保險補(bǔ)償制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國保險法》《中華人民共和國合同法》等國家法律法規(guī)，參照保險行業(yè)通行準(zhǔn)則及集團(tuán)母公司相關(guān)風(fēng)險管理規(guī)定制定，旨在規(guī)范公司保險補(bǔ)償業(yè)務(wù)管理，有效防控相關(guān)風(fēng)險，提升業(yè)務(wù)合規(guī)水平，保障公司及客戶合法權(quán)益。結(jié)合公司實(shí)際發(fā)展需求，通過明確保險補(bǔ)償業(yè)務(wù)操作流程、強(qiáng)化風(fēng)險管控、完善保障措施，構(gòu)建系統(tǒng)性、規(guī)范化的保險補(bǔ)償管理體系，防范專項(xiàng)風(fēng)險，促進(jìn)業(yè)務(wù)健康發(fā)展。第二條本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工，涵蓋公司所有涉及保險補(bǔ)償?shù)臉I(yè)務(wù)場景，包括但不限于財(cái)產(chǎn)保險、責(zé)任保險、信用保險等領(lǐng)域的補(bǔ)償申請、審核、支付及后續(xù)管理活動。各部門及員工應(yīng)嚴(yán)格遵守本制度規(guī)定，確保保險補(bǔ)償業(yè)務(wù)的合規(guī)性、高效性。第三條本制度下列術(shù)語含義如下：（一）“保險補(bǔ)償專項(xiàng)管理”指公司圍繞保險補(bǔ)償業(yè)務(wù)建立的全流程、系統(tǒng)性管控機(jī)制，包括風(fēng)險識別、制度建設(shè)、流程優(yōu)化、合規(guī)審查、應(yīng)急處置、考核改進(jìn)等環(huán)節(jié)，旨在實(shí)現(xiàn)保險補(bǔ)償業(yè)務(wù)的規(guī)范化和風(fēng)險防控。（二）“保險補(bǔ)償風(fēng)險”指因保險補(bǔ)償業(yè)務(wù)操作不規(guī)范、信息不對稱、決策失誤等可能導(dǎo)致公司經(jīng)濟(jì)損失、聲譽(yù)損害或法律責(zé)任的潛在風(fēng)險。（三）“保險補(bǔ)償合規(guī)”指公司保險補(bǔ)償業(yè)務(wù)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、行業(yè)準(zhǔn)則及內(nèi)部管理制度，確保業(yè)務(wù)操作合法、流程透明、責(zé)任明確。第四條保險補(bǔ)償專項(xiàng)管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則。確保所有保險補(bǔ)償業(yè)務(wù)納入制度化管理范疇，不留管控死角。（二）責(zé)任到人原則。明確各級管理人員及員工在保險補(bǔ)償業(yè)務(wù)中的職責(zé)，實(shí)現(xiàn)責(zé)任閉環(huán)。（三）風(fēng)險導(dǎo)向原則。根據(jù)風(fēng)險等級差異采取差異化管控措施，優(yōu)先防控重大風(fēng)險。（四）持續(xù)改進(jìn)原則。定期評估制度有效性，結(jié)合業(yè)務(wù)發(fā)展動態(tài)優(yōu)化管理機(jī)制。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對公司保險補(bǔ)償專項(xiàng)管理負(fù)總責(zé)，承擔(dān)首要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管領(lǐng)導(dǎo)對專項(xiàng)管理工作負(fù)直接責(zé)任，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、決策審批及監(jiān)督考核。第六條設(shè)立保險補(bǔ)償專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人組成，履行以下職責(zé)：（一）統(tǒng)籌公司保險補(bǔ)償專項(xiàng)管理工作，制定總體管理策略。（二）審議重大保險補(bǔ)償事項(xiàng)的決策方案，審批重大風(fēng)險處置預(yù)案。（三）監(jiān)督專項(xiàng)管理制度執(zhí)行情況，協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作問題。（四）定期聽取專項(xiàng)管理工作匯報，評價管理成效。第七條各部門及下屬單位明確保險補(bǔ)償專項(xiàng)管理職責(zé)，具體分工如下：（一）牽頭部門（如風(fēng)險管理部或財(cái)務(wù)部）負(fù)責(zé)：1.保險補(bǔ)償專項(xiàng)管理制度建設(shè)與修訂；2.保險補(bǔ)償業(yè)務(wù)的風(fēng)險識別、評估與監(jiān)控；3.組織開展保險補(bǔ)償業(yè)務(wù)培訓(xùn)與合規(guī)宣貫；4.統(tǒng)籌保險補(bǔ)償業(yè)務(wù)的監(jiān)督考核與問題整改。（二）專責(zé)部門（如合規(guī)部或?qū)徲?jì)部）負(fù)責(zé)：1.保險補(bǔ)償業(yè)務(wù)的合規(guī)性審核與流程優(yōu)化；2.保險補(bǔ)償風(fēng)險事件的調(diào)查處置與案例分析；3.建立保險補(bǔ)償業(yè)務(wù)合規(guī)數(shù)據(jù)庫，支持風(fēng)險預(yù)警。（三）業(yè)務(wù)部門及下屬單位負(fù)責(zé)：1.落實(shí)本領(lǐng)域保險補(bǔ)償業(yè)務(wù)管理要求，開展日常風(fēng)險防控；2.及時上報保險補(bǔ)償業(yè)務(wù)中的異常情況及風(fēng)險隱患；3.配合相關(guān)部門開展保險補(bǔ)償業(yè)務(wù)的檢查與評估。第八條基層執(zhí)行崗位員工應(yīng)履行以下合規(guī)操作責(zé)任：（一）嚴(yán)格遵守保險補(bǔ)償業(yè)務(wù)操作規(guī)程，確保業(yè)務(wù)信息真實(shí)完整。（二）主動識別并報告業(yè)務(wù)操作中的風(fēng)險點(diǎn)，配合問題整改。（三）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確個人在保險補(bǔ)償業(yè)務(wù)中的法律責(zé)任。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條保險補(bǔ)償申請環(huán)節(jié)管控。業(yè)務(wù)部門或下屬單位需在損失發(fā)生后X日內(nèi)發(fā)起補(bǔ)償申請，提交包含事故描述、損失清單、責(zé)任認(rèn)定等內(nèi)容的完整材料。牽頭部門對申請材料進(jìn)行合規(guī)性初審，確保信息準(zhǔn)確、邏輯清晰。第十條保險補(bǔ)償審核環(huán)節(jié)管控。專責(zé)部門對初審?fù)ㄟ^的申請開展實(shí)質(zhì)性審核，重點(diǎn)核查以下內(nèi)容：（一）事故原因及責(zé)任劃分是否明確；（二）損失計(jì)算是否符合合同約定；（三）補(bǔ)償依據(jù)是否充分合法。審核通過后，按權(quán)限提交領(lǐng)導(dǎo)小組審批。第十一條保險補(bǔ)償支付環(huán)節(jié)管控。財(cái)務(wù)部門根據(jù)審批結(jié)果執(zhí)行補(bǔ)償支付，需符合以下要求：（一）支付前核對補(bǔ)償金額及收款人信息，防止錯誤支付；（二）重大補(bǔ)償事項(xiàng)需經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)復(fù)核；（三）支付完成后及時歸檔相關(guān)憑證，建立臺賬管理。第十二條補(bǔ)償協(xié)議簽訂管控。涉及保險補(bǔ)償協(xié)議的，需由合規(guī)部審核文本內(nèi)容，重點(diǎn)防范以下禁止性行為：（一）設(shè)定不合理免責(zé)條款，損害客戶利益；（二）強(qiáng)制客戶接受指定保險機(jī)構(gòu)；（三）協(xié)議內(nèi)容與合同約定不符。第十三條補(bǔ)償爭議處理管控。建立保險補(bǔ)償爭議分級處理機(jī)制：（一）一般爭議由業(yè)務(wù)部門協(xié)調(diào)解決，保留溝通記錄；（二）重大爭議提交領(lǐng)導(dǎo)小組裁決，必要時引入第三方調(diào)解；（三）爭議處理結(jié)果需雙方法定代表人簽字確認(rèn)。第十四條風(fēng)險信息共享管控。牽頭部門建立保險補(bǔ)償風(fēng)險信息庫，記錄以下內(nèi)容：（一）典型風(fēng)險事件及處置經(jīng)驗(yàn)；（二）高頻問題對應(yīng)的合規(guī)改進(jìn)措施；（三）保險機(jī)構(gòu)合作中的異常反饋。第十五條業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)管控。財(cái)務(wù)部門及信息技術(shù)部確保保險補(bǔ)償業(yè)務(wù)系統(tǒng)滿足以下要求：（一）數(shù)據(jù)采集覆蓋補(bǔ)償申請、審核、支付全流程；（二）設(shè)置權(quán)限分級，防止數(shù)據(jù)篡改；（三）定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定。第十六條外部合作機(jī)構(gòu)管控。涉及保險機(jī)構(gòu)合作時，需履行以下職責(zé)：（一）供應(yīng)商盡職調(diào)查，核查合作機(jī)構(gòu)資質(zhì)及合規(guī)記錄；（二）簽訂合作協(xié)議時明確雙方權(quán)責(zé)，防范利益輸送風(fēng)險；（三）定期評估合作機(jī)構(gòu)服務(wù)表現(xiàn)，建立淘汰機(jī)制。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十七條制度動態(tài)更新機(jī)制。牽頭部門每年X月開展制度適用性評估，根據(jù)以下因素及時修訂：（一）國家保險監(jiān)管政策調(diào)整；（二）公司業(yè)務(wù)模式變化；（三）典型風(fēng)險事件暴露出的制度漏洞。第十八條風(fēng)險識別預(yù)警機(jī)制。建立季度風(fēng)險排查制度，由牽頭部門牽頭，各業(yè)務(wù)部門配合，重點(diǎn)排查以下風(fēng)險點(diǎn)：（一）補(bǔ)償申請材料虛假或缺失；（二）審核流程超期或標(biāo)準(zhǔn)不一；（三）重大補(bǔ)償事項(xiàng)未履行審批程序。風(fēng)險等級按“低、中、高”三級標(biāo)注，高等級風(fēng)險需立即上報領(lǐng)導(dǎo)小組。第十九條合規(guī)審查機(jī)制。將保險補(bǔ)償合規(guī)審查嵌入以下關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：（一）業(yè)務(wù)決策前，審查補(bǔ)償方案可行性；（二）合同簽訂前，審查協(xié)議條款合規(guī)性；（三）項(xiàng)目啟動前，審查前期風(fēng)險評估報告。明確“未經(jīng)合規(guī)審查不得實(shí)施”原則，審查不合格的，暫停業(yè)務(wù)執(zhí)行。第二十條風(fēng)險應(yīng)對機(jī)制。建立風(fēng)險分級處置預(yù)案：（一）一般風(fēng)險由業(yè)務(wù)部門限期整改，牽頭部門跟蹤驗(yàn)證；（二）重大風(fēng)險需成立應(yīng)急小組，由領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一指揮，必要時啟動外部資源協(xié)同處置；（三）風(fēng)險事件上報遵循“逐級負(fù)責(zé)、及時準(zhǔn)確”原則，緊急情況需越級上報。第二十一條責(zé)任追究機(jī)制。明確違規(guī)情形及處罰標(biāo)準(zhǔn)：（一）違反補(bǔ)償申請要求，導(dǎo)致信息錯誤或延誤的，對直接責(zé)任人處X至X萬元罰款；（二）審核把關(guān)不嚴(yán)，造成補(bǔ)償超標(biāo)的，對相關(guān)責(zé)任人追究管理責(zé)任；（三）重大風(fēng)險事件中存在瀆職行為的，移交紀(jì)律處分或法律追責(zé)。第二十二條評估改進(jìn)機(jī)制。每年X月開展專項(xiàng)管理體系有效性評估，評估內(nèi)容包括：（一）制度執(zhí)行覆蓋率；（二）風(fēng)險防控成效；（三）業(yè)務(wù)效率提升度。評估結(jié)果作為制度優(yōu)化的重要依據(jù)，形成閉環(huán)改進(jìn)。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十三條組織保障。各級領(lǐng)導(dǎo)干部需履行以下推進(jìn)責(zé)任：（一）主要負(fù)責(zé)人每季度聽取專項(xiàng)管理工作匯報；（二）分管領(lǐng)導(dǎo)每月檢查制度執(zhí)行情況；（三）部門負(fù)責(zé)人每周組織員工學(xué)習(xí)制度要點(diǎn)。第二十四條考核激勵機(jī)制。將保險補(bǔ)償專項(xiàng)管理納入年度績效考核，具體措施如下：（一）部門考核指標(biāo)包括風(fēng)險事件發(fā)生率、整改完成率；（二）個人考核與崗位合規(guī)承諾掛鉤，優(yōu)秀員工優(yōu)先評優(yōu)評先；（三）連續(xù)X次考核不合格的，調(diào)整崗位或降級處理。第二十五條培訓(xùn)宣傳機(jī)制。分層級開展專項(xiàng)培訓(xùn)：（一）管理層培訓(xùn)重點(diǎn)為合規(guī)履職要求，每年X月集中授課；（二）一線員工培訓(xùn)重點(diǎn)為操作規(guī)范，新員工入職必須考核合格；（三）通過內(nèi)部刊物、電子屏等載體強(qiáng)化合規(guī)文化宣傳。第二十六條信息化支撐。信息技術(shù)部牽頭建設(shè)保險補(bǔ)償業(yè)務(wù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)以下功能：（一）流程自動化，自動推送審核節(jié)點(diǎn)；（二）風(fēng)險實(shí)時監(jiān)控，異常情況自動預(yù)警；（三）數(shù)據(jù)可視化，支持管理層決策分析。第二十七條文化建設(shè)。通過以下措施營造全員合規(guī)氛圍：（一）編制《保險補(bǔ)償合規(guī)手冊》，人手一冊；（二）每年X月開展合規(guī)承諾活動，員工簽署承諾書；（三）設(shè)立合規(guī)舉報通道，匿名舉報經(jīng)查證屬實(shí)獎勵X萬元。第二十八條報告制度。明確以下報告要求：（一）風(fēng)險事件報告：重大事件X小時內(nèi)上報，內(nèi)容包含事由、影響、措施；（二）年度管理報告：次年X月提交，涵蓋業(yè)務(wù)量、風(fēng)險事件、改進(jìn)措施