醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：肺栓塞診療課件演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言O(shè)NE前言作為在急診與呼吸科輪轉(zhuǎn)近五年的護(hù)士，我常想起帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話(huà)：“肺栓塞是藏在呼吸科的‘隱形殺手’，它可能藏在一次長(zhǎng)途旅行后，躲在術(shù)后臥床的第7天，甚至藏在一個(gè)看似普通的‘岔氣’里?！边@句話(huà)至今仍刻在我心里——肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）是內(nèi)外科常見(jiàn)的急危重癥，我國(guó)最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，其年發(fā)病率約為63/10萬(wàn)，且隨著人口老齡化、手術(shù)量增加及長(zhǎng)途旅行普及，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。更令人警惕的是，約30%的肺栓塞患者因未及時(shí)識(shí)別而死亡，而早期診斷與規(guī)范護(hù)理能將死亡率降至8%以下。護(hù)理在肺栓塞診療中絕非“輔助角色”。從急診分診時(shí)對(duì)“突發(fā)胸痛+呼吸困難”的敏銳識(shí)別，到抗凝治療期間對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)；從急性期“絕對(duì)臥床”的嚴(yán)格執(zhí)行，到出院時(shí)“避免久坐”的反復(fù)叮囑——每一個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)都可能改寫(xiě)患者的預(yù)后。今天，我將結(jié)合一例真實(shí)病例，與大家分享肺栓塞患者的全流程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹ONE病例介紹記得去年11月的一個(gè)夜班，急診綠色通道推進(jìn)來(lái)一位45歲的王女士。她蜷縮在平車(chē)上，右手緊攥胸口，呼吸頻率32次/分，額角滲著冷汗。家屬焦急地說(shuō)：“她坐了12小時(shí)高鐵從老家回來(lái)，剛進(jìn)家門(mén)就喊胸口疼，氣上不來(lái)，我們趕緊打車(chē)來(lái)了。”主訴：突發(fā)胸痛、呼吸困難2小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)長(zhǎng)期服藥史。近3年因照顧孫輩長(zhǎng)期久坐，近1周因“膝關(guān)節(jié)滑膜炎”遵醫(yī)囑減少活動(dòng)。12小時(shí)前乘坐高鐵（座位固定未走動(dòng)）返鄉(xiāng)，下車(chē)后步行5分鐘到家即出現(xiàn)癥狀。查體：T36.8℃，P112次/分（律齊），R32次/分（淺快），BP105/68mmHg，SpO2（未吸氧）88%?？诖捷p度發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；右下肢腫脹（周徑較左下肢粗3cm），皮膚溫度略高，按壓有痛感。病例介紹輔助檢查：D-二聚體8.2μg/mL（正常＜0.5μg/mL）；血?dú)夥治觯簆H7.45，PaO268mmHg（正常＞80mmHg），PaCO232mmHg（低碳酸血癥）；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波出現(xiàn)，T波倒置）；下肢靜脈超聲：右腘靜脈血栓形成；CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：左肺下葉肺動(dòng)脈分支充盈缺損（確診肺栓塞）。診療經(jīng)過(guò)：入院后立即給予高流量吸氧（5L/min），監(jiān)測(cè)生命體征；皮下注射低分子肝素抗凝（0.4mLq12h）；5小時(shí)后癥狀緩解，SpO2升至95%（吸氧2L/min）；3天后啟動(dòng)華法林口服，調(diào)整INR至2.0-3.0；1周后下肢腫脹消退，復(fù)查CTPA顯示部分血栓溶解，好轉(zhuǎn)出院。03護(hù)理評(píng)估ONE護(hù)理評(píng)估面對(duì)王女士這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需“多維度、快節(jié)奏”——既要快速識(shí)別危及生命的癥狀，又要挖掘潛在誘因。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，我將評(píng)估重點(diǎn)總結(jié)為“四要素”：健康史與誘因評(píng)估肺栓塞的核心病因是深靜脈血栓（DVT）脫落，因此需重點(diǎn)追問(wèn)：①近期是否有制動(dòng)史（如久坐、術(shù)后臥床＞3天）；②有無(wú)血栓高危因素（肥胖、腫瘤、妊娠、口服避孕藥）；③下肢是否有腫脹、疼痛（DVT“預(yù)警信號(hào)”）。王女士的評(píng)估中，久坐（高鐵12小時(shí)）+近期活動(dòng)減少（膝關(guān)節(jié)問(wèn)題）+右下肢腫脹，完美契合“Virchow三要素”（血流淤滯、血管損傷、高凝狀態(tài)）。身體狀況評(píng)估急性期的關(guān)鍵是“關(guān)注呼吸與循環(huán)”：呼吸功能：觀察呼吸頻率（＞20次/分提示異常）、深度（淺快呼吸常見(jiàn)）、SpO2（＜90%需緊急干預(yù)）；王女士入院時(shí)R32次/分、SpO288%，提示中高危肺栓塞。循環(huán)功能：監(jiān)測(cè)心率（＞100次/分常見(jiàn)）、血壓（低血壓提示右心衰竭，收縮壓＜90mmHg為高危）；王女士BP105/68mmHg，暫未出現(xiàn)休克，但心率112次/分需警惕。疼痛特征：肺栓塞的胸痛多為“胸膜性疼痛”（呼吸或咳嗽時(shí)加重），需與心絞痛（胸骨后壓榨感）鑒別；王女士描述“像有人壓著右胸，喘氣時(shí)更疼”，符合胸膜受累表現(xiàn)。輔助檢查解讀護(hù)理人員需掌握關(guān)鍵指標(biāo)的臨床意義：D-二聚體：升高提示體內(nèi)高凝或纖溶激活，但特異性低（感染、腫瘤也可升高）；王女士D-二聚體8.2μg/mL，需結(jié)合臨床判斷。血?dú)夥治觯旱脱跹Y（PaO2↓）+低碳酸血癥（PaCO2↓，因過(guò)度通氣）是肺栓塞典型表現(xiàn)；王女士的結(jié)果完全符合。CTPA：是確診“金標(biāo)準(zhǔn)”，護(hù)理需關(guān)注檢查前準(zhǔn)備（碘過(guò)敏史、腎功能）及檢查后水化（預(yù)防造影劑腎?。?。心理社會(huì)評(píng)估突發(fā)重癥會(huì)讓患者產(chǎn)生強(qiáng)烈恐懼——王女士入院時(shí)反復(fù)問(wèn)：“我是不是快死了？”家屬也因“毫無(wú)預(yù)兆”而焦慮。評(píng)估心理狀態(tài)時(shí)，需觀察患者是否有“瀕死感”“過(guò)度換氣”（呼吸性堿中毒），家屬是否理解病情及治療風(fēng)險(xiǎn)（如抗凝出血）。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷依據(jù)：患者主訴“右胸持續(xù)性疼痛，呼吸時(shí)加重”，NRS疼痛評(píng)分5分（0-10分）。2.急性疼痛（胸痛）與血栓阻塞肺動(dòng)脈導(dǎo)致肺組織缺血、胸膜受累有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，王女士的護(hù)理診斷可歸納為以下4項(xiàng)（按優(yōu)先級(jí)排序）：依據(jù)：抗凝治療是肺栓塞核心治療，但出血風(fēng)險(xiǎn)隨藥物劑量增加而升高（尤其是顱內(nèi)、消化道出血）。3.潛在并發(fā)癥：出血與抗凝治療（低分子肝素、華法林）相關(guān)依據(jù)：SpO288%（未吸氧），PaO268mmHg，呼吸頻率32次/分。1.氣體交換受損與肺血管阻塞導(dǎo)致通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)有關(guān)焦慮與突發(fā)重癥、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”“能不能下床”，入睡困難，家屬頻繁詢(xún)問(wèn)治療方案。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“具體、可衡量、有時(shí)限”。針對(duì)王女士，我們制定了以下目標(biāo)及對(duì)應(yīng)措施：目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)患者呼吸困難減輕，SpO2維持在95%以上（吸氧2-3L/min）措施：氧療管理：入院時(shí)予高流量吸氧（5L/min），30分鐘后復(fù)查SpO2升至92%，調(diào)整為鼻導(dǎo)管2L/min（避免高濃度氧抑制呼吸驅(qū)動(dòng)）；密切觀察氧療效果，若SpO2＜90%或呼吸頻率＞30次/分，及時(shí)通知醫(yī)生（可能需無(wú)創(chuàng)通氣）。體位護(hù)理：取半臥位（抬高床頭30），減少回心血量，減輕右心負(fù)荷；避免左側(cè)臥位（可能加重胸痛）。護(hù)理目標(biāo)與措施呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者“縮唇呼吸”（用鼻深吸，口緩慢呼氣，呼氣相＞吸氣相2倍），改善肺泡通氣。目標(biāo)2：48小時(shí)內(nèi)患者胸痛評(píng)分降至≤2分，主訴“疼痛可耐受”措施：疼痛評(píng)估：每2小時(shí)用NRS評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估，記錄疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間及誘因（如咳嗽、翻身）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用手按壓胸痛部位（減少胸膜牽拉）；播放輕音樂(lè)分散注意力；保持環(huán)境安靜（噪音＞60dB會(huì)加重疼痛感知）。藥物干預(yù)：若NRS評(píng)分＞4分，遵醫(yī)囑予布洛芬0.2g口服（避免使用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑，以免抑制呼吸）；用藥后30分鐘評(píng)估效果。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：住院期間未發(fā)生出血并發(fā)癥（如牙齦出血、黑便、意識(shí)改變）措施：抗凝藥物護(hù)理：低分子肝素需深部皮下注射（選擇臍周2cm外區(qū)域，左右交替），注射后按壓5分鐘（避免揉搓）；華法林需嚴(yán)格遵醫(yī)囑定時(shí)服用（通常晨起空腹），監(jiān)測(cè)INR（目標(biāo)2.0-3.0），若INR＞3.5需暫停并報(bào)告醫(yī)生。出血觀察：每日檢查皮膚黏膜（有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑）、牙齦（刷牙后是否出血）、尿液（顏色是否變紅）、糞便（隱血試驗(yàn)）；若患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)模糊，立即考慮顱內(nèi)出血（需緊急查頭顱CT）。安全防護(hù)：指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷、電動(dòng)剃須刀；避免碰撞（病房減少障礙物）；飲食避免堅(jiān)硬、刺激性食物（如堅(jiān)果、辣椒）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：3天內(nèi)患者焦慮評(píng)分（GAD-7量表）從12分（中度焦慮）降至≤7分（輕度焦慮）措施：心理支持：主動(dòng)傾聽(tīng)患者主訴（“我能理解您現(xiàn)在很害怕，我們會(huì)一直守著您”），用通俗語(yǔ)言解釋病情（“您的血栓大部分在小血管，治療后能慢慢溶解”）；展示同類(lèi)患者康復(fù)案例（經(jīng)同意的照片或視頻）。家屬教育：?jiǎn)为?dú)與家屬溝通（避免患者在場(chǎng)），說(shuō)明治療的必要性及可能風(fēng)險(xiǎn)（如抗凝需3-6個(gè)月），指導(dǎo)家屬“多陪伴、少追問(wèn)病情”，避免將焦慮傳遞給患者。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肺栓塞的并發(fā)癥可分為“原發(fā)疾病進(jìn)展”（如再栓塞）和“治療相關(guān)”（如出血），其中最需警惕的是以下兩種：再栓塞表現(xiàn)：患者突然出現(xiàn)呼吸困難加重（R＞35次/分）、SpO2驟降（＜90%）、胸痛加劇，或伴血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、意識(shí)改變。護(hù)理：①急性期嚴(yán)格臥床（前3天），避免按摩、擠壓下肢（防止血栓脫落）；②指導(dǎo)患者床上活動(dòng)（踝泵運(yùn)動(dòng)：勾腳-伸腳，每小時(shí)10次），促進(jìn)靜脈回流；③若出現(xiàn)上述表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，配合搶救（如溶栓治療）。出血高危人群：老年（＞75歲）、腎功能不全、合并消化道潰瘍、近期手術(shù)史患者。觀察重點(diǎn)：①皮膚黏膜：瘀點(diǎn)、瘀斑（尤其是注射部位）；②消化道：黑便（提示上消化道出血）、血便（下消化道）；③顱內(nèi)：頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙（最危險(xiǎn)，死亡率高）。處理：一旦發(fā)現(xiàn)出血，立即停用抗凝藥物，監(jiān)測(cè)生命體征，配合醫(yī)生輸注新鮮冰凍血漿或維生素K（華法林過(guò)量時(shí)）。07健康教育ONE健康教育出院前1天，我坐在王女士床旁，拿著自制的“肺栓塞康復(fù)手冊(cè)”，逐條叮囑：“阿姨，您回家后可不能馬虎，咱們得把‘防血栓’變成習(xí)慣?！奔毙云冢ǔ鲈?-2周）絕對(duì)避免久坐、久站（每30分鐘活動(dòng)下肢）；臥床時(shí)抬高下肢（高于心臟水平20），促進(jìn)血液回流。嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥：華法林必須每天同一時(shí)間吃，漏服不超過(guò)12小時(shí)可補(bǔ)服，超過(guò)12小時(shí)就跳過(guò)（不能加倍）；如果出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血（按壓5分鐘不止）、黑便，立即停藥并就診。飲食：多吃富含維生素C的食物（如橙子、獼猴桃）促進(jìn)血管修復(fù)；避免大量食用菠菜、西蘭花（維生素K含量高，會(huì)降低華法林效果）。急性期（出院1-2周）2.恢復(fù)期（出院1-3個(gè)月）逐步增加活動(dòng)量：從室內(nèi)慢走開(kāi)始（每天2次，每次10分鐘），1個(gè)月后可嘗試太極拳等低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、爬山）。定期復(fù)查：每1-2周查INR（前1個(gè)月），穩(wěn)定后每4周查1次；3個(gè)月后復(fù)查CTPA（評(píng)估血栓溶解情況）。長(zhǎng)期預(yù)防改變生活方式：戒煙（香煙中的尼古丁會(huì)損傷血管內(nèi)皮）；控制體重（BMI＜24）；長(zhǎng)途旅行時(shí)每1小時(shí)起身活動(dòng)，穿醫(yī)用彈力襪（壓力梯度20-30mmHg）。警惕復(fù)發(fā)信號(hào)：若再次出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、下肢腫脹，立即撥打120（不要自行打車(chē)，避免途中加重）。08總結(jié)ONE總結(jié)回想起王女士出院時(shí)，她拉著我的手說(shuō)：“小周，要不是你們及時(shí)發(fā)現(xiàn)，我可能真挺不過(guò)來(lái)了?！边@句話(huà)讓我更深刻地理解：肺栓塞的診療