202X演講人2025-12-17一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)組織胚胎學(xué)基礎(chǔ)：胎盤功能課件01PARTONE前言前言作為一名在產(chǎn)科臨床工作十余年的護士，我常被年輕同事問起：“胎盤不就是孩子出生后被娩出的‘附屬物’嗎？為什么要花這么多精力研究它？”每次聽到這樣的問題，我總會想起三年前那個驚心動魄的夜班——一位孕34周的孕婦因“胎動減少2天”急診入院，胎心監(jiān)護顯示基線平直，B超提示胎盤增厚、血流阻力指數(shù)（RI）異常升高。最終，我們通過緊急剖宮產(chǎn)娩出一名重度窒息的新生兒，而術(shù)后病理報告明確提示“胎盤絨毛血管發(fā)育不良，功能嚴(yán)重受損”。那一刻我深刻意識到：胎盤從來不是“附屬物”，它是胎兒在母體內(nèi)的“生命之橋”，是連接母體與胎兒的“營養(yǎng)站”“呼吸艙”和“防御盾”。從組織胚胎學(xué)角度看，胎盤由胎兒的叢密絨毛膜與母體的基蛻膜共同構(gòu)成，其功能貫穿整個孕期，直接關(guān)系到胎兒的存活、發(fā)育及母體的妊娠安全。作為產(chǎn)科護理工作者，只有深入理解胎盤的結(jié)構(gòu)與功能，才能在臨床中敏銳識別異常信號，為母嬰安全筑起第一道防線。今天，我將結(jié)合一例胎盤功能不全的真實病例，與大家共同梳理胎盤功能的核心要點及對應(yīng)的護理實踐。02PARTONE病例介紹病例介紹記得那是2022年9月的一個清晨，門診轉(zhuǎn)來一位孕32?3周的孕婦王女士（化名）。她主訴“近3天胎動明顯減少，由原來每小時5-6次降至2-3次”，且自覺“肚子沒怎么長”。孕產(chǎn)史顯示：G2P0，首次妊娠因“胚胎停育”于孕8周清宮，本次妊娠早孕期NT（頸后透明帶掃描）1.8mm，中唐篩查低風(fēng)險，孕24周系統(tǒng)B超未見胎兒結(jié)構(gòu)異常，但孕28周B超提示“胎兒腹圍小于同孕周第10百分位”，當(dāng)時醫(yī)生建議加強營養(yǎng)并復(fù)查。入院時查體：體溫36.7℃，血壓110/70mmHg，宮高28cm（同孕周正常范圍30-34cm），腹圍88cm（正常85-92cm），胎心音132次/分（正常110-160次/分），但胎心監(jiān)護（NST）顯示基線變異減少（5-8次/分，正常應(yīng)＞6次/分），偶見晚期減速。病例介紹實驗室檢查：血清游離雌三醇（uE3）3.2ng/mL（孕32周正常參考值5-15ng/mL），胎盤生長因子（PlGF）18pg/mL（正常＞100pg/mL）。B超復(fù)查提示：胎盤厚度3.5cm（正常32周約3.0-4.0cm，但回聲不均），臍動脈S/D（收縮期峰值流速/舒張末期流速）3.8（正常＜3.0），大腦中動脈PI（搏動指數(shù)）1.2（正常1.0-1.4，提示胎兒可能存在“腦保護效應(yīng)”）。綜合評估后，初步診斷為“胎兒生長受限（FGR）、胎盤功能不全”。03PARTONE護理評估護理評估面對王女士的情況，我們從“母體-胎盤-胎兒”三維角度展開系統(tǒng)評估，核心目標(biāo)是明確胎盤功能狀態(tài)及其對母嬰的影響。健康史評估詳細(xì)追問病史時，王女士提到自己孕早期曾因“妊娠劇吐”住院2周，孕中期起飲食以清淡為主，每日蛋白質(zhì)攝入僅約50g（推薦孕中晚期75-80g）；無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，但丈夫有“高血脂”病史；本次妊娠未規(guī)律產(chǎn)檢（僅產(chǎn)檢4次）。這些信息提示：營養(yǎng)攝入不足、產(chǎn)檢依從性差可能是胎盤功能不全的誘因之一。身體評估母體指標(biāo)：宮高腹圍增長緩慢（近4周宮高僅增長2cm，正常應(yīng)每周增長1cm），提示胎兒生長受限；血壓正常，無水腫、蛋白尿（排除子癇前期）。胎兒指標(biāo)：胎動減少（反映胎兒宮內(nèi)狀態(tài)），胎心監(jiān)護基線變異減少、晚期減速（提示胎兒缺氧）；B超生物物理評分（BPP）6分（正?！?分，4-6分提示可疑缺氧）。輔助檢查評估重點關(guān)注胎盤功能相關(guān)指標(biāo)：生物化學(xué)指標(biāo)：uE3是胎盤-胎兒單位的重要產(chǎn)物，其下降提示胎盤合成功能不足；PlGF由胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，降低與胎盤血管生成障礙密切相關(guān)。超聲血流動力學(xué)：臍動脈S/D升高（正常孕32周＜3.0），提示胎盤絨毛間隙血流阻力增加；大腦中動脈PI未明顯降低（正常胎兒缺氧時會出現(xiàn)“腦保護效應(yīng)”，即大腦中動脈PI下降、血流增加），但王女士的PI處于正常低限，需警惕代償期向失代償期進展。心理社會評估王女士反復(fù)詢問：“孩子會不會有后遺癥？”“是不是我沒吃好才害了他？”語氣焦慮，雙手頻繁搓握，夜間入睡困難。其丈夫陪同但較少發(fā)言，經(jīng)溝通了解到他因工作原因長期出差，對孕期知識了解有限，家庭支持系統(tǒng)薄弱。04PARTONE護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：1潛在并發(fā)癥：胎兒窘迫與胎盤功能不全導(dǎo)致的胎兒缺氧有關(guān)（首優(yōu)診斷，直接威脅胎兒生命）。2營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與蛋白質(zhì)攝入不足、胎盤轉(zhuǎn)運功能下降有關(guān)（影響胎兒生長的關(guān)鍵因素）。3焦慮與擔(dān)心胎兒預(yù)后、缺乏胎盤功能相關(guān)知識有關(guān)（心理狀態(tài)影響母體循環(huán)及配合度）。4知識缺乏：缺乏孕期自我監(jiān)測、胎盤功能維護的相關(guān)知識與未規(guī)律產(chǎn)檢、健康宣教不足有關(guān)（預(yù)防病情進展的基礎(chǔ)）。505PARTONE護理目標(biāo)與措施首要目標(biāo)：改善胎盤血流，預(yù)防胎兒窘迫目標(biāo)：24小時內(nèi)胎心監(jiān)護基線變異恢復(fù)至＞6次/分，無晚期減速；48小時內(nèi)胎動計數(shù)恢復(fù)至≥3次/小時（12小時≥30次）。措施：體位與氧療：指導(dǎo)王女士取左側(cè)臥位（減少子宮對腹主動脈的壓迫，增加胎盤血流），每日2次、每次30分鐘低流量吸氧（2-3L/min，避免高濃度氧導(dǎo)致胎兒視網(wǎng)膜損傷）。血流動力學(xué)監(jiān)測：每4小時聽胎心1次，每8小時復(fù)查NST；聯(lián)合臍動脈、大腦中動脈血流監(jiān)測（每日1次超聲），動態(tài)觀察S/D、PI變化。藥物干預(yù)配合：遵醫(yī)囑靜脈輸注低分子右旋糖酐+復(fù)方丹參（改善微循環(huán)）、氨基酸注射液（補充胎兒生長所需底物），輸液過程中密切觀察滴速（控制在40滴/分以內(nèi)，避免循環(huán)負(fù)荷過重）及有無過敏反應(yīng)。關(guān)鍵目標(biāo)：糾正營養(yǎng)失調(diào)，促進胎兒生長目標(biāo)：1周內(nèi)每日蛋白質(zhì)攝入量達75g以上，2周內(nèi)宮高增長≥1cm/周。措施：個體化營養(yǎng)指導(dǎo)：聯(lián)合營養(yǎng)科制定飲食方案：早餐增加1個雞蛋、200ml牛奶；午餐/晚餐各增加100g瘦肉或魚；加餐選擇酸奶、堅果（每日20g）。用食物模型演示“一掌蛋白質(zhì)（約50g）、一拳主食（約100g）”的量化方法，幫助王女士直觀掌握。營養(yǎng)吸收監(jiān)測：每周監(jiān)測母體血清白蛋白（正?！?5g/L）、前白蛋白（正常180-400mg/L），王女士入院時白蛋白32g/L，1周后升至34g/L，提示營養(yǎng)干預(yù)有效。重要目標(biāo)：緩解焦慮，增強治療依從性目標(biāo)：3天內(nèi)焦慮評分（SAS）從58分（中度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮）。措施：認(rèn)知干預(yù)：用胎盤模型結(jié)合圖片，向王女士解釋“胎盤就像寶寶的‘食堂’，如果‘食堂’供血不好、營養(yǎng)送得慢，寶寶就會‘餓肚子’；我們現(xiàn)在做的吸氧、補液，就是給‘食堂’通好‘水管’、送夠‘食材’”。情感支持：鼓勵其丈夫參與護理（如協(xié)助記錄胎動、陪餐），并安排“成功案例分享會”——邀請一位曾因胎盤功能不全早產(chǎn)但寶寶健康的媽媽現(xiàn)場交流，王女士當(dāng)場紅著眼眶說：“原來真的能挺過去，我有信心了?！狈潘捎?xùn)練：指導(dǎo)每日2次深呼吸練習(xí)（用“吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒”的節(jié)奏），夜間播放輕音樂助眠，3天后睡眠質(zhì)量明顯改善。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理胎盤功能不全若未及時干預(yù)，可能引發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，需重點觀察：胎兒生長受限（FGR）進展王女士入院時胎兒估重1800g（同孕周第5百分位），若胎盤功能持續(xù)惡化，可能發(fā)展為嚴(yán)重FGR（＜第3百分位），導(dǎo)致新生兒低血糖、低體溫、神經(jīng)發(fā)育異常。觀察要點：每日測量宮高腹圍（正常每周宮高增長1cm），每周復(fù)查B超（關(guān)注胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長）；監(jiān)測母體尿雌三醇（uE3）、血清胰島素樣生長因子-1（IGF-1）（反映胎盤轉(zhuǎn)運功能）。早產(chǎn)胎盤功能不全常合并絨毛膜羊膜炎或子宮過度膨脹（羊水過少），易誘發(fā)早產(chǎn)。王女士入院時宮頸長度2.5cm（正常＞3.0cm），存在早產(chǎn)風(fēng)險。護理重點：指導(dǎo)避免長時間站立、屏氣用力；監(jiān)測宮縮（每2小時觸診1次，記錄頻率、強度）；遵醫(yī)囑使用宮縮抑制劑（如利托君）時，密切觀察心率（＞120次/分需減慢滴速）、血糖（可能升高）。產(chǎn)后出血胎盤功能不全可能導(dǎo)致胎盤粘連或植入（因絨毛侵入蛻膜層過淺），增加產(chǎn)后出血風(fēng)險。預(yù)防措施：分娩時準(zhǔn)備縮宮素、卡前列素氨丁三醇；胎兒娩出后及時按摩子宮（手法：一手置于恥骨聯(lián)合上固定子宮，另一手均勻按壓宮底）；胎盤娩出后仔細(xì)檢查是否完整（注意邊緣有無缺損、胎膜有無血管斷裂），若懷疑殘留，立即通知醫(yī)生行清宮術(shù)。07PARTONE健康教育健康教育針對王女士的情況，我們制定了分階段健康教育計劃，重點圍繞“胎盤功能維護”展開：孕期自我監(jiān)測胎動計數(shù)：指導(dǎo)“早-中-晚各數(shù)1小時，3次之和×4=12小時胎動數(shù)”，強調(diào)“胎動減少50%或＜10次/12小時需立即就診”。王女士出院時已能熟練記錄胎動本，還開玩笑說：“現(xiàn)在寶寶動得輕一點，我都要摸半天?！斌w重管理：告知“孕中晚期每周增重0.3-0.5kg”，避免過度節(jié)食或暴飲暴食（肥胖會增加胎盤血管阻力）。營養(yǎng)與生活方式飲食原則：強調(diào)“優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、奶）占總蛋白50%以上”，每日鐵攝入27mg（預(yù)防貧血，避免胎盤供氧不足），推薦食用瘦肉、菠菜、紅棗。運動指導(dǎo)：建議每日散步30分鐘（避開餐后1小時），避免久站、久坐（每1小時起身活動5分鐘），以促進盆腔血液循環(huán)。產(chǎn)檢與緊急信號規(guī)律產(chǎn)檢：強調(diào)“孕28周后每2周1次，36周后每周1次”的重要性，重點復(fù)查B超（胎盤厚度、血流）、胎心監(jiān)護（評估胎兒儲備能力）。緊急就診信號：“頭痛/視物模糊（警惕子癇前期）、陰道流液（胎膜早破）、胎動突然消失”需立即就醫(yī)。08PARTONE總結(jié)總結(jié)回顧王女士的治療過程，她最終在孕36周因“臍動脈S/D持續(xù)＞4.0、胎心監(jiān)護頻發(fā)晚期減速”行剖宮產(chǎn)，娩出一名2200g男嬰（Apgar評分1分鐘8分，5分鐘10分），新生兒轉(zhuǎn)入NICU觀察3天，無并發(fā)癥出院。術(shù)后胎盤病理提示“絨毛血管數(shù)目減少40%，合體細(xì)胞結(jié)節(jié)增多”，與胎盤功能不全的臨床診斷一致。這個案例讓我更深切地體會到：胎盤功能的維護是產(chǎn)科護理的“隱形戰(zhàn)場”。從組織胚胎學(xué)角度，我們需理解胎盤的“三層屏障”（絨毛毛細(xì)血管內(nèi)皮、絨毛間質(zhì)、細(xì)胞滋養(yǎng)層）如何實現(xiàn)物質(zhì)交換；從臨床實踐角度，我們要通過細(xì)致的評估、精