慢性濕疹合并感染課件演講人慢病管理科普方向：慢性濕疹合并感染課件01慢性濕疹合并感染課件02前言前言在皮膚科病房的走廊里，我常能聽到這樣的嘆息：“這疹子撓不得，可癢起來真要命……”說話的是張阿姨，她掀開袖子，胳膊上布滿暗紅色斑塊，結(jié)痂與滲液混雜，指縫間還留著新鮮抓痕。這是我護(hù)理過的第37位慢性濕疹合并感染患者——這個(gè)數(shù)字不是統(tǒng)計(jì)得來的，是我在值班日志里一筆筆記下的。慢性濕疹，這個(gè)被稱為“皮膚科的牛皮癬”的慢性病，發(fā)病率約占皮膚科門診的10%-15%。它不像急性蕁麻疹那樣來勢(shì)洶洶，卻以“反復(fù)發(fā)作、奇癢難忍”的特性，像根細(xì)針般扎在患者生活里：夜里抓撓到出血才能睡，夏天不敢穿短袖，不敢抱孫子怕傳染……而當(dāng)感染“乘虛而入”時(shí)，紅斑會(huì)變成膿皰，滲液散發(fā)異味，患者的痛苦從“皮膚之癢”升級(jí)為“身心之痛”。前言作為臨床護(hù)理工作者，我們不僅要處理創(chuàng)面、控制感染，更要幫患者找到“止癢-修復(fù)-防復(fù)發(fā)”的鑰匙。今天，我想用一位患者的故事為線索，和大家聊聊這類復(fù)雜病例的護(hù)理思路——因?yàn)槊總€(gè)滲液的創(chuàng)面背后，都是一個(gè)渴望被理解、被治愈的靈魂。03病例介紹病例介紹去年深秋，46歲的李女士被家屬攙扶著走進(jìn)病房。她眉頭緊蹙，雙手不自主地蹭著褲腿，嘴里反復(fù)念叨：“大夫，我實(shí)在忍不住抓……”主訴：雙下肢皮疹伴瘙癢10年，加重伴滲液、疼痛1周?，F(xiàn)病史：患者10年前無明顯誘因雙下肢出現(xiàn)紅斑、丘疹，診斷“慢性濕疹”，間斷外用激素軟膏（具體不詳），瘙癢緩解后自行停藥。近3年皮疹反復(fù)發(fā)作，范圍逐漸擴(kuò)大至小腿伸側(cè)。1周前因外出旅游勞累，皮疹加重，出現(xiàn)密集小水皰，搔抓后破潰滲液，局部皮膚紅腫熱痛，伴低熱（37.8℃），自行涂抹“皮炎平”無效，遂來就診。既往史：過敏性鼻炎5年，否認(rèn)糖尿病、高血壓；無藥物過敏史（但自述“抹過某種藥膏后臉腫過，記不清名字”）。病例介紹查體：T37.9℃，P88次/分；雙小腿伸側(cè)可見3cm×5cm至5cm×8cm不等的紅斑區(qū)，邊界不清，表面密布粟粒大小膿皰，部分融合成片狀糜爛面，滲液呈淡黃色，局部皮膚溫度升高，觸痛明顯；雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大（約1cm×1cm），質(zhì)軟，活動(dòng)度可，有壓痛。12初見李女士時(shí)，她的丈夫悄悄拉我到一邊：“護(hù)士，她最近脾氣特別差，半夜抓得床單都是血，白天又怕鄰居看見腿上的疹子不敢出門……您多擔(dān)待?！边@句話像根針，扎得我心里發(fā)緊——慢性濕疹合并感染，從來不是單純的皮膚問題。3輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.6×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞78%（正常50-70）；創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌（對(duì)頭孢呋辛敏感）；血清總IgE450IU/ml（正常＜100）。04護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李女士這樣的患者，護(hù)理評(píng)估要像剝洋蔥般層層深入。我們不僅要“看”創(chuàng)面，更要“聽”她的故事，“摸”她的生活。健康史評(píng)估1通過與李女士及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：2病程特點(diǎn)：10年反復(fù)發(fā)作，自行停藥史（激素依賴？）；4治療誤區(qū)：自行用藥、忽視保濕、未系統(tǒng)隨訪。3誘因追蹤：勞累、外界刺激（旅游時(shí)穿緊身牛仔褲摩擦？）、搔抓（皮膚屏障破壞的主因）；身體狀況評(píng)估這是護(hù)理的“主戰(zhàn)場(chǎng)”，需要細(xì)致到每一寸皮膚：局部表現(xiàn)：雙小腿糜爛面占體表面積約3%（TBSA），滲液量中等（每日更換3次無菌紗布仍滲透），氣味輕微但存在；膿皰周圍有0.5-1cm炎性浸潤(rùn)帶，皮溫較對(duì)側(cè)高2℃；全身反應(yīng)：低熱（37.9℃）、淋巴結(jié)腫大，提示感染已引發(fā)輕度全身炎癥反應(yīng)；伴隨癥狀：患者主訴“像有螞蟻在骨頭里爬”的劇烈瘙癢，夜間加重（VAS瘙癢評(píng)分8分，0-10分），疼痛評(píng)分4分（主要為滲液刺激痛）。心理社會(huì)評(píng)估1李女士的床頭擺著未拆封的防曬褲，她小聲說：“本來想穿裙子參加女兒婚禮……”這句話讓我瞬間理解了她的焦慮：2心理狀態(tài)：SAS焦慮自評(píng)量表得分58分（輕度焦慮），表現(xiàn)為反復(fù)詢問“能不能好”“會(huì)不會(huì)留疤”；3社會(huì)支持：丈夫陪伴但缺乏護(hù)理知識(shí)（曾用酒精給創(chuàng)面消毒，導(dǎo)致疼痛加?。慌畠涸谕獾厣习?，僅能電話安慰；4生活質(zhì)量：近1周因疼痛無法久站，影響家務(wù)勞動(dòng)；睡眠質(zhì)量差（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)12分，正?！?），主要因夜間瘙癢驚醒。5評(píng)估結(jié)束時(shí)，李女士突然說：“護(hù)士，我是不是得這病就好不了了？”她眼里的無助，讓我更堅(jiān)定了——護(hù)理不僅要“治皮膚”，更要“治心”。05護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：皮膚完整性受損與慢性濕疹反復(fù)發(fā)作、搔抓致皮膚屏障破壞及合并細(xì)菌感染有關(guān)（最直接的生理問題）；急性疼痛與創(chuàng)面滲液刺激、炎性物質(zhì)釋放有關(guān)（影響患者舒適度和依從性）；焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、影響生活質(zhì)量及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（心理問題反作用于生理）；知識(shí)缺乏（特定）缺乏慢性濕疹規(guī)范治療、感染預(yù)防及自我護(hù)理的相關(guān)知識(shí)（導(dǎo)致復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素）；睡眠型態(tài)紊亂與夜間劇烈瘙癢、疼痛影響入睡及維持睡眠有關(guān)（長(zhǎng)期睡眠不足會(huì)降低免疫力，形成惡性循環(huán)）。這些診斷不是孤立的——皮膚破損引發(fā)感染，感染加重瘙癢，瘙癢導(dǎo)致搔抓，搔抓又破壞皮膚……我們需要像解繩結(jié)般，找到每個(gè)環(huán)節(jié)的干預(yù)點(diǎn)。06護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)李女士的情況，我們制定了“1周控制感染、2周促進(jìn)愈合、1月建立自我管理”的階段性目標(biāo)，并圍繞診斷展開多維度干預(yù)。皮膚完整性受損——?jiǎng)?chuàng)面護(hù)理是基礎(chǔ)目標(biāo)：1周內(nèi)滲液減少50%，創(chuàng)面無新增感染灶；2周內(nèi)糜爛面縮小至10%以下。措施：清潔與消毒：每日2次用0.9%氯化鈉溶液（37℃溫鹽水）沖洗創(chuàng)面（避免酒精、碘伏等刺激性消毒劑），軟毛棉簽輕拭分泌物，重點(diǎn)清除膿皰痂皮（需動(dòng)作輕柔，避免出血）；敷料選擇：滲液期使用藻酸鹽敷料（吸收滲液、形成凝膠保護(hù)創(chuàng)面），外層覆蓋無菌紗布；3天后滲液減少，更換為水膠體敷料（促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)）；感染控制：遵醫(yī)囑局部外用莫匹羅星軟膏（每日2次，涂于創(chuàng)周炎性浸潤(rùn)區(qū)），口服頭孢呋辛（0.25gbid），用藥前再次確認(rèn)過敏史（李女士記起“臉腫”可能是某青霉素類藥物，故避開β-內(nèi)酰胺類）；皮膚完整性受損——?jiǎng)?chuàng)面護(hù)理是基礎(chǔ)物理輔助：每日2次紅外線照射（距離30cm，每次15分鐘），促進(jìn)局部血液循環(huán)，觀察皮膚反應(yīng)（避免燙傷）。操作時(shí)，我會(huì)邊做邊解釋：“李姐，咱們用溫鹽水沖一沖，就像給傷口‘洗溫水澡’，不會(huì)疼的。這個(gè)藍(lán)色的敷料能吸滲液，還能‘喂’傷口長(zhǎng)新皮呢。”她一開始縮著腿，后來漸漸放松：“原來護(hù)理這么講究，我之前自己亂擦藥，怪不得好不了?！奔毙蕴弁础爸拱W-鎮(zhèn)痛”雙管齊下目標(biāo)：3天內(nèi)疼痛評(píng)分≤2分，瘙癢評(píng)分≤5分。措施：藥物干預(yù)：口服氯雷他定（10mgqd）抗過敏止癢，加巴噴?。?.1gtid）緩解神經(jīng)源性瘙癢（根據(jù)指南，慢性濕疹瘙癢常伴神經(jīng)敏感）；疼痛明顯時(shí)短期使用對(duì)乙酰氨基酚（0.5gprn）；非藥物干預(yù)：冷敷（4℃生理鹽水浸濕紗布，敷于創(chuàng)周未破損皮膚，每次10分鐘）；指導(dǎo)“按壓替代搔抓”（癢時(shí)用指腹輕壓皮疹周圍，而不是抓）；播放輕音樂轉(zhuǎn)移注意力（李女士喜歡《茉莉花》，我們就把它設(shè)為睡前固定曲目）；環(huán)境控制：保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%（過熱過干會(huì)加重瘙癢），減少化纖床單（更換為棉質(zhì)床品）。急性疼痛——“止癢-鎮(zhèn)痛”雙管齊下有天凌晨巡視，我發(fā)現(xiàn)李女士正用手背蹭腿?！鞍W得醒了？”我輕聲問。她點(diǎn)頭：“不敢抓，怕破了更疼?！蔽?guī)退匦吕浞?，又教她“?shù)羊法”：“咱們從1數(shù)到100，慢慢呼吸，癢感會(huì)輕一些?！焙髞硭嬖V我：“那天您教的方法，我試了真管用，躺了20分鐘又睡著了?！苯箲]——“被看見”比“被安慰”更重要目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評(píng)分≤50分，患者能說出2項(xiàng)緩解焦慮的方法。措施：共情溝通：主動(dòng)傾聽她的“嘮叨”（比如抱怨“這病比癌癥還折磨人”），不急于反駁，而是回應(yīng)：“我能理解您的難受，換作是我，天天癢得睡不好，肯定也著急”；成功案例分享：找同病房已康復(fù)的患者“現(xiàn)身說法”（提前征得同意），王阿姨說：“我之前腿爛得都不敢看，現(xiàn)在結(jié)痂了，醫(yī)生說再養(yǎng)兩周就能穿裙子了”；家庭支持強(qiáng)化：?jiǎn)为?dú)指導(dǎo)李女士丈夫：“您平時(shí)多夸夸她，比如‘今天腿上的滲液好像少了’，比說‘別著急’管用”。后來她丈夫真的會(huì)舉著紗布說：“媳婦，今天紗布就濕了一點(diǎn)點(diǎn)，有進(jìn)步！”知識(shí)缺乏——把“醫(yī)囑”變成“生活習(xí)慣”目標(biāo)：出院前能復(fù)述3項(xiàng)關(guān)鍵護(hù)理要點(diǎn)，演示正確的創(chuàng)面清潔方法。措施：個(gè)性化宣教單：用圖文結(jié)合的方式，列出“五不要”（不要抓、不要燙洗、不要用刺激性肥皂、不要自行涂偏方、不要突然停藥）和“三必須”（必須每天涂保濕霜、必須穿寬松棉質(zhì)衣物、必須定期復(fù)診）；操作示范：用模型腿演示“如何用棉簽輕拭滲液”“敷料如何貼才不會(huì)摩擦傷口”，讓李女士自己操作，我們?cè)谂约m正（她第一次貼敷料時(shí)太用力，我們提醒：“要像貼創(chuàng)可貼那樣輕輕按壓”）；用藥指導(dǎo)：制作“用藥時(shí)間表”，標(biāo)注氯雷他定早上吃、頭孢飯后吃、保濕霜每天3次（早中晚），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“激素軟膏要按醫(yī)生說的‘薄涂、短程、遞減’使用，不能自己?！?。睡眠型態(tài)紊亂——重建“睡眠-瘙癢”平衡目標(biāo)：1周內(nèi)夜間覺醒次數(shù)≤2次，睡眠時(shí)長(zhǎng)≥6小時(shí)。措施：作息規(guī)律化：制定“22:00準(zhǔn)備睡覺”計(jì)劃，包括21:30溫水泡腳（避開創(chuàng)面）、21:45閱讀（提供輕松的雜志）、22:00關(guān)閉燈光；瘙癢“預(yù)干預(yù)”：睡前1小時(shí)使用冷敷+口服抗組胺藥（氯雷他定），降低夜間瘙癢閾值；環(huán)境優(yōu)化：為李女士調(diào)換到靠里的病房（減少走廊燈光干擾），提供耳塞和眼罩（她一開始拒絕，說“戴著眼罩更睡不著”，后來嘗試后說“原來黑黢黢的反而踏實(shí)”）。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理慢性濕疹合并感染的患者，就像“皮膚的防御工事被攻破”，稍有不慎可能引發(fā)更嚴(yán)重的問題。我們重點(diǎn)關(guān)注了以下并發(fā)癥：蜂窩織炎觀察要點(diǎn)：創(chuàng)面周圍紅腫范圍是否擴(kuò)大（＞原病灶2cm）、皮溫是否持續(xù)升高（＞38℃）、是否出現(xiàn)“紅線”（淋巴管炎）；李女士入院第2天，我們發(fā)現(xiàn)她左小腿紅腫邊緣較前擴(kuò)展1cm，立即報(bào)告醫(yī)生，加強(qiáng)局部消毒并增加抗生素頻次（頭孢呋辛改為0.25gtid），3天后紅腫未再進(jìn)展。敗血癥觀察要點(diǎn)：體溫是否持續(xù)＞38.5℃、是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、心率＞100次/分、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）；每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)（尤其注意中性粒細(xì)胞比例），李女士入院時(shí)白細(xì)胞12.6×10?/L，第3天降至10.2×10?/L，第7天正常（8.5×10?/L），提示感染控制良好。濕疹樣癌（Paget?。┯^察要點(diǎn)：雖概率低但需警惕——若創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈、邊緣隆起呈“火山口”狀、伴血性滲液，需及時(shí)活檢；李女士的創(chuàng)面在2周內(nèi)明顯縮小，未出現(xiàn)異常形態(tài)，排除此可能。每次交班時(shí)，我們都會(huì)說：“李姐的腿今天怎么樣？紅腫有沒有擴(kuò)散？滲液顏色變淺了嗎？”這種“盯著創(chuàng)面變化”的細(xì)致，是避免并發(fā)癥的關(guān)鍵。08健康教育健康教育出院前一天，李女士坐在床邊整理衣物，腿上的敷料已換成小塊水膠體。她突然說：“護(hù)士，我能拍張腿的照片嗎？想發(fā)給女兒看看，告訴她媽快好了?！边@讓我意識(shí)到，健康教育的終極目標(biāo)，是讓患者從“被動(dòng)治療”變成“主動(dòng)管理”。疾病認(rèn)知教育用通俗的語言解釋：“濕疹就像皮膚‘太敏感’，外界的刺激（比如熱、摩擦）和身體的‘過敏反應(yīng)’一起作用，就會(huì)起疹子。感染是因?yàn)槠つw破了，細(xì)菌鉆進(jìn)去‘搗亂’。咱們以后要做的，就是讓皮膚‘強(qiáng)壯’起來，不讓細(xì)菌有機(jī)會(huì)?！比粘Ｗo(hù)理指導(dǎo)1皮膚護(hù)理：每日2次涂抹醫(yī)用保濕霜（選擇無香精、無酒精的，如維生素E乳膏），洗澡水溫≤37℃（用手腕試溫，不燙為宜），時(shí)間≤10分鐘，避免搓澡巾摩擦；2生活習(xí)慣：穿寬松棉質(zhì)衣物（李女士特意買了幾條大碼棉褲），避免羊毛、化纖；修剪指甲（丈夫主動(dòng)說“我以后每周幫她剪”）；3飲食調(diào)理：避免明確過敏的食物（李女士自述吃海鮮后皮疹加重，故建議忌口），多吃富含維生素A（胡蘿卜、動(dòng)物肝臟）和鋅（堅(jiān)果、瘦肉）的食物，促進(jìn)皮膚修復(fù)。用藥與復(fù)診指導(dǎo)規(guī)范用藥：激素軟膏（如地奈德乳膏）需“薄涂一層，覆蓋皮疹即可”，連續(xù)使用不超過2周，好轉(zhuǎn)后改為隔日1次，逐漸停藥（避免反跳）；抗生素需按療程服用（李女士的頭孢共吃10天，不能自行停）；復(fù)診計(jì)劃：出院后1周、2周、1月復(fù)診，若出現(xiàn)“滲液增多、紅腫擴(kuò)大、發(fā)熱”立即就診；心理調(diào)節(jié)：教她“焦慮日記”法（記錄每天最癢的時(shí)間和可能誘因，找到規(guī)律），推薦加入“濕疹患者互助群”（但提醒“不盲目信偏方”）。家庭支持強(qiáng)化單獨(dú)和李女士丈夫溝通：“她以后癢的時(shí)候，您可以幫她拍拍腿，或者遞杯溫水，比說‘別抓’更有用?！彼J(rèn)真記在手機(jī)備忘錄里：“1.拍腿不抓；2.準(zhǔn)備溫水；3.夸她進(jìn)步?！?9總結(jié)總結(jié)今天，李女士來門診復(fù)查，她穿著淺藍(lán)棉裙，腿上只有淡褐色色素沉著?！白o(hù)士，我昨晚睡了整6個(gè)小時(shí)，沒醒！”她笑得像個(gè)孩子。這讓我想起剛?cè)朐簳r(shí)，她縮在病床上的樣子——不過4周，變化卻如此大。慢性濕疹