名]，性別[男/女]，出生日期[具體日期]，法定監(jiān)護(hù)人：[監(jiān)護(hù)人姓名]，身份證號碼：[監(jiān)護(hù)人身份證號碼]

乙方：[醫(yī)院名稱]，地址：[醫(yī)院地址]，法定代表人：[法定代表人姓名]

鑒于甲方為2025年出生的新生兒，在初次先天性髖關(guān)節(jié)脫位篩查中結(jié)果為陽性，為明確診斷并制定后續(xù)治療方案，甲方自愿選擇乙方進(jìn)行復(fù)查，乙方同意為甲方提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。雙方本著平等、自愿、公平和誠實信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、復(fù)查目的

乙方對甲方進(jìn)行先天性髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)查的目的在于，通過專業(yè)的檢查手段，進(jìn)一步明確甲方髖關(guān)節(jié)的實際狀況，判斷是否存在先天性髖關(guān)節(jié)脫位或發(fā)育不良，以及評估其嚴(yán)重程度，為后續(xù)的治療方案提供科學(xué)依據(jù)。

二、復(fù)查項目

乙方將對甲方進(jìn)行以下一項或多項檢查，具體項目由甲方監(jiān)護(hù)人根據(jù)乙方醫(yī)生的建議確定：

（一）臨床體格檢查，包括觀察髖關(guān)節(jié)外觀、活動度，以及執(zhí)行Ortolani試驗、Pauwels試驗等專科檢查；

（二）超聲檢查，利用高頻超聲探查髖關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)液、股骨頭與髖臼的相對位置關(guān)系，評估關(guān)節(jié)發(fā)育情況；

（三）X射線檢查，拍攝髖關(guān)節(jié)正位片，對于年齡較大的嬰兒或幼兒，可考慮拍攝蛙式位片，以更清晰地顯示髖臼發(fā)育情況和股骨頭位置；

（四）其他必要的檢查，如磁共振成像（MRI）等，根據(jù)復(fù)查結(jié)果和醫(yī)生判斷，確定是否需要進(jìn)行。

三、雙方權(quán)利與義務(wù)

（一）甲方權(quán)利與義務(wù)

1.甲方有權(quán)了解復(fù)查的具體流程、檢查項目、檢查方法以及可能存在的風(fēng)險；

2.甲方有權(quán)要求乙方提供專業(yè)的、符合倫理標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，保護(hù)甲方的隱私；

3.甲方有權(quán)對乙方的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)任何問題，有權(quán)提出異議或投訴；

4.甲方應(yīng)如實告知乙方甲方及其家族成員的病史、過敏史等信息，配合乙方進(jìn)行檢查，遵守乙方的檢查室規(guī)定；

5.甲方應(yīng)按時支付本次復(fù)查產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)費用。

（二）乙方權(quán)利與義務(wù)

1.乙方有權(quán)要求甲方提供必要的個人信息和病史資料；

2.乙方應(yīng)指派具有相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)療人員進(jìn)行復(fù)查，確保復(fù)查質(zhì)量；

3.乙方應(yīng)保護(hù)甲方的隱私，未經(jīng)甲方或其監(jiān)護(hù)人同意，不得向無關(guān)第三方泄露；

4.乙方應(yīng)在復(fù)查結(jié)束后，向甲方或其監(jiān)護(hù)人提供書面復(fù)查報告，包括檢查結(jié)果、診斷意見以及后續(xù)治療建議；

5.乙方應(yīng)按照國家規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)，向甲方收取本次復(fù)查產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)費用。

四、醫(yī)療風(fēng)險告知

乙方已告知甲方或其監(jiān)護(hù)人，本次復(fù)查雖然采用非侵入性或微創(chuàng)的醫(yī)療手段，但仍存在一定的風(fēng)險，如檢查過程中可能對甲方造成輕微的不適，或檢查結(jié)果可能存在一定的誤差，需要進(jìn)一步復(fù)查或治療。甲方或其監(jiān)護(hù)人已充分了解并愿意承擔(dān)這些風(fēng)險。

五、費用及支付方式

本次復(fù)查產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)費用，按照乙方公示的收費標(biāo)準(zhǔn)計算，具體費用包括檢查費、報告費等。甲方應(yīng)在復(fù)查前或復(fù)查后[具體時間]內(nèi)，向乙方支付全部費用。支付方式包括現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)保報銷等，具體方式由甲方選擇。

六、協(xié)議的變更、解除和終止

（一）本協(xié)議的變更，須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面補充協(xié)議；

（二）本協(xié)議的解除，應(yīng)符合法律規(guī)定，并由雙方書面確認(rèn)；

（三）本協(xié)議在復(fù)查結(jié)束后自動終止，雙方權(quán)利義務(wù)隨之消滅。

七、爭議解決

因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向乙方所在地人民法院提起訴訟。

八、其他約定

（一）本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決；

（二）本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力；

（三）本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方（簽字或蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________

法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：_________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：_________

日期：_________日期：_________

**一、附件列表**

本協(xié)議可能需要以下附件作為補充說明或證明文件：

1.**《先天性髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)查項目清單》**：詳細(xì)列明本次復(fù)查包含的具體檢查項目（如臨床體格檢查、超聲檢查、X射線檢查等）及其對應(yīng)的收費標(biāo)準(zhǔn)。

2.**《檢查須知》**：針對不同檢查項目（如超聲檢查、X射線檢查等）的具體要求，例如檢查前的準(zhǔn)備事項（如是否需要排空膀胱、穿著要求等）、檢查過程中的配合事項、檢查可能帶來的不適等。

3.**《醫(yī)療費用結(jié)算清單》**：詳細(xì)列明本次復(fù)查預(yù)估產(chǎn)生的各項費用明細(xì)，包括各項檢查費用、報告費用、可能的藥品或治療費用（如果復(fù)查后需要立即進(jìn)行治療）等，以及最終需支付的總金額。

4.**《乙方資質(zhì)證明文件》**：乙方的執(zhí)業(yè)許可證、相關(guān)醫(yī)療人員的執(zhí)業(yè)資格證書等，用以證明乙方具備提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的能力和資格。

5.**《風(fēng)險告知書》**：針對本協(xié)議第四條“醫(yī)療風(fēng)險告知”內(nèi)容進(jìn)行更詳細(xì)的說明，列舉可能出現(xiàn)的具體風(fēng)險、風(fēng)險發(fā)生的概率、風(fēng)險可能導(dǎo)致的后果等，并由甲方或其監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)已閱讀并理解。

6.**《患者信息授權(quán)書》**（如果需要）：如果需要獲取甲方或其監(jiān)護(hù)人的既往病史或其他相關(guān)信息，可能需要另行簽署授權(quán)書，明確授權(quán)范圍和使用方式。

7.**《醫(yī)保報銷說明》**（如果適用）：如果甲方選擇的費用支付方式包含醫(yī)保報銷，需要提供相關(guān)的醫(yī)保報銷政策說明，包括報銷范圍、報銷比例、報銷流程等。

**二、違約行為羅列及違約行為的認(rèn)定**

**違約行為羅列：**

1.**甲方違約行為：**

*無正當(dāng)理由拒絕或拖延接受乙方安排的復(fù)查項目。

*未如實告知乙方甲方或其家族成員的病史、過敏史等重要信息，導(dǎo)致乙方無法準(zhǔn)確評估風(fēng)險或做出正確判斷。

*未遵守乙方的檢查室規(guī)定或檢查前的準(zhǔn)備要求，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性或造成檢查過程中的意外。

*逾期支付復(fù)查產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)費用，經(jīng)乙方催告后仍不支付或未按約定方式支付。

*未經(jīng)乙方同意，泄露在乙方處獲得的檢查結(jié)果、診斷報告等醫(yī)療信息。

*故意損壞檢查設(shè)備或擾亂檢查秩序。

2.**乙方違約行為：**

*未按協(xié)議約定或醫(yī)學(xué)規(guī)范，為甲方提供符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，如指派不具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行檢查、檢查結(jié)果存在重大錯誤或遺漏等。

*泄露甲方的隱私信息，包括個人信息、病史、檢查結(jié)果等。

*未在約定的時間內(nèi)向甲方或其監(jiān)護(hù)人提供復(fù)查報告。

*收取的費用高于協(xié)議約定的標(biāo)準(zhǔn)或乙方公示的收費標(biāo)準(zhǔn)。

*未充分告知甲方本次復(fù)查存在的醫(yī)療風(fēng)險，或隱瞞重要風(fēng)險信息。

*對甲方提出的合理異議或投訴，未予以及時處理。

**違約行為的認(rèn)定：**

違約行為的認(rèn)定主要依據(jù)本協(xié)議的約定、相關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范。具體認(rèn)定時，應(yīng)考慮以下因素：

***違約事實是否存在：**是否發(fā)生了協(xié)議約定或法律規(guī)定的應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任的行為。

***違約行為是否主觀故意或存在重大過失：**判斷行為人是否明知故犯或未盡到合理的注意義務(wù)。

***違約行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系：**對于給甲方造成損失的行為，需要判斷其與損失的發(fā)生是否存在直接聯(lián)系。

***違約行為的性質(zhì)和情節(jié)：**考慮違約行為的嚴(yán)重程度、是否屬于初犯等。

**三、法律名詞解釋**

1.**協(xié)議/合同：**指雙方或多方當(dāng)事人為了設(shè)立、變更、終止民事法律關(guān)系而達(dá)成的具有法律約束力的協(xié)議。本協(xié)議是甲乙雙方就新生兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)查服務(wù)達(dá)成的合意。

2.**先天性髖關(guān)節(jié)脫位：**指嬰兒或兒童在出生時或出生后不久就出現(xiàn)的髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常，導(dǎo)致股骨頭與髖臼的解剖關(guān)系異常，可能影響髖關(guān)節(jié)的功能。

3.**篩查：**指通過快速、簡便、低成本的檢查方法，對大規(guī)模人群進(jìn)行初步檢查，目的是及早發(fā)現(xiàn)可能存在某種疾病或異常的個體，以便進(jìn)行進(jìn)一步的診斷和治療。新生兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位篩查通常指出生后進(jìn)行的初步篩查。

4.**陽性：**在醫(yī)學(xué)檢驗或檢查中，指檢查結(jié)果顯示存在某種疾病、異?；蛑笜?biāo)超出正常范圍。

5.**復(fù)查：**指在初步篩查結(jié)果為陽性或其他需要進(jìn)一步確認(rèn)診斷的情況下，進(jìn)行的更詳細(xì)、更精確的檢查。

6.**醫(yī)療手段：**指醫(yī)務(wù)人員在診斷、治療、預(yù)防、保健等醫(yī)療活動中采用的各種方法和技術(shù)，包括藥物、器械、手術(shù)、檢查等。

7.**醫(yī)療風(fēng)險：**指在醫(yī)療過程中可能發(fā)生的、非醫(yī)務(wù)人員故意或重大過失造成的、對患者健康或生命造成損害的不利事件。

8.**隱私：**指公民不愿為他人知曉的個人情況，包括個人信息、健康信息、家庭住址、經(jīng)濟(jì)狀況等。醫(yī)療信息屬于個人隱私的重要范疇。

9.**醫(yī)療服務(wù)費用：**指患者接受醫(yī)療服務(wù)時，根據(jù)國家規(guī)定或協(xié)議約定應(yīng)支付的費用，包括檢查費、治療費、藥品費、報告費等。

10.**法律效力：**指具有法律約束力的效力。依法訂立的合同自成立時生效，對雙方具有法律約束力。

**四、實際執(zhí)行中可能遇到的問題及解決辦法**

1.**問題：甲方或其監(jiān)護(hù)人因不了解病情或檢查流程而焦慮、恐懼，不愿配合復(fù)查。**

***解決辦法：**

*乙方應(yīng)安排經(jīng)驗豐富的醫(yī)護(hù)人員與甲方或其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行溝通，耐心解釋病情、復(fù)查的必要性、檢查方法、流程、大致時長以及可能的不適感。

*提供通俗易懂的書面材料或視頻資料輔助解釋。

*營造溫馨、關(guān)懷的醫(yī)療環(huán)境，減輕甲方或其監(jiān)護(hù)人的緊張情緒。

*鼓勵家屬陪伴，并解答其疑問。

2.**問題：甲方的病史信息（如家族史、過敏史）不明確或不完整，影響風(fēng)險評估和檢查準(zhǔn)確性。**

***解決辦法：**

*甲方或其監(jiān)護(hù)人應(yīng)盡可能提供詳細(xì)、準(zhǔn)確的病史信息。

*乙方醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動、細(xì)致地詢問，必要時可對家屬進(jìn)行追問或提供書面問卷輔助收集。

*對于關(guān)鍵信息缺失的情況，乙方應(yīng)在協(xié)議中明確提示風(fēng)險，并在后續(xù)檢查中特別關(guān)注。

3.**問題：復(fù)查結(jié)果為陰性，但甲方或其監(jiān)護(hù)人仍有疑慮，要求進(jìn)一步檢查或咨詢其他專家。**

***解決辦法：**

*乙方應(yīng)向甲方或其監(jiān)護(hù)人解釋復(fù)查結(jié)果的依據(jù)和意義。

*如有必要的，可安排專家會診或提供轉(zhuǎn)診建議。

*尊重甲方或其監(jiān)護(hù)人的選擇權(quán)，但需說明不同選擇可能帶來的后果（如額外的費用、時間成本等）。

4.**問題：復(fù)查結(jié)果為陽性或需要進(jìn)一步治療，甲方或其監(jiān)護(hù)人無法及時決定或支付費用。**

***解決辦法：**

*乙方應(yīng)及時向甲方或其監(jiān)護(hù)人提供詳細(xì)的診斷報告、治療方案、費用明細(xì)和建議。

*安排醫(yī)生與甲方或其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行充分溝通，解答疑問，緩解其經(jīng)濟(jì)或決策壓力。

*如涉及治療，可探討分期治療或符合規(guī)定的醫(yī)療援助途徑。

*在甲方或其監(jiān)護(hù)人明確拒絕治療或支付前，暫停相關(guān)治療措施。

5.**問題：檢查過程中出現(xiàn)意外情況，如甲甲方不適、檢查設(shè)備故障等。**

***解決辦法：**

*醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即停止檢查，評估甲方狀況，采取必要的安撫或急救措施。

*對于設(shè)備故障，應(yīng)立即進(jìn)行維修或更換，并告知甲方或其監(jiān)護(hù)人預(yù)計等待時間。

*事后應(yīng)調(diào)查原因，避免類似情況再次發(fā)生。如意外給甲方造成損害，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

6.**問題：關(guān)于費用產(chǎn)生爭議，如費用超出預(yù)期或與結(jié)算清單不符。**

***解決辦法：**

*雙方應(yīng)首先核對協(xié)議附件中的費用清單和實際發(fā)生的費用項目。

*如存在分歧，甲方有權(quán)要求乙方提供詳細(xì)的費用breakdown解釋。

*可協(xié)商解決，協(xié)商不成可尋求第三方調(diào)解或法律途徑解決。

**五、適用場景總結(jié)**

本《2025年新生兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位篩查陽性復(fù)查協(xié)議》適用于以下場景：

1.**新生兒篩查結(jié)果陽性后的復(fù)查服務(wù)：**適用于2025年出生的新生兒，在完成初步先天性髖關(guān)節(jié)脫位篩查后，結(jié)果為陽性，需要到具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步確認(rèn)診斷的復(fù)查場景。

2.**醫(yī)患雙方明確服務(wù)意愿和權(quán)利義務(wù)的場景：**適用于患兒監(jiān)護(hù)人希望明確了解復(fù)查流程、費用、風(fēng)險，并自愿選擇某醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行復(fù)查，同時醫(yī)療機構(gòu)也希望明確服務(wù)范圍、收費標(biāo)準(zhǔn)和雙方責(zé)任的場景。

3.**建立醫(yī)療服務(wù)法律關(guān)系的場景：**適用于需要通過書面協(xié)議明確建立醫(yī)患之間臨時性醫(yī)療服務(wù)法律關(guān)系的場景，為后續(xù)的檢查、診斷、治療（如有）以及費用結(jié)算提供法律依據(jù)。

4.**風(fēng)險告知和管理的場景：**適用于需要對復(fù)查過程中可能存在的醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行充分告知，并明確雙方在風(fēng)險承擔(dān)方面的責(zé)任界限的場景。

5.**涉及費用結(jié)算和支付的場景：**適用于需要明確復(fù)查服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)、費用構(gòu)成以及支付方式（包括現(xiàn)金、自費部分、醫(yī)保報銷等）的場景。

總而言之，該協(xié)議主要適用于新生兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位篩查陽性后，患兒監(jiān)護(hù)人與醫(yī)療機構(gòu)就進(jìn)行復(fù)查事宜所達(dá)成的正式法律文件，旨在規(guī)范雙方行為，保障醫(yī)療秩序，明確權(quán)利義務(wù)和風(fēng)險承擔(dān)。

**一、特殊應(yīng)用場合及應(yīng)增加的條款**

1.**特殊應(yīng)用場合：患兒需住院進(jìn)行進(jìn)一步檢查或治療**

***說明：**復(fù)查結(jié)果明確指向需要住院進(jìn)行更復(fù)雜的檢查（如MRI）或立即進(jìn)行初步治療（如閉合復(fù)位）。

***應(yīng)增加條款：**

***《住院治療協(xié)議補充條款》**

***內(nèi)容：**

*明確住院治療的期限（或根據(jù)醫(yī)囑確定）。

*明確住院期間的醫(yī)療項目范圍（超出本次復(fù)查協(xié)議范圍的，需另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議）。

*明確住院費用的結(jié)算方式、標(biāo)準(zhǔn)及支付時間節(jié)點（如每日結(jié)算、出院前一次性結(jié)算等）。

*明確住院期間甲方的權(quán)利（如了解病情、醫(yī)療方案、費用明細(xì)等）和義務(wù)（如遵守醫(yī)院規(guī)章制度、配合治療、按時支付費用等）。

*明確乙方在住院期間的醫(yī)療責(zé)任和保密義務(wù)。

*如涉及麻醉或手術(shù)，需增加專門的麻醉風(fēng)險告知和知情同意條款。

*明確出院標(biāo)準(zhǔn)和流程。

2.**特殊應(yīng)用場合：復(fù)查結(jié)果需要多學(xué)科會診（MDT）**

***說明：**單一?？漆t(yī)生或乙方機構(gòu)內(nèi)部資源不足以明確診斷或制定最佳方案，需要邀請兒科、骨科、影像科等多學(xué)科專家共同討論。

***應(yīng)增加條款：**

***《多學(xué)科會診（MDT）條款》**

***內(nèi)容：**

*明確會診的目的和必要性。

*確定參與會診的專家名單或資質(zhì)要求。

*明確會診的流程安排（時間、地點、參與人員等）。

*明確會診意見的效力（如作為最終診斷依據(jù)、供甲方參考等）。

*明確會診費用承擔(dān)方式（由乙方承擔(dān)、甲方承擔(dān)、醫(yī)保報銷等）。

*強調(diào)會診過程中對患兒隱私的保護(hù)。

3.**特殊應(yīng)用場合：甲方選擇將復(fù)查結(jié)果及后續(xù)診療方案告知/尋求第二診療意見**

***說明：**甲方或其監(jiān)護(hù)人希望將乙方提供的復(fù)查結(jié)果和診斷意見，尋求其他醫(yī)療機構(gòu)或?qū)＜业牡诙\療意見。

***應(yīng)增加條款：**

***《信息提供與第二診療意見條款》**

***內(nèi)容：**

*明確乙方在甲方要求下，愿意提供必要的、脫敏后的檢查結(jié)果摘要或完整的檢查報告（如需，可增加服務(wù)費用）。

*明確乙方對提供信息的范圍和保密義務(wù)，確保不因提供信息而影響后續(xù)服務(wù)的連續(xù)性。

*明確甲方尋求第二診療意見的權(quán)利，以及此行為可能產(chǎn)生的后果（如不同機構(gòu)意見不一致、治療延誤等）由甲方自行承擔(dān)。

4.**特殊應(yīng)用場合：復(fù)查涉及遺傳咨詢需求**

***說明：**患兒的先天性髖關(guān)節(jié)脫位可能存在遺傳傾向，甲方希望獲得相關(guān)的遺傳咨詢。

***應(yīng)增加條款：**

***《遺傳咨詢條款》**

***內(nèi)容：**

*明確遺傳咨詢服務(wù)的提供方資質(zhì)（如需引入第三方遺傳咨詢機構(gòu)或人員）。

*明確遺傳咨詢的內(nèi)容范圍（如遺傳風(fēng)險評估、家族成員咨詢建議、基因檢測選項（如適用）等）。

*明確遺傳咨詢服務(wù)的費用和支付方式。

*強調(diào)遺傳咨詢信息的保密性。

*明確遺傳咨詢意見僅供參考，最終診療決策仍由甲方與主治醫(yī)生共同商議。

5.**特殊應(yīng)用場合：復(fù)查結(jié)果明確，但后續(xù)治療方案選擇多樣，需要長期隨訪管理**

***說明：**復(fù)查明確了診斷，但存在多種治療方案（如觀察、支具治療、手術(shù)等），且治療方案的選擇可能需要根據(jù)患兒生長發(fā)育情況調(diào)整，需要較長時間的隨訪管理。

***應(yīng)增加條款：**

***《長期治療方案選擇與隨訪管理條款》**

***內(nèi)容：**

*明確當(dāng)前階段推薦的治療方案選項及其利弊。

*如甲方選擇某一方案，明確乙方后續(xù)提供該方案治療或管理的責(zé)任和期限。

*如選擇觀察或保守治療，明確隨訪的頻率、內(nèi)容（如定期復(fù)查髖關(guān)節(jié)活動度、X光片等）、檢查費用承擔(dān)方式。

*明確在何種情況下需要重新評估治療方案（如病情變化、生長發(fā)育異常等）。

*明確長期隨訪期內(nèi)，乙方提供服務(wù)的范圍和標(biāo)準(zhǔn)。

**二、第三方介入時的款項（責(zé)權(quán)利）及具體內(nèi)容**

***場景假設(shè)：**假設(shè)除了甲方（患兒監(jiān)護(hù)人）和乙方（主要復(fù)查醫(yī)院），還有丙方（如保險機構(gòu)、政府醫(yī)保部門、或參與篩查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）介入。

***增加的第三方款項（責(zé)權(quán)利）及具體內(nèi)容：**

***丙方（如醫(yī)保部門或保險機構(gòu)）：**

***權(quán)利(Rights)：**

*有權(quán)根據(jù)國家或地方規(guī)定，審核甲方符合醫(yī)保報銷或保險理賠條件的醫(yī)療服務(wù)項目及費用。

*有權(quán)要求乙方提供合規(guī)的醫(yī)療文書、費用明細(xì)清單以支持報銷或理賠申請。

*有權(quán)了解甲方的就診和檢查信息（在符合法律法規(guī)和保密協(xié)議的前提下）。

***責(zé)任(Responsibilities)：**

*按照規(guī)定及時審核并支付甲方符合報銷或理賠條件的醫(yī)療費用。

*向乙方提供相關(guān)的醫(yī)保政策或保險條款信息。

*保護(hù)甲方的就醫(yī)隱私信息。

***款項/內(nèi)容(Funds/Content)：**

*乙方根據(jù)協(xié)議約定和醫(yī)保/保險政策，向甲方收取應(yīng)由甲方自付的費用。

*乙方需向丙方提供符合要求的申請材料，配合丙方的審核工作。

*甲方需配合乙方完成醫(yī)保/保險報銷或理賠的申請流程。

***丙方（如參與篩查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）：**

***權(quán)利(Rights)：**

*有權(quán)獲取并核對甲方在本中心進(jìn)行的初步篩查結(jié)果。

*有權(quán)根據(jù)協(xié)議約定，將篩查陽性且需要復(fù)查的甲方信息轉(zhuǎn)介給乙方。

*有權(quán)了解乙方完成復(fù)查后的結(jié)果（如乙方同意信息共享）。

***責(zé)任(Responsibilities)：**

*確保篩查流程的規(guī)范執(zhí)行。

*準(zhǔn)確、及時地將陽性篩查信息及必要的轉(zhuǎn)介資料提供給乙方。

*在協(xié)議框架內(nèi)，配合甲方到乙方進(jìn)行復(fù)查。

***款項/內(nèi)容(Funds/Content)：**

*通常不直接涉及費用支付，但可能涉及信息傳遞的協(xié)調(diào)。

*甲方可能需要支付給乙方復(fù)查服務(wù)的費用（此費用可能與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的推薦或合作模式有關(guān)，需在主協(xié)議或補充協(xié)議中明確）。

**三、甲方為主導(dǎo)時需要額外增加的甲方主動性（責(zé)權(quán)利）合同條款及具體內(nèi)容**

***場景假設(shè)：**甲方在復(fù)查決策中扮演更主動的角色，例如主動要求特定檢查、主動尋求第二診療意見、主動管理患兒康復(fù)訓(xùn)練等。

***額外增加的甲方主動性（責(zé)權(quán)利）合同條款及具體內(nèi)容：**

***《主動選擇檢查項目條款》**

***內(nèi)容：**在乙方提供的常規(guī)復(fù)查項目范圍內(nèi)，甲方有權(quán)根據(jù)自己的理解和意愿，主動選擇或增加特定的檢查項目（如需額外費用，應(yīng)事先與乙方確認(rèn)并明確承擔(dān)）。乙方應(yīng)在不違反醫(yī)學(xué)原則和倫理的前提下，盡力滿足甲方的合理要求。

***《主動尋求第二診療意見條款》（已在特殊場合3提及，此處強調(diào)其主動性）**

***內(nèi)容：**甲方保留在任何時候主動尋求其他醫(yī)療機構(gòu)或?qū)＜疫M(jìn)行第二診療意見的權(quán)利。乙方對此表示理解和支持，并愿意根據(jù)甲方要求，在法律法規(guī)允許范圍內(nèi)提供必要的檢查結(jié)果復(fù)印件（可能涉及額外費用）。

***《主動參與康復(fù)訓(xùn)練管理條款》**

***內(nèi)容：**甲方主動承擔(dān)起管理患兒日?？祻?fù)訓(xùn)練的責(zé)任，包括但不限于按時進(jìn)行家庭練習(xí)、記錄訓(xùn)練情況、定期回訪等。甲方應(yīng)主動向乙方反饋訓(xùn)練效果及遇到的困難，乙方應(yīng)提供必要的指導(dǎo)和支持（如需額外服務(wù)，另行約定）。

***《主動簽署知情同意書條款》**

***內(nèi)容：**對于復(fù)查過程中可能涉及的所有有風(fēng)險的操作（如特定檢查前的準(zhǔn)備、可能的治療方案等），甲方或其法定監(jiān)護(hù)人必須主動仔細(xì)閱讀乙方提供的知情同意書，理解所有風(fēng)險、益處和替代方案后，方才簽署。甲方對簽署行為的法律后果負(fù)責(zé)。

***《主動配合信息收集條款》**

***內(nèi)容：**甲方主動、及時、準(zhǔn)確地提供與患兒髖關(guān)節(jié)健康相關(guān)的所有新信息，包括家族病史更新、患側(cè)不適癥狀變化、發(fā)育情況變化等，以便乙方及時評估病情變化。

**四、乙方為主導(dǎo)時需要額外增加的乙方主動性（責(zé)權(quán)利）合同條款及具體內(nèi)容**

***場景假設(shè)：**乙方在提供服務(wù)過程中，需要承擔(dān)更多主動性的責(zé)任，例如主動提供信息、主動協(xié)調(diào)、主動承擔(dān)某些基礎(chǔ)服務(wù)職責(zé)。

***額外增加的乙方主動性（責(zé)權(quán)利）合同條款及具體內(nèi)容：**

***《主動提供詳細(xì)病情解釋與教育條款》**

***內(nèi)容：**乙方有責(zé)任主動向甲方或其監(jiān)護(hù)人提供關(guān)于新生兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位的基礎(chǔ)知識、復(fù)查流程、檢查原理、預(yù)期結(jié)果、可能風(fēng)險等的清晰解釋和健康教育，使用通俗易懂的語言，確保甲方或其監(jiān)護(hù)人基本理解。

***《主動進(jìn)行多渠道溝通協(xié)調(diào)條款》**

***內(nèi)容：**對于需要住院、多學(xué)科會診或跨機構(gòu)協(xié)作的情況，乙方應(yīng)主動負(fù)責(zé)與相關(guān)科室、專家、機構(gòu)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，為甲方提供便捷的服務(wù)流程。乙方應(yīng)指定專門聯(lián)系人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)事宜。

***《主動推送復(fù)查提醒條款》**

***內(nèi)容：**對于需要進(jìn)行定期復(fù)查或長期隨訪的患兒，乙方應(yīng)建立主動提醒機制（如電話、短信、APP通知等），提醒甲方按時進(jìn)行復(fù)查或隨訪，并提供預(yù)約服務(wù)的便利。

***《主動提供康復(fù)指導(dǎo)資源條款》**

***內(nèi)容：**乙方應(yīng)主動向甲方提供基礎(chǔ)的、非收費的髖關(guān)節(jié)康復(fù)知識和指導(dǎo)建議。對于需要專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練的情況，乙方應(yīng)主動告知甲方可選的康復(fù)機構(gòu)或資源，并說明其資質(zhì)和費用情況（如適用）。

***《主動保護(hù)患兒隱私條款》**

***內(nèi)容：**乙方承諾將嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，主動采取技術(shù)和管理措施保護(hù)甲方的個人信息和醫(yī)療記錄隱私，未經(jīng)授權(quán)不得向任何第三方（包括商業(yè)機構(gòu)）泄露。

**五、再特殊應(yīng)用場景下需要額外增加的特殊條款及注意事項**

***特殊應(yīng)用場景：復(fù)查涉及對新生兒進(jìn)行侵入性操作（如閉合復(fù)位嘗試）**

***特殊條款：**

***《侵入性操作知情同意及風(fēng)險特別告知條款》**

***內(nèi)容：**明確指出閉合復(fù)位等操作屬于侵入性醫(yī)療行為。必須提供極其詳盡的、獨立的專門知情同意書，充分告知操作的具體步驟、目的、預(yù)期成功率、可能的并發(fā)癥（如血管神經(jīng)損傷、股骨頭壞死、感染等）、替代方案（如繼續(xù)觀察或支具治療）及其風(fēng)險。必須由具有豐富經(jīng)驗的醫(yī)生進(jìn)行操作，并具備相應(yīng)的應(yīng)急處理能力。甲方必須明確表示理解并自愿同意后才能進(jìn)行。

***注意事項：**

*操作必須在具備相應(yīng)資質(zhì)和設(shè)備條件的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行。

*操作前必須進(jìn)行全面評估，排除禁忌癥。

*必須有完善的麻醉和監(jiān)護(hù)預(yù)案。

*操作風(fēng)險極高，必須與甲方進(jìn)行充分、嚴(yán)肅的溝通。

*操作效果和風(fēng)險具有不確定性。

***特殊應(yīng)用場景：涉及跨省或跨市復(fù)查**

***特殊條款：**

***《異地復(fù)查交通與住宿協(xié)助條款》（可選）**

***內(nèi)容：**明確乙方是否提供關(guān)于交通、住宿安排的建議或協(xié)助信息。明確因異地復(fù)查產(chǎn)生的交通、住宿費用由甲方自行承擔(dān)。如果乙方愿意提供協(xié)助（如推薦酒店、協(xié)助預(yù)訂等），需明確協(xié)助的形式和是否收費。

***《檢查結(jié)果電子傳輸條款》**

***內(nèi)容：**如甲方因異地?zé)o法及時到院，經(jīng)協(xié)商一致，可在符合法律法規(guī)和保密要求的前提下，由乙方將檢查報告以電子版形式（如加密郵件、專用平臺傳輸）發(fā)送給甲方或其指定的醫(yī)生。

***注意事項：**

*甲乙雙方需確認(rèn)復(fù)查醫(yī)院的地址、交通方式、大致費用等。

*甲乙雙方需確認(rèn)復(fù)查醫(yī)院的預(yù)約流程。

*考慮時差、假期等因素對復(fù)查安排的影響。

**六、原始合同所需要的所有的詳細(xì)的附件列表**

***1.《先天性髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)查項目清單》**

*內(nèi)容：詳細(xì)列明本次復(fù)查包含的具體檢查項目（如臨床體格檢查、超聲檢查、X射線檢查等）及其對應(yīng)的收費標(biāo)準(zhǔn)。

***2.《檢查須知》**

*內(nèi)容：針對不同檢查項目（如超聲檢查、X射線檢查等）的具體要求，例如檢查前的準(zhǔn)備事項（如是否需要排空膀胱、穿著要求等）、檢查過程中的配合事項、檢查可能帶來的不適等。

***3.《醫(yī)療費用結(jié)算清單》**

*內(nèi)容：詳細(xì)列明本次復(fù)查預(yù)估產(chǎn)生的各項費用明細(xì)，包括各項檢查費用、報告費用、可能的藥品或治療費用（如果復(fù)查后需要立即進(jìn)行治療）等，以及最終需支付的總金額。

***4.《乙方資質(zhì)證明文件》**

*內(nèi)容：乙方的執(zhí)業(yè)許可證、相關(guān)醫(yī)療人員的執(zhí)業(yè)資格證書等，用以證明乙方具備提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的能力和資格。（通常在簽訂合同時提供或作為合同簽署的一部分確認(rèn)）

***5.《風(fēng)險告知書》**

*內(nèi)容：針對本協(xié)議第四條“醫(yī)療風(fēng)險告知”內(nèi)容進(jìn)行更詳細(xì)的說明，列舉可能出現(xiàn)的具體風(fēng)險、風(fēng)險發(fā)生的概率、風(fēng)險可能導(dǎo)致的后果等，并由甲方或其監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)已閱讀并理解。

***6.《患者信息授權(quán)書》（如果需要）**

*內(nèi)容：如果需要獲取甲方或其監(jiān)護(hù)人的既往病史或其他相關(guān)信息，可能需要另行簽署授權(quán)書，明確授權(quán)范圍和使用方式。

***7.《醫(yī)保報銷說明》（如果適用）**

*內(nèi)容：如果甲方選擇的費用支付方式包含醫(yī)保報銷，需要提供相關(guān)的醫(yī)保報銷政策說明，包括報銷范圍、報銷比例、報銷流程等。

***8.《住院治療協(xié)議補充條款》（如適用）**

*內(nèi)容：明確住院治療的期限、費用、責(zé)任、權(quán)利義務(wù)等。

***9.《多學(xué)科會診（MDT）條款》（如適用）**

*內(nèi)容：明確會診的目的、流程、專家、費用、意見效力等。

***10.《信息提供與第二診療意見條款》（如適用）**

*內(nèi)容：明確信息提供范圍、保密義務(wù)、甲方權(quán)利等。

***11.《遺傳咨詢條款》（如適用）**

*內(nèi)容：明確遺傳咨詢的服務(wù)提供方、內(nèi)容、費用、保密性等。

***12.《長期治療方案選擇與隨訪管理條款》（如適用）**

*內(nèi)容：明確治療方案選擇、隨訪頻率、內(nèi)容、費用、重新評估條件等。

***13.《主動選擇檢查項目條款》（如適用）**

*內(nèi)容：明確甲方選擇額外檢查項目的權(quán)利和條件。

***14.《主動參與康復(fù)訓(xùn)練管理條款》（如適用）**

*內(nèi)容：明確甲方在康復(fù)訓(xùn)練中的責(zé)任和乙方的支持義務(wù)。

***15.《主動簽署知情同意書條款》**

*內(nèi)容：強調(diào)甲方簽署知情同意書的主觀能動性。

***16.《主動配合信息收集條款》**

*內(nèi)容：明確甲方提供新信息的主動義務(wù)。

***17.《主動提供詳細(xì)病情解釋與教育條款》**

*內(nèi)容：明確乙方主動進(jìn)行病情解釋和健康教育的責(zé)任。

***18.《主動進(jìn)行多渠道溝通協(xié)調(diào)條款》**

*內(nèi)容：明確乙方主動協(xié)調(diào)的責(zé)任。

***19.《主動推送復(fù)查提醒條款》**

*內(nèi)容：明確乙方主動提醒的責(zé)任。

***20.《主動提供康復(fù)指導(dǎo)資源條款》**

*內(nèi)容：明確乙方提供康復(fù)指導(dǎo)資源的主動義務(wù)。

***21.《主動保護(hù)患兒隱私條款》**

*內(nèi)容：明確乙方主動保護(hù)隱私的承諾。

***22.《侵入性操作知情同意及風(fēng)險特別告知條款》（如適用）**

*內(nèi)容：針對侵入性操作的特殊知情同意要求和風(fēng)險告知。

***23.《異地復(fù)查交通與住宿協(xié)助條款》（如適用）**

*內(nèi)容：明確異地復(fù)查相關(guān)的交通、住宿協(xié)助事宜。

***24.《檢查結(jié)果電子傳輸條款》（如適用）**

*內(nèi)容：明確異地復(fù)查結(jié)果電子傳輸?shù)姆绞胶鸵蟆?/p>

**七、原始合同所涉及到的法律名詞及名詞解釋**

***協(xié)議/合同：**指雙方或多方當(dāng)事人為了設(shè)立、變更、終止民事法律關(guān)系而達(dá)成的具有法律約束力的協(xié)議。

***先天性髖關(guān)節(jié)脫位：**指嬰兒或兒童在出生時或出生后不久就出現(xiàn)的髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常，導(dǎo)致股骨頭與髖臼的解剖關(guān)系異常，可能影響髖關(guān)節(jié)的功能。

***篩查：**指通過快速、簡便、低成本的檢查方法，對大規(guī)模人群進(jìn)行初步檢查，目的是及早發(fā)現(xiàn)可能存在某種疾病或異常的個體，以便進(jìn)行進(jìn)一步的診斷和治療。

***陽性：**在醫(yī)學(xué)檢驗或檢查中，指檢查結(jié)果顯示存在某種疾病、異?；蛑笜?biāo)超出正常范圍。

***復(fù)查：**指在初步篩查結(jié)果為陽性或其他需要進(jìn)一步確認(rèn)診斷的情況下，進(jìn)行的更詳細(xì)、更精確的檢查。

***醫(yī)療手段：**指醫(yī)務(wù)人員在診斷、治療、預(yù)防、保健等醫(yī)療活動中采用的各種方法和技術(shù)，包括藥物、器械、手術(shù)、檢查等。

***醫(yī)療風(fēng)險：**指在醫(yī)療過程中可能發(fā)生的、非醫(yī)務(wù)人員故意或重大過失造成的、對患者健康或生命造成損害的不利事件。

***隱私：**指公民不愿為他人知曉的個人情況，包括個人信息、健康信息、家庭住址、經(jīng)濟(jì)狀況等。醫(yī)療信息屬于個人隱私的重要范疇。

***醫(yī)療服務(wù)費用：**指患者接受醫(yī)療服務(wù)時，根據(jù)國家規(guī)定或協(xié)議約定應(yīng)支付的費用，包括檢查費、治療費、藥品費、報告費等。

***法律效力：**指具有法律約束力的效力。依法訂立的合同自成立時生效，對雙方具有法律約束力。

**八、本合同在實際操作過程中，會遇到的相關(guān)問題及注意事項進(jìn)行羅列，并給出具體的解決辦法**

***問題：甲方或其監(jiān)護(hù)人因不了解病情或檢查流程而焦慮、恐懼，不愿配合復(fù)查。**

***解決辦法：**醫(yī)務(wù)人員耐心解釋，提供通俗易懂材料，營造溫馨環(huán)境，鼓勵家屬陪伴，解答疑問。

***問題：甲方的病史信息（如家族史、過敏史）不明確或不完整，影響風(fēng)險評估和檢查準(zhǔn)確性。**

***解決辦法：**主動細(xì)致詢問，提供問卷輔助收集，明確信息缺失的風(fēng)險，并在后續(xù)檢查中特別關(guān)注。

***問題：復(fù)查結(jié)果為陰性，但甲方或其監(jiān)護(hù)人仍有疑慮，要求進(jìn)一步檢查或咨詢其他專家。**

***解決辦法：**解釋復(fù)查結(jié)果依據(jù)，安排專家會診或提供轉(zhuǎn)診建議，尊重甲方選擇權(quán)，說明不同選擇后果。

***問題：復(fù)查結(jié)果為陽性或需要進(jìn)一步治療，甲方或其監(jiān)護(hù)人無法及時決定或支付費用。**

***解決辦法：**提供詳細(xì)報告、方案