一、前言演講人2025-12-17

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

免疫學(xué)基礎(chǔ)：免疫抑制藥物臨床應(yīng)用課件01ONE前言

前言作為一名在臨床一線工作了12年的護(hù)理工作者，我始終記得2015年參與首例肝移植術(shù)后患者護(hù)理時(shí)的震撼——當(dāng)患者從ICU轉(zhuǎn)回普通病房，主管醫(yī)生在交班時(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“他的生命現(xiàn)在系在一把‘雙刃劍’上——免疫抑制藥物既能防止排斥反應(yīng)，也可能讓他失去對(duì)感染的防御能力?！边@句話像一根弦，從此繃緊了我對(duì)免疫抑制藥物臨床應(yīng)用的關(guān)注。免疫抑制藥物，這個(gè)聽(tīng)起來(lái)“對(duì)抗免疫”的存在，實(shí)則是器官移植受者、自身免疫性疾病患者的“生命守護(hù)者”。從最早的硫唑嘌呤，到環(huán)孢素A開(kāi)啟的“精準(zhǔn)抑制”時(shí)代，再到生物制劑如抗CD20單抗的靶向應(yīng)用，這類(lèi)藥物的發(fā)展史幾乎與現(xiàn)代免疫學(xué)的進(jìn)步同步。但臨床應(yīng)用中，藥物劑量的“精準(zhǔn)度”、副作用的“不可預(yù)測(cè)性”、患者依從性的“脆弱性”，始終是橫在醫(yī)護(hù)與患者之間的三座大山。

前言作為護(hù)理人員，我們不僅是醫(yī)囑的執(zhí)行者，更是藥物療效與安全的“守門(mén)人”——監(jiān)測(cè)血藥濃度、識(shí)別早期毒性反應(yīng)、指導(dǎo)患者正確用藥、緩解因免疫抑制帶來(lái)的心理壓力……這些工作環(huán)環(huán)相扣，稍有疏忽就可能讓患者從“治療獲益”滑向“并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)”。今天，我將結(jié)合一例腎移植術(shù)后患者的全程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，與大家分享免疫抑制藥物臨床應(yīng)用中的護(hù)理要點(diǎn)。02ONE病例介紹

病例介紹2023年3月，我科收治了一位42歲的男性患者王某某（化名）。他因“慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）”于2023年1月接受了親屬活體腎移植手術(shù)，術(shù)后規(guī)律服用他克莫司（FK506）、嗎替麥考酚酯（MMF）及潑尼松三聯(lián)免疫抑制方案。此次入院主訴為“發(fā)熱3天，伴乏力、食欲減退”，門(mén)診查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.1×10?/L（正常值3.5-9.5×10?/L），C反應(yīng)蛋白（CRP）58mg/L（正常值＜10mg/L），他克莫司血藥濃度8.2ng/mL（目標(biāo)濃度5-10ng/mL）。詳細(xì)追問(wèn)病史：患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)依從性良好，但近1個(gè)月因工作繁忙，偶爾漏服嗎替麥考酚酯；2周前曾與感冒家人密切接觸；近5天自感“口腔有潰瘍”，未告知醫(yī)生。查體可見(jiàn)口腔頰黏膜散在白色偽膜（考慮念珠菌感染），移植腎區(qū)無(wú)壓痛，尿量1500mL/24h（正常），體溫38.5℃，余無(wú)特殊陽(yáng)性體征。

病例介紹這個(gè)病例集中反映了免疫抑制藥物應(yīng)用中的常見(jiàn)問(wèn)題：藥物依從性波動(dòng)、機(jī)會(huì)性感染風(fēng)險(xiǎn)、副作用與疾病癥狀的鑒別困難。接下來(lái)，我們的護(hù)理工作將圍繞這些問(wèn)題展開(kāi)。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)王某某這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需從“藥物-機(jī)體-環(huán)境”三維度展開(kāi)，既要關(guān)注免疫抑制藥物的作用與毒性，也要評(píng)估患者的生理、心理及社會(huì)支持狀態(tài)。

藥物相關(guān)評(píng)估血藥濃度：此次入院前未規(guī)律監(jiān)測(cè)，門(mén)診測(cè)得他克莫司8.2ng/mL（在目標(biāo)范圍內(nèi)），但嗎替麥考酚酯的活性代謝物麥考酚酸（MPA）濃度未測(cè)（因基層醫(yī)院未開(kāi)展此項(xiàng)檢測(cè)）。用藥史：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)規(guī)律服用他克莫司（早2mg、晚2mg）、嗎替麥考酚酯（早0.75g、晚0.75g）、潑尼松（早5mg），近1個(gè)月漏服嗎替麥考酚酯約3次（自述“忘記帶藥出差”）。藥物相互作用：患者近期因“關(guān)節(jié)痛”自行服用布洛芬（非甾體抗炎藥），可能增加嗎替麥考酚酯的骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)。010203

生理狀態(tài)評(píng)估感染跡象：發(fā)熱（38.5℃）、白細(xì)胞降低（2.1×10?/L）、口腔念珠菌感染（偽膜），需警惕肺孢子菌肺炎、巨細(xì)胞病毒（CMV）感染等機(jī)會(huì)性感染。器官功能：血肌酐112μmol/L（術(shù)后基線105μmol/L），提示移植腎功能穩(wěn)定；肝功能：ALT45U/L（正常值0-40U/L），輕度異常（可能與他克莫司相關(guān)）。代謝指標(biāo)：空腹血糖6.8mmol/L（偏高，潑尼松可能誘發(fā)糖代謝異常）；血壓145/90mmHg（偏高，他克莫司可能引起高血壓）。

心理與社會(huì)評(píng)估患者為家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，術(shù)后3個(gè)月返崗，自述“擔(dān)心丟工作”，存在焦慮情緒（SAS量表評(píng)分52分，輕度焦慮）。家屬（妻子）對(duì)免疫抑制藥物知識(shí)了解有限，僅知道“不能隨便停藥”，但不清楚漏服后的補(bǔ)救措施、感染的早期識(shí)別方法。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心問(wèn)題：潛在并發(fā)癥：嚴(yán)重感染（與免疫抑制治療導(dǎo)致的免疫功能低下相關(guān)）：依據(jù)為白細(xì)胞降低、發(fā)熱、口腔念珠菌感染，且近期有感冒接觸史。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏免疫抑制藥物規(guī)范使用、副作用監(jiān)測(cè)及感染預(yù)防的知識(shí)（與信息獲取不足、疾病教育不系統(tǒng)相關(guān)）：依據(jù)為漏服藥物、自行服用布洛芬、未及時(shí)報(bào)告口腔潰瘍。焦慮（與疾病預(yù)后不確定性、工作壓力相關(guān)）：依據(jù)為SAS評(píng)分52分、自述“擔(dān)心丟工作”。有藥物療效降低的風(fēng)險(xiǎn)（與依從性不佳相關(guān)）：依據(jù)為近1個(gè)月漏服嗎替麥考酚酯。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“短期控制感染、中期提升依從性、長(zhǎng)期維持療效”的分層目標(biāo)，并細(xì)化為具體護(hù)理措施。目標(biāo)1：患者住院期間體溫降至正常，感染跡象（如口腔偽膜）消退，未發(fā)生嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染（如肺炎、敗血癥）。感染監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，記錄熱型；每日檢查口腔、皮膚、尿道口有無(wú)新發(fā)出血點(diǎn)、潰瘍或異常分泌物；留取血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)（必要時(shí)）、CMV-DNA檢測(cè)。感染預(yù)防：實(shí)施保護(hù)性隔離（單人病房、限制探視）；指導(dǎo)患者及家屬?lài)?yán)格手衛(wèi)生（七步洗手法，接觸患者前用速干手消毒劑）；口腔護(hù)理（餐后用碳酸氫鈉溶液漱口，偽膜處涂制霉菌素甘油）；避免生冷飲食（水果去皮或用1:5000氯己定溶液浸泡）。

護(hù)理目標(biāo)與措施藥物干預(yù)配合：遵醫(yī)囑予氟康唑抗真菌、重組人粒細(xì)胞刺激因子升白細(xì)胞，同時(shí)與醫(yī)生溝通調(diào)整免疫抑制方案（暫減嗎替麥考酚酯劑量至早0.5g、晚0.5g，避免進(jìn)一步抑制骨髓）。目標(biāo)2：患者及家屬能復(fù)述免疫抑制藥物的服用方法、漏服補(bǔ)救措施、需立即就醫(yī)的癥狀，依從性評(píng)分≥90%（采用Morisky用藥依從性量表）。用藥教育：制作“用藥提示卡”（標(biāo)注藥物名稱(chēng)、劑量、時(shí)間、常見(jiàn)副作用），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：他克莫司需空腹服用（餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)），與西柚汁同服會(huì)升高血藥濃度；嗎替麥考酚酯需間隔12小時(shí)服用，漏服≤2小時(shí)需補(bǔ)服，超過(guò)2小時(shí)則跳過(guò)、下次正常服用（不可加倍）；潑尼松需晨起頓服（模擬皮質(zhì)醇生理分泌節(jié)律）。

護(hù)理目標(biāo)與措施情景模擬：用玩偶模擬“出差漏帶藥”場(chǎng)景，指導(dǎo)患者如何聯(lián)系醫(yī)院緊急取藥；模擬“出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉”時(shí)的應(yīng)對(duì)流程（先測(cè)體溫、記錄次數(shù)，立即聯(lián)系主管醫(yī)生，而非自行服用退燒藥或止瀉藥）。目標(biāo)3：患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下。心理支持：每日晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽(tīng)患者對(duì)工作的擔(dān)憂(yōu)（如“領(lǐng)導(dǎo)會(huì)不會(huì)覺(jué)得我身體差”），引導(dǎo)其關(guān)注“健康是工作的基礎(chǔ)”；邀請(qǐng)術(shù)后1年返崗的康復(fù)患者分享經(jīng)驗(yàn)（“我現(xiàn)在每周工作40小時(shí)，定期復(fù)查，狀態(tài)很好”）。家庭參與：組織家屬座談會(huì)，講解“家屬是‘第二護(hù)理員’”——監(jiān)督用藥、觀察病情變化、提供情感支持，減輕患者“拖累家人”的愧疚感。

護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：患者出院前他克莫司血藥濃度維持在5-10ng/mL，嗎替麥考酚酯依從性達(dá)100%。用藥監(jiān)督：住院期間由責(zé)任護(hù)士每日核對(duì)用藥（晨7:00、晚7:00），拍攝患者服藥視頻發(fā)送至家屬群（增強(qiáng)家屬監(jiān)督意識(shí)）；出院時(shí)配備智能藥盒（設(shè)置鬧鐘提醒），指導(dǎo)家屬每周檢查藥盒剩余量。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫抑制藥物的并發(fā)癥可分為“藥物特異性毒性”和“免疫抑制相關(guān)并發(fā)癥”，二者常交織出現(xiàn)，需護(hù)理人員具備“火眼金睛”。1.感染（最常見(jiàn)，占術(shù)后并發(fā)癥的60%-70%）觀察要點(diǎn)：低熱（37.5-38℃）可能是CMV感染的早期信號(hào)；咳嗽伴活動(dòng)后氣促需警惕肺孢子菌肺炎；腹瀉（＞3次/天）可能為賈第鞭毛蟲(chóng)感染；皮膚皰疹（尤其是沿神經(jīng)分布的帶狀皰疹）提示水痘-帶狀皰疹病毒激活。護(hù)理關(guān)鍵：早期識(shí)別比“救火式治療”更重要。我曾遇到一位患者術(shù)后2個(gè)月僅訴“有點(diǎn)乏力”，但CRP持續(xù)輕度升高（20mg/L），最終確診為隱球菌腦膜炎。因此，需教育患者：“任何‘不尋?！母杏X(jué)（如頭痛、視物模糊、持續(xù)乏力）都要及時(shí)報(bào)告?！?/p>

肝腎毒性（他克莫司、環(huán)孢素A常見(jiàn)）觀察要點(diǎn)：血肌酐較基線升高＞20%可能提示腎毒性；ALT＞2倍正常值上限需警惕肝毒性；尿量突然減少（＜1000mL/24h）需排查腎前性因素（如脫水）或藥物毒性。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者每日固定時(shí)間（晨起空腹）測(cè)量體重、記錄尿量；提醒避免聯(lián)用腎毒性藥物（如氨基糖苷類(lèi)抗生素）；定期協(xié)助采集血樣（他克莫司需在服藥前30分鐘采“谷濃度”）。

代謝紊亂（潑尼松、他克莫司常見(jiàn)）觀察要點(diǎn)：多飲、多尿可能是糖尿病的早期表現(xiàn)；面部圓紅（滿(mǎn)月臉）、腹部脂肪堆積（向心性肥胖）提示激素副作用；血壓持續(xù)＞140/90mmHg需調(diào)整降壓藥或減少免疫抑制藥物劑量。護(hù)理干預(yù)：制定“飲食-運(yùn)動(dòng)日志”，指導(dǎo)低鈉（＜6g/天）、低糖（避免精制糖）、優(yōu)質(zhì)蛋白（0.8-1.0g/kg/天）飲食；建議每日30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳），但避免劇烈運(yùn)動(dòng)（防止移植腎外傷）。07ONE健康教育

健康教育健康教育不是“一次性講座”，而是貫穿住院-出院-隨訪的“持續(xù)對(duì)話”。針對(duì)王某某，我們?cè)O(shè)計(jì)了“三階教育”：

住院期（3-7天）：建立基礎(chǔ)認(rèn)知“三個(gè)必須”口訣：必須按時(shí)服藥（漏服后果）、必須監(jiān)測(cè)指標(biāo)（血藥濃度、血常規(guī)）、必須報(bào)告癥狀（發(fā)熱、腹瀉）。“兩個(gè)避免”清單：避免高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境（人群密集場(chǎng)所、未煮熟的食物）、避免自行用藥（中藥、保健品需經(jīng)醫(yī)生評(píng)估）。2.出院后1個(gè)月：強(qiáng)化行為習(xí)慣電話隨訪：每周1次，重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)：“今天按時(shí)吃藥了嗎？”“有沒(méi)有哪里不舒服？”“最近吃了什么特別的食物/藥物？”（曾有患者因喝西柚汁導(dǎo)致他克莫司濃度翻倍，出現(xiàn)震顫、腎功能損傷）。家庭訪視：到患者家中檢查藥盒擺放（是否避光）、冰箱食物（有無(wú)生食）、居住環(huán)境（是否通風(fēng)），現(xiàn)場(chǎng)糾正細(xì)節(jié)（如“冰箱里的剩菜超過(guò)24小時(shí)就別吃了”）。

住院期（3-7天）：建立基礎(chǔ)認(rèn)知3.出院后3個(gè)月及以上：形成自我管理能力建立患者社群：通過(guò)微信群分享“每月健康小貼士”（如季節(jié)變換時(shí)的感染預(yù)防），鼓勵(lì)患者互相提醒（“老張，記得下周該查濃度了”）。參與門(mén)診隨訪：在移植門(mén)診設(shè)置“護(hù)理咨詢(xún)崗”，解答患者即時(shí)問(wèn)題（如“我感冒了能吃什么藥？”“疫苗能打嗎？”）——需注意，免疫抑制患者禁止接種活疫苗（如流感減毒活疫苗），但滅活疫苗（如流感滅活疫苗）可在醫(yī)生指導(dǎo)下接種。08ONE總結(jié)

總結(jié)回想起王某某出院時(shí)的場(chǎng)景：他握著我的手說(shuō)：“以前總覺(jué)得吃藥是醫(yī)生的事，現(xiàn)在才明白，我自己才是‘第一責(zé)任人’?！边@句話讓我深刻體會(huì)到：免疫抑制藥物的臨床應(yīng)用，從來(lái)不是“藥物對(duì)抗疾病”的單向過(guò)程，而是“醫(yī)護(hù)-患者-家屬”三方協(xié)作的系統(tǒng)工程。作為護(hù)理人員，我們既要掌握免疫學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)