202X演講人2025-12-17一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)微生物與感染病學(xué)：抗寄生蟲藥物課件01PARTONE前言前言作為感染病科的護(hù)理工作者，我常想起門診大廳里那面“醫(yī)患同心”的錦旗——那是一位因瘧疾昏迷的農(nóng)民工康復(fù)后，全家連夜趕制送來的。這面錦旗背后，藏著抗寄生蟲藥物治療的“生死時(shí)速”，更映照著護(hù)理團(tuán)隊(duì)在其中不可替代的角色。寄生蟲感染，這個(gè)聽起來“古老”的疾病，至今仍是全球公共衛(wèi)生的重大挑戰(zhàn)。世界衛(wèi)生組織（WHO）2023年數(shù)據(jù)顯示，全球仍有超過20億人受寄生蟲感染威脅，瘧疾、血吸蟲病、弓形蟲病等仍是低收入國(guó)家的“健康殺手”；即便在醫(yī)療資源相對(duì)充足的我國(guó)，隨著人口流動(dòng)加劇、寵物飼養(yǎng)普及，隱孢子蟲、賈第蟲等機(jī)會(huì)性寄生蟲感染也呈上升趨勢(shì)。抗寄生蟲藥物的研發(fā)與合理應(yīng)用，是阻斷傳播、挽救生命的關(guān)鍵；而護(hù)理工作，則是連接藥物療效與患者轉(zhuǎn)歸的“最后一公里”——從評(píng)估藥物適應(yīng)性，到觀察不良反應(yīng)；從緩解患者因寄生蟲消耗導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良，到疏導(dǎo)因疾病反復(fù)產(chǎn)生的焦慮……每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)理人員以專業(yè)與溫度“穿針引線”。前言今天，我將結(jié)合臨床真實(shí)病例，從護(hù)理視角梳理抗寄生蟲藥物治療中的核心要點(diǎn)，希望能為同仁們提供一些可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。02PARTONE病例介紹病例介紹12022年7月，我們科收治了一位讓我印象深刻的患者——45歲的張師傅。他是云南邊境的伐木工人，因“反復(fù)高熱1周，伴意識(shí)模糊1天”急診入院。2主訴：患者于入院前10天從緬甸返滇，3天后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，繼而高熱（最高40.2℃），自行服用“退燒藥”后體溫短暫下降，但6-8小時(shí)后再次升高，伴頭痛、乏力、惡心；入院當(dāng)天晨起呼之不應(yīng)，家屬急送我院。3現(xiàn)病史補(bǔ)充：張師傅既往體健，無慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史；在緬甸作業(yè)期間曾被蚊蟲多次叮咬，同班組有2人近期出現(xiàn)類似癥狀（后確診為惡性瘧）。4查體：T39.8℃，P120次/分，R24次/分，BP90/60mmHg；嗜睡狀態(tài)，皮膚鞏膜輕度黃染，四肢濕冷，肝肋下2cm可觸及，脾肋下3cm，質(zhì)韌；雙側(cè)巴氏征（-）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示Hb95g/L（正常130-175g/L），PLT85×10?/L（正常100-300×10?/L）；血涂片（厚、薄）鏡檢見紅細(xì)胞內(nèi)環(huán)狀體，確診為惡性瘧原蟲感染；瘧原蟲密度2.8%（超過1%提示重癥風(fēng)險(xiǎn)）；肝功能：總膽紅素42μmol/L（正常3.4-17.1），ALT89U/L（正常0-40）；腎功能：肌酐135μmol/L（正常53-106）。診斷：惡性瘧疾（重癥）、貧血（中度）、血小板減少癥、肝腎功能損傷。治療方案：根據(jù)《抗瘧藥使用規(guī)范》（WS/T485-2016），予蒿甲醚注射液80mg肌注（首劑加倍），后續(xù)每日1次；同時(shí)補(bǔ)充晶體液擴(kuò)容（首日補(bǔ)液量3000ml），輸注濃縮紅細(xì)胞2U糾正貧血，口服碳酸氫鈉堿化尿液預(yù)防黑尿熱。病例介紹這個(gè)病例集中體現(xiàn)了寄生蟲感染的典型特征：明確的流行病學(xué)接觸史、周期性高熱、多器官受累，以及抗寄生蟲藥物治療的“時(shí)效性”——惡性瘧若未及時(shí)干預(yù)，48小時(shí)內(nèi)可能進(jìn)展為腦型瘧或急性腎衰竭，死亡率高達(dá)20%。而護(hù)理工作，正是從患者入院那一刻起，與時(shí)間賽跑的“守護(hù)者”。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標(biāo)，又要為后續(xù)護(hù)理干預(yù)提供全面依據(jù)。我們的評(píng)估分為三個(gè)維度：健康史與流行病學(xué)接觸史這是寄生蟲感染護(hù)理評(píng)估的“基石”。我們?cè)敿?xì)追問了張師傅的職業(yè)（邊境作業(yè)）、蚊蟲暴露史（未使用蚊帳）、同群發(fā)病情況（班組聚集性發(fā)熱），這些信息不僅輔助醫(yī)生明確診斷，更提示我們需警惕“輸入性瘧疾”的傳播風(fēng)險(xiǎn)（如病房需加強(qiáng)防蚊措施）。身體狀況評(píng)估STEP3STEP2STEP1生命體征：高熱（39.8℃）、心動(dòng)過速（120次/分）、低血壓（90/60mmHg）提示感染性休克早期；癥狀與體征：嗜睡（腦瘧前驅(qū)）、黃染（溶血或肝損傷）、肝脾腫大（瘧原蟲破壞紅細(xì)胞致單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：貧血（瘧原蟲破壞紅細(xì)胞）、血小板減少（彌散性血管內(nèi)凝血風(fēng)險(xiǎn)）、肝腎功能異常（藥物代謝與毒性監(jiān)測(cè)重點(diǎn)）。心理社會(huì)狀況評(píng)估張師傅是家里的頂梁柱，妻子務(wù)農(nóng)，兩個(gè)孩子在讀高中，經(jīng)濟(jì)壓力大加上病情急重，他清醒時(shí)反復(fù)問：“這病能不能治好？得花多少錢？”家屬則因“被蚊蟲咬就能得這么重的病”感到自責(zé)。焦慮、經(jīng)濟(jì)擔(dān)憂、對(duì)疾病認(rèn)知不足，是這對(duì)夫妻最突出的心理狀態(tài)。評(píng)估結(jié)束后，我們發(fā)現(xiàn)：患者當(dāng)前最緊迫的問題是控制瘧原蟲復(fù)制、糾正休克；但長(zhǎng)期來看，營(yíng)養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)、預(yù)防并發(fā)癥同樣關(guān)鍵。這為后續(xù)護(hù)理診斷的提出奠定了基礎(chǔ)。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷1.體溫過高與瘧原蟲感染致紅細(xì)胞破裂、釋放內(nèi)源性致熱原有關(guān)依據(jù)：T39.8℃，伴寒戰(zhàn)、頭痛，血涂片見瘧原蟲?；贜ANDA國(guó)際護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合張師傅的具體情況，我們梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容組織灌注無效（外周）與感染性休克、血容量不足有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：BP90/60mmHg，四肢濕冷，尿量30ml/h（正?！?0ml/h）。02依據(jù)：Hb95g/L，入院前1周進(jìn)食量不足平時(shí)1/3。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與高熱消耗、食欲減退、瘧原蟲破壞紅細(xì)胞致貧血有關(guān)焦慮與病情急重、經(jīng)濟(jì)壓力及疾病認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“能否治愈”“費(fèi)用多少”，家屬頻繁查看繳費(fèi)單。5.潛在并發(fā)癥：腦型瘧、黑尿熱、急性腎衰竭與惡性瘧原蟲侵犯腦微血管、大量溶血及藥物腎毒性有關(guān)依據(jù)：瘧原蟲密度2.8%（＞1%為重癥），總膽紅素升高，肌酐臨界值。這些診斷并非孤立存在——高熱會(huì)加重組織灌注不足，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)又會(huì)削弱機(jī)體對(duì)藥物的耐受性，焦慮則可能影響治療依從性。護(hù)理干預(yù)必須“多線作戰(zhàn)”，同時(shí)兼顧短期急救與長(zhǎng)期康復(fù)。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“3天控危、7天穩(wěn)癥、14天康復(fù)”的分層目標(biāo)，并匹配了具體措施：體溫過高：3天內(nèi)體溫降至37.5℃以下監(jiān)測(cè)與記錄：每2小時(shí)測(cè)量體溫，繪制體溫曲線，觀察熱型（惡性瘧多為不規(guī)則熱）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容物理降溫：頭部冰袋（避免降至36℃以下誘發(fā)寒戰(zhàn)）、溫水擦?。ū荛_胸前/腹部）；高熱＞39.5℃時(shí)，予冰鹽水灌腸（4℃，100ml）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容藥物協(xié)同：蒿甲醚注射后30分鐘、1小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化，記錄出汗量（防虛脫）；避免自行使用非甾體抗炎藥（可能掩蓋病情）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（二）組織灌注無效：6小時(shí)內(nèi)血壓≥100/70mmHg，尿量≥40ml/h補(bǔ)液管理：按“先快后慢”原則，前2小時(shí)輸注1000ml林格液（監(jiān)測(cè)CVP，維持8-12cmH?O）；循環(huán)監(jiān)測(cè)：每30分鐘測(cè)量BP、P、SpO?，觀察甲床充盈時(shí)間（正常＜2秒）；環(huán)境干預(yù)：室溫22-24℃，濕度50-60%，減少蓋被（寒戰(zhàn)期除外）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容體溫過高：3天內(nèi)體溫降至37.5℃以下體位調(diào)整：休克體位（頭軀干抬高20，下肢抬高30），避免過久平臥致肺淤血；藥物觀察：擴(kuò)容后血壓仍低時(shí)，遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素（0.05-0.2μg/kg/min），監(jiān)測(cè)心率（避免＞130次/分）。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：1周內(nèi)Hb升至110g/L，每日進(jìn)食量達(dá)500kcal以上飲食指導(dǎo)：急性期予高熱量流質(zhì)（如藕粉、蛋白粉），少量多餐（每2小時(shí)100ml）；熱退后過渡至半流質(zhì)（肉末粥、蒸蛋），補(bǔ)充鐵劑（瘦肉、菠菜）與葉酸（柑橘、豆類）；腸外營(yíng)養(yǎng)：進(jìn)食不足時(shí)，靜脈補(bǔ)充葡萄糖（10%GS500ml+維生素C2g）、氨基酸（5%復(fù)方氨基酸250ml）；輸血護(hù)理：輸注濃縮紅細(xì)胞時(shí)，嚴(yán)格“三查八對(duì)”，前15分鐘慢滴（15滴/分），觀察有無發(fā)熱、皮疹（溶血反應(yīng)）。體溫過高：3天內(nèi)體溫降至37.5℃以下（四）焦慮：24小時(shí)內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7）從12分降至7分以下信息透明：用通俗語言解釋“瘧疾可治”（惡性瘧規(guī)范治療治愈率＞90%），展示同類患者康復(fù)案例；經(jīng)濟(jì)支持：協(xié)助申請(qǐng)“傳染病救治專項(xiàng)基金”，聯(lián)系當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門開通“異地結(jié)算綠色通道”；情感支持：安排責(zé)任護(hù)士每日固定時(shí)間與患者家屬溝通（如晨間護(hù)理后10分鐘），用“您看今天體溫降了0.5℃，是好現(xiàn)象”等具體進(jìn)展緩解焦慮。這些措施實(shí)施后，張師傅的情況逐漸好轉(zhuǎn)：入院8小時(shí)，血壓升至105/70mmHg，尿量45ml/h；24小時(shí)，體溫降至38.2℃，能少量進(jìn)食；48小時(shí)，血涂片瘧原蟲密度降至0.8%，意識(shí)完全清醒。這讓我們更深刻體會(huì)到：護(hù)理不是“執(zhí)行醫(yī)囑的配角”，而是與醫(yī)療、患者共同構(gòu)建治療網(wǎng)絡(luò)的“關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)”。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理寄生蟲感染的并發(fā)癥往往來勢(shì)洶洶，尤其是惡性瘧——腦型瘧的昏迷、黑尿熱的急性溶血、腎衰竭的無尿，每一個(gè)都可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)危及生命。在張師傅的治療中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：腦型瘧觀察要點(diǎn)：意識(shí)狀態(tài)（從嗜睡到昏迷的進(jìn)展）、瞳孔變化（雙側(cè)不等大提示腦疝）、抽搐（單側(cè)或全身性）；護(hù)理措施：保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)，備吸痰器），躁動(dòng)時(shí)使用約束帶（松緊以容1指為宜），避免墜床；遵醫(yī)囑予甘露醇（20%125mlq6h）脫水降顱壓，記錄出入量（尿量需＞甘露醇輸入量）。黑尿熱（急性血管內(nèi)溶血）觀察要點(diǎn)：尿液顏色（濃茶色→醬油色）、腰痛（腎區(qū)叩擊痛）、血紅蛋白（驟降）、血鉀（＞5.5mmol/L提示高鉀血癥）；護(hù)理措施：嚴(yán)格避光輸注蒿甲醚（藥物見光易分解），堿化尿液（口服碳酸氫鈉3gtid，監(jiān)測(cè)尿pH≥7.0），出現(xiàn)血紅蛋白尿時(shí)立即暫?？汞懰帲璧厝姿?0mg靜推（抑制免疫反應(yīng)）。急性腎衰竭觀察要點(diǎn)：尿量（＜400ml/24h）、血肌酐（＞176.8μmol/L）、尿素氮（＞7.1mmol/L）、高鉀血癥（心電圖T波高尖）；護(hù)理措施：限制液體入量（前一日尿量+500ml），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），必要時(shí)聯(lián)系血液凈化科行CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）。在張師傅的治療中，我們?cè)诘?天發(fā)現(xiàn)其尿液顏色變深（茶色），立即留取尿常規(guī)（隱血3+，蛋白2+），急查血鉀5.2mmol/L。通過堿化尿液、暫停蒿甲醚（換用雙氫青蒿素哌喹片口服），24小時(shí)后尿液轉(zhuǎn)清，血鉀降至4.5mmol/L，成功避免了黑尿熱的發(fā)生。這再次驗(yàn)證：并發(fā)癥的“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”，依賴于護(hù)理人員的“火眼金睛”與“快速反應(yīng)”。07PARTONE健康教育健康教育寄生蟲感染的特殊性在于“治已病更要防未病”。張師傅康復(fù)出院前，我們針對(duì)他的職業(yè)特點(diǎn)、家庭環(huán)境，制定了個(gè)性化的健康教育方案：疾病知識(shí)教育解釋瘧疾的傳播途徑（按蚊叮咬）、典型癥狀（周期性寒熱），強(qiáng)調(diào)“早就診”的重要性（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)治療可降低90%重癥風(fēng)險(xiǎn)）；告知抗瘧藥的療程（蒿甲醚需連用5天，不能自行停藥）及常見不良反應(yīng)（頭暈、惡心，停藥后可緩解）。預(yù)防措施指導(dǎo)職業(yè)防護(hù)：在瘧疾流行區(qū)作業(yè)時(shí)，穿長(zhǎng)袖衣褲（淺色更佳）、噴灑驅(qū)避劑（含DEET成分），夜間使用蚊帳（浸泡氯菊酯效果更好）；1環(huán)境治理：家中清理積水（按蚊幼蟲滋生地），定期噴灑滅蚊藥（重點(diǎn)是牛棚、廁所周邊）；2健康監(jiān)測(cè)：返境后1個(gè)月內(nèi)若出現(xiàn)發(fā)熱，立即就醫(yī)并主動(dòng)告知“瘧疾流行區(qū)暴露史”。3隨訪與康復(fù)指導(dǎo)出院后2周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能（蒿甲醚可能影響肝功能）；3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)（貧血恢復(fù)期需逐步增加活動(dòng)量）；飲食建議：多吃含鐵食物（如動(dòng)物肝臟、紅棗），避免生冷飲食（防腸道寄生蟲疊加感染）。張師傅出院時(shí)，我們送了他一盒驅(qū)蚊貼和一本《寄生蟲病防護(hù)手冊(cè)》。后來他打來電話說：“現(xiàn)在班組里的兄弟都學(xué)著掛蚊帳了，上個(gè)月有個(gè)發(fā)燒的，大家第一時(shí)間就送他去醫(yī)院，沒耽誤！”這讓我更堅(jiān)信：健康教育不僅是“出院指導(dǎo)”，更是阻斷寄生蟲傳播鏈的“社會(huì)疫苗”。08PARTONE總結(jié)總結(jié)從張師傅的病例中，我深刻體會(huì)到：抗寄生蟲藥物治療的成功，是“藥物療效+護(hù)理干預(yù)+患者依從”的三角支撐。護(hù)理人員不僅要掌握各類抗寄生蟲藥物的特性（如青蒿素類的半衰期、伯氨喹的G6PD缺乏禁忌），更要成為患者的“病情觀察者”“心理疏導(dǎo)者”“健康教育者”。記得剛?cè)肼殨r(shí)，帶教老師說：“感染科的護(hù)士，要做‘顯微鏡下的守護(hù)者’——既要看到瘧原蟲的環(huán)狀體，更要看到