一、前言演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結藥理學入門：免疫藥理學研究進展課件01前言ONE前言站在護理站的窗前，看著樓下梧桐樹的新葉在春風里舒展，我總想起三年前那個雨天——張阿姨攥著類風濕關節(jié)炎的確診報告，手指因關節(jié)變形而蜷曲，眼里是無助的淚光。那時的我，剛接觸免疫藥理學，只知道“免疫”是身體的防御系統(tǒng)，卻不懂當這個系統(tǒng)“誤傷”自身時，會給患者帶來怎樣的折磨。如今，免疫藥理學早已不是教科書里幾頁紙的概念。從傳統(tǒng)的糖皮質激素、改善病情抗風濕藥（DMARDs），到靶向IL-6、TNF-α的生物制劑，再到近年熱門的JAK抑制劑、雙特異性抗體，免疫治療的靶點越鉆越細，藥物的精準度和安全性也在不斷突破。作為臨床護理工作者，我們的角色早已從“執(zhí)行醫(yī)囑”擴展為“全程照護者”——既要掌握新藥的作用機制、不良反應，又要敏銳觀察患者的生理和心理變化，甚至要成為患者與醫(yī)生之間的“翻譯官”，把復雜的藥理知識轉化為可操作的日常護理指導。前言這堂課，我不想只講枯燥的分子式或臨床試驗數(shù)據。我想帶著大家回到病房，從一個真實病例出發(fā)，看看免疫藥理學的進展如何改變了治療方式，而我們的護理工作又是如何隨著這些進展“升級”的。02病例介紹ONE病例介紹2023年3月，我在風濕免疫科輪值時，收治了42歲的李女士。她是小學老師，主訴“雙手腕、掌指關節(jié)腫痛1年，加重伴發(fā)熱1周”。初次見面時，她左手托著右手，指關節(jié)像串起的小核桃，腕關節(jié)腫得發(fā)亮，連握筆都困難?！耙郧耙詾槭抢鄣?，貼膏藥、熱敷都不管用?！彼曇舭l(fā)顫，“上周突然發(fā)燒38.5℃，關節(jié)疼得睡不著，學生的作業(yè)堆在桌上……”查體：雙手第2-5掌指關節(jié)、腕關節(jié)腫脹（壓痛+），晨僵時間＞2小時；實驗室檢查：類風濕因子（RF）120IU/ml（正常＜20），抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）＞200RU/ml（正常＜5），C反應蛋白（CRP）35mg/L（正常＜10），血沉（ESR）45mm/h；影像學提示雙腕關節(jié)滑膜增厚，少量積液。結合美國風濕病學會（ACR）診斷標準，確診為類風濕關節(jié)炎（RA）活動期。病例介紹治療方案：傳統(tǒng)DMARDs（甲氨蝶呤10mg/周+來氟米特20mg/日）基礎上，加用新型靶向藥物——IL-6受體拮抗劑（托珠單抗）4mg/kg，每4周靜脈輸注1次。這個方案讓我想起三年前張阿姨的治療：當時她用的是甲氨蝶呤+羥氯喹，效果不佳后才換用第一代TNF-α抑制劑（依那西普）。而李女士作為初治患者，直接用上了更精準的IL-6靶點藥物——這正是免疫藥理學進展帶來的改變：從“廣撒網”到“精準打擊”，縮短了患者的“試錯期”。03護理評估ONE護理評估面對李女士，我需要完成一份系統(tǒng)的護理評估，這不僅是為了制定護理計劃，更是為了理解她的“疾病體驗”。身體狀況評估癥狀評估：關節(jié)腫痛部位（雙手腕、掌指關節(jié)為主）、程度（VAS疼痛評分7分）、晨僵時間（＞2小時）；發(fā)熱情況（最高38.5℃，無寒戰(zhàn)、皮疹）；有無其他系統(tǒng)受累（無口干、眼干，無胸痛、呼吸困難）。功能評估：日常生活能力（ADL評分65分，需協(xié)助完成穿衣、洗漱）；握力（左手15kg，右手12kg，正常成年女性＞25kg）。實驗室指標：除了RF、抗CCP、CRP、ESR，還需關注肝腎功能（ALT28U/L，Scr65μmol/L，均正常）、血常規(guī)（WBC6.2×10?/L，Hb115g/L，略低）——這些是后續(xù)用藥安全的基礎。心理社會評估李女士是家庭經濟支柱，丈夫是貨車司機，女兒讀初中?！榜R上要期中考試，我?guī)У氖钱厴I(yè)班……”她反復念叨，焦慮自評量表（GAD-7）得分12分，提示中度焦慮。她對“生物制劑”既期待又恐懼：“聽說要打‘靶向藥’，是不是像化療一樣傷身體？”用藥認知評估她能說出甲氨蝶呤“每周吃一次”，但不知道需要補充葉酸；對托珠單抗完全陌生，誤以為“靜脈輸注=吊鹽水”，不了解可能的不良反應（如感染、肝功能異常）。這份評估讓我意識到：李女士的護理不僅要緩解疼痛、改善功能，更要幫她建立對疾病和藥物的正確認知，緩解焦慮——這正是免疫治療時代護理工作的“軟核心”。04護理診斷ONE護理診斷基于評估結果，我列出了以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：慢性疼痛與關節(jié)炎癥及免疫反應相關：VAS評分7分，影響睡眠和日?；顒印＼|體活動障礙與關節(jié)腫脹、疼痛及晨僵有關：ADL評分65分，握力下降。焦慮與疾病活動、治療不確定性及職業(yè)角色沖突有關：GAD-7評分12分，反復提及教學任務。知識缺乏（特定的）與新型免疫靶向藥物（托珠單抗）的用藥知識不足有關：對藥物作用、副作用及自我監(jiān)測方法不了解。潛在并發(fā)癥：感染、肝功能異常與免疫抑制治療相關：生物制劑可能降低免疫力，甲氨蝶呤有肝毒性。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛導致活動障礙，活動障礙加劇焦慮，而焦慮又可能影響治療依從性；同時，新藥的使用帶來新的風險，需要提前預防。05護理目標與措施ONE目標2周內ADL評分提升至80分以上，能獨立完成穿衣、洗漱。02出院前掌握托珠單抗、甲氨蝶呤的用藥要點及自我監(jiān)測方法。041周內VAS疼痛評分降至4分以下，晨僵時間縮短至30分鐘內。013天內焦慮情緒緩解（GAD-7評分＜10分）。03住院期間無感染、肝功能異常等并發(fā)癥發(fā)生。05措施疼痛管理——“從炎癥控制到感覺干預”免疫治療的核心是控制炎癥，而護理的關鍵是“協(xié)同控炎”。托珠單抗輸注前，我會提前30分鐘調節(jié)室溫至24℃（低溫可能誘發(fā)血管收縮，加重輸注反應），輸注時密切監(jiān)測血壓（李女士首次輸注時心率從82次/分升至95次/分，無其他不適，考慮與緊張有關，經安撫后緩解）。同時，配合物理干預：晨僵明顯時，指導她用40℃溫水浸泡雙手10分鐘（我特意帶了個恒溫泡腳桶，改裝成“手部專用”）；疼痛發(fā)作時，用冷敷（15分鐘/次）減輕腫脹（避免長時間冷敷導致血管痙攣）。措施活動指導——“動起來，但別勉強”李女士總怕“動多了關節(jié)更壞”，我便拿她的職業(yè)舉例：“您給學生板書時，手腕要靈活，對吧？現(xiàn)在咱們練的就是這個?！敝贫恕半A梯式活動計劃”：急性期（前3天）做手指伸展操（握拳-展開，5次/組，3組/日）；亞急性期（4-7天）用握力球（從軟質開始，逐漸增加阻力）；恢復期（8-14天）練習拿水杯（從100ml開始，逐漸增加到250ml）。每次練習后，我會和她一起記錄“疼痛變化”——當她發(fā)現(xiàn)“活動后疼痛沒加重，反而更靈活”時，眼里有了光。措施心理支持——“你不是一個人在戰(zhàn)斗”針對她的職業(yè)焦慮，我聯(lián)系了學校教務主任，協(xié)調其他老師暫代畢業(yè)班課程；又讓她和同病房的劉阿姨（RA控制良好的退休教師）聊天——劉阿姨說：“我現(xiàn)在能跳廣場舞，還幫女兒帶娃，關鍵是聽醫(yī)生的，別自己瞎琢磨?！蓖瑫r，每天午休時陪她看10分鐘學生發(fā)來的視頻：“李老師，我們等你回來！”她紅著眼眶說：“原來他們沒怪我?！贝胧┯盟幗逃鞍阉幚碇R變成‘生活指南’”托珠單抗的說明書有10頁，我挑重點做成“一圖讀懂”：輸注當天避免洗澡（防針眼感染）、輸注后2周內少去人群密集處（防呼吸道感染）、出現(xiàn)咽痛/發(fā)熱立即聯(lián)系醫(yī)生。甲氨蝶呤的“葉酸補充”是關鍵，我畫了個時間表：“每周四吃甲氨蝶呤，周六早上吃葉酸（間隔48小時），就像給肝臟‘打補丁’?！彼χf：“這比背公式好記多了！”06并發(fā)癥的觀察及護理ONE并發(fā)癥的觀察及護理免疫治療的進步帶來了療效提升，但也伴隨著新風險——李女士用的托珠單抗可能抑制IL-6（不僅是炎癥因子，也是免疫調節(jié)因子），導致感染風險；甲氨蝶呤則可能引起肝酶升高。這些風險需要“顯微鏡式”觀察。感染監(jiān)測每天測量3次體溫（晨6點、午14點、晚20點），觀察口腔黏膜（有無潰瘍）、咽喉（有無充血）、皮膚（有無癤腫）。李女士輸注托珠單抗后第5天，說“嗓子有點癢”，我立即查咽峽部（輕度充血），測CRP（30→28mg/L，無明顯升高），囑她用淡鹽水漱口，多喝溫水——2天后癥狀消失，避免了一次可能的感染事件。肝功能監(jiān)測每周復查ALT、AST（甲氨蝶呤用藥后第7天，ALT32U/L，較前無升高），指導她“別碰酒精，油膩的菜少吃，我?guī)湍憧戳耸程貌藛?，挑清蒸魚、西蘭花這些”。輸注反應處理托珠單抗輸注時，前15分鐘滴速為15滴/分（我拿著秒表掐），觀察有無皮疹、呼吸困難；15分鐘后無反應，調至30滴/分。李女士第二次輸注時，突然說“胸口發(fā)悶”，我立即暫停輸注，測血壓110/70mmHg，氧飽和度98%，考慮與空腹有關（她怕輸液上廁所，沒吃早飯），給她喝了溫糖水，10分鐘后緩解——這讓我更堅信：細節(jié)決定安全。07健康教育ONE健康教育出院前一天，李女士坐在病房里收拾東西，手指已經能靈活地系上襯衫紐扣?！白o士，我能記筆記嗎？”她掏出小本子，“我怕回家忘了。”用藥指導“托珠單抗每4周輸一次，提前3天打電話預約，輸完在醫(yī)院觀察30分鐘再走?！薄凹装钡拭恐芩某?，記得周六補葉酸，藥片放藥盒里，標好日期?！薄叭绻┓装钡?，超過48小時就別補了，下次正常吃——別學我上次有個患者，漏了一天猛吃兩片，結果肝酶飆到100多?！弊晕冶O(jiān)測教她用“關節(jié)評分表”：每天早上記錄“腫痛關節(jié)數(shù)”“晨僵時間”“疼痛評分”，畫成折線圖。“如果連續(xù)3天評分上升，或者發(fā)燒超過38℃，趕緊來醫(yī)院——別想著‘扛一扛’，免疫藥起效快，調整也得快?！鄙罘绞健白鲲堄檬×ぞ撸ū热玳L柄切菜器），抱孩子時用前臂托，別用手掌壓。”“冬天戴薄棉手套保暖，夏天別直吹空調（風口別對著手）?！薄懊恐艹?次深海魚（三文魚、鱈魚），里面的Omega-3能幫著抗炎——我媽也有類風濕，她試了說管用?！弊詈?，我把自己的手機號寫在本子上：“有問題隨時發(fā)消息，哪怕半夜——我手機24小時開著?！彼罩咀有Γ骸耙郧坝X得‘免疫藥’像洪水猛獸，現(xiàn)在知道，只要好好護理，它就是我的‘戰(zhàn)友’?！?8總結ONE總結站在今天回望，從張阿姨到李女士，十年間免疫藥理學的進展不僅寫在論文里，更體現(xiàn)在病房的每一次護理中：藥物更精準了，我們的評估要更細致；治療更高效了，我們的教育要更通俗；風險更可控了，我們的觀察要更敏銳。護理不是“按流程操作”，而是“與患者一起理解疾