Vasaprevia2021/3/29星期一1前置血管(vasapraevia)是一種十分少見的產(chǎn)科疾?。òl(fā)病率1：2500次妊娠）。其表現(xiàn)是妊娠中、晚期無痛性的陰道出血，易誤診為前置胎盤或胎盤早期剝離延誤處理而使胎兒死亡。2021/3/29星期一2定義1.正常情況下，臍帶附著于胎盤胎兒面的近中央處。2.臍帶附著于胎盤邊緣著，稱為球拍狀胎盤，分娩過程中對母兒無大影響，多在產(chǎn)后檢查胎盤時發(fā)現(xiàn)。3.臍帶附著于胎膜上，臍帶血管通過羊膜與絨毛膜間進入胎盤者，稱為臍帶帆狀附著，若胎膜上的血管跨過宮頸內口位于胎先露部前方，稱為前置血管。2021/3/29星期一32021/3/29星期一42021/3/29星期一5發(fā)病原因與前置血管相伴的危險因素與胎盤異常的關系較多，在前置胎盤、雙葉胎盤、副胎盤、多胎妊娠中易發(fā)生前置血管，特別是在雙胎中臍帶帆狀附著者約占10%，故易伴發(fā)前置血管。亦有報告認為前置血管中胎兒畸形增多，例如尿路畸形、脊柱裂、心室間隔缺損、單臍動脈等。2021/3/29星期一6發(fā)病機制尚不清楚。

在胚胎發(fā)育過程中，體蒂是臍帶的始基。正常情況下，體蒂從與血供最豐富的蛻膜接觸之絨毛膜伸向胎兒。Franqua(1900)提出早孕時，有可能血供最豐富的蛻膜是包蛻膜而體蒂即起源于此。隨妊娠進展，血供豐富區(qū)移至底蛻膜(未來的胎盤部位)，而體蒂留在原位，該處絨毛膜萎縮變?yōu)槠交q毛膜，結果臍帶帆狀附著而臍血管伸至胎盤邊緣。Benirschke和Driscoll(1967)認為，開始時，臍帶附著正常，隨后葉狀絨毛為尋找血供較好的蛻膜部位，以攝取更多的營養(yǎng)單向生長伸展，臍帶掉隊，其附著處的絨毛因營養(yǎng)不良而萎縮，變?yōu)槠交q毛膜。該說法較為合理，可解釋雙葉胎盤間的臍帶帆狀附著;也可解釋雙胎妊娠時，2個緊靠著床的囊胚因爭奪地盤而較常發(fā)生臍帶帆狀附著。與臍帶的帆狀附著發(fā)生于子宮下段在此胎兒先露前，分散血管越過宮頸內口，形成前置血管。2021/3/29星期一7癥狀體征

表現(xiàn)并非一成不變，有一些前置血管破裂發(fā)生在胎膜破裂之前，可以在產(chǎn)前或產(chǎn)程中發(fā)生，有時在血管破裂處發(fā)生凝血塊，可能是小支靜脈破裂，由于出血后，胎兒出現(xiàn)低血壓，血流減緩而出現(xiàn)凝血塊，于是出血停止，但以后可以再次出血，如1次出血量較少，胎心率可以無改變，但出血量稍多，胎心率往往有改變。在人工破膜時突然發(fā)現(xiàn)出血應懷疑前置血管的可能，有時人工破膜后當時并無出血但以后又發(fā)生出血，此系開始時胎膜破裂部位并未累及前置血管，但當胎膜破口擴大時。撕裂前置血管而出血，極少數(shù)情況下，出血時間長達數(shù)小時，但胎兒仍有存活者。胎心率尚可以表現(xiàn)正弦胎心率。先露部下降壓迫帆狀附著的血管也是導致胎兒宮內窘迫和死亡的一個原因。這一點易被忽略。先露部對帆狀血管的壓迫可以發(fā)生胎心減速、心動過緩。有學者估計在前置血管中由于血管壓迫使50%～60%的胎兒死亡。2021/3/29星期一8診斷1.超聲檢查2.MRI3.羊膜鏡檢查2021/3/29星期一9若產(chǎn)前疏漏，臨產(chǎn)后識別前置血管的要點在于：1.陰道檢查時，通過已擴張的子宮頸，在胎先露部前的胎膜上捫及索狀、有搏動的動脈。2.當產(chǎn)程中出現(xiàn)胎心不規(guī)則時，在胎膜破裂前做羊膜鏡檢查有診斷價值。3.胎膜破裂時，陰道流血，伴胎心率變化，不規(guī)則，甚至消失。4.取陰道血涂片檢查，找到有核紅細胞或幼紅細胞。未成熟或即將成熟的紅細胞僅來自胎兒血液。取陰道血做蛋白電泳，發(fā)現(xiàn)胎兒血紅蛋白帶亦可證明為前置血管破裂。2021/3/29星期一10檢查化驗要確定孕期陰道出血來源于母親或胎兒是相當困難的，目前基本方法有以下幾種：1.顯微鏡下觀測紅細胞的來源一般用觀察有核紅細胞來區(qū)別出血的來源，如有較多的有核紅細胞，提示血液來自胎兒的可能性很大，但這并非十分具有特征性的方法。2.ApT試驗取試管置陰道血2～3ml，加等量水，以2000r/min(轉/分)離心，采集上清液加1%NaOH，觀察2min，如為母血，色為棕黃，如為胎兒血，則仍為粉紅。3.Ogita試驗取試管置陰道血1滴加5滴堿性液(0.1g分子量KOH)搖晃2min，加10滴預先制備的溶液(400ml的50%飽和硫酸銨及1ml的10g分子量鹽酸)，其混合液以毛細管滴于濾紙上成為直徑20mm一個圓圈，在30s內，如為變性成人血紅蛋白及細胞碎片則仍位于中心，而抗堿性的胎兒血紅蛋白在周圍形成一個帶色的圈。4.Loendersloot試驗取試管內置0.1g分子量KOH10ml，加陰道血數(shù)滴，如為胎兒血，則試管內仍為粉紅色，如為母血，在20s內顏色的將轉變?yōu)樽攸S色。2021/3/29星期一115.蛋白電泳試驗本法需時1h左右，先以Beckman溶血試驗劑將陰道血稀釋1倍，再以順丁烯二鹽酸緩沖液稀釋5倍，然后將溶血物質進行電泳，本法敏感度較高，但須一定設備，需時長。6.Kleihauser試驗先將血制成血液涂片，空氣干燥20min，并以80%乙醇固定5min，以流水輕輕沖洗后干燥，再將涂片置于洗液中(FeCl314.8mmol/L及Hemastoxylin16.5mmol/L)20s，又以流水輕輕沖洗，然后以ergthrosin0.1g/100ml染色2min，再以水清洗，干燥，鏡檢。如細胞含胎兒血紅蛋白(Hb-F)則染色將為明顯的紅棕色，如為成人血紅蛋白(Hb-A)則看來如同“幻影”。

注：Ogita方法簡單易行，胎兒血濃度達20%即可呈現(xiàn)陽性。試驗時間僅5min即可，因此在陰道出血原因不明,見紅過多均可用以了解是否有前置血管。須注意試劑標簽，每月更換1次，做試驗時最好有陽性對照組以保證其準確性。2021/3/29星期一12鑒別診斷1.低置胎盤2.Ⅰ度胎盤早剝3.胎盤邊緣血竇破裂：胎盤邊緣血竇為環(huán)繞胎盤邊緣的纖細靜脈系統(tǒng)，直徑2-5mm，位于胎膜中，由于子宮收縮，子宮下段形成和宮頸擴張時，胎膜被輕微牽引，使胎盤邊緣的脆弱血管竇破裂而出血。

以上B超檢查可區(qū)別

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并發(fā)癥1.前置血管破裂來自胎兒的出血，對母體危害不大，對胎兒危害極大（死亡率可達50%～90%）。胎兒足月妊娠時的血容量約為250ml，如失血超過20%～25%，即相當于大約60ml，即可發(fā)生失血性休克，失血更多而未及時處理，將不可避免的發(fā)生胎兒死亡。2.若前置血管受胎先露部壓迫，可導致臍血循環(huán)受阻，胎兒窘迫或死亡。2021/3/29星期一14治療

1.產(chǎn)前已明確診斷的前置血管，應在具備母兒搶救條件的醫(yī)療機構待產(chǎn)，妊娠達34-35周，及時剖宮產(chǎn)終止妊娠（《中華婦產(chǎn)科雜志》2013年第2期前置胎盤的臨床診斷與處理指南）。也有學者主張，在孕28-32周入院對圍產(chǎn)兒進行預處理。2.如前置血管破裂，雖胎兒預后較差，但若胎兒存活，宜即刻剖宮產(chǎn)，積極備血，新生兒復蘇，請新生兒科醫(yī)師參加搶救。新生兒一般均有重度貧血，臉色蒼白，應考慮立即輸血，輸入途徑之一為臍靜脈，因配血需要時間，緊急時可用O型血。3.若胎兒已死亡，則經(jīng)陰道分娩。2021/3/29星期一15預后及早發(fā)現(xiàn)及早治療預后較好。如已發(fā)生前置血管破裂胎兒預后較差。2021/3/29星期一16預防保健1.定期做產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)，如在妊娠中、晚期時減少活動，防止便秘，不做陰道檢查，肛查，胎兒成熟后，行選擇性剖宮產(chǎn)。2.若在產(chǎn)程中肯定診斷，胎兒仍存活，胎兒率仍規(guī)則，應從速行剖宮產(chǎn)術搶救。2021/3/29星期一17病例介紹：2021/3/29星期一18病例介紹：●1月16日因“停經(jīng)7+月，陰道流血1+小時”第二次入院（量約10ml），予硫酸鎂靜滴3天，血止待產(chǎn)至1月26日（孕35+3周）因“前置血管”行剖宮產(chǎn)，術中探查胎盤著床于子宮后壁，部分覆蓋宮頸內口，見前置血管跨過宮頸內口，臍帶繞頸一周，手術順利，術中出血200ml。臺下檢查臍帶附著于胎膜上