譫妄的評估及護理要點專業(yè)評估與精準護理指南目錄第一章第二章第三章概念與臨床特征標準化評估方法核心護理干預(yù)措施目錄第四章第五章第六章藥物與非藥物管理多學(xué)科協(xié)作模式家庭支持與教育概念與臨床特征1.急性腦功能障礙譫妄是由多種病因?qū)е碌募毙?、可逆性廣泛腦功能紊亂，以注意力障礙和意識水平波動為特征，通常持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周。DSM-5診斷要素必須滿足急性起?。ㄍǔ?shù)小時內(nèi)）、注意力障礙（如數(shù)字廣度測試異常）、認知功能改變（記憶/定向/語言障礙）以及癥狀波動性四大核心標準。排除性診斷需通過病史采集和實驗室檢查排除癡呆、精神分裂癥等慢性疾病，以及甲狀腺危象、藥物中毒等器質(zhì)性病變。4AT快速篩查包含警覺性評估（如對姓名反應(yīng)）、注意力測試（倒數(shù)月份）、急性變化特征（72小時內(nèi)癥狀波動）及思維障礙四項，≥4分提示高風險。譫妄定義與核心診斷標準活動過度型表現(xiàn)為激越、攻擊行為、幻覺妄想等陽性癥狀，約占25%病例，易被誤診為精神疾病，常伴隨自主神經(jīng)亢進（心動過速、出汗）?；顒訙p少型以淡漠、反應(yīng)遲鈍為特點，占30-50%，易漏診，表現(xiàn)為言語動作減少、表情呆滯，但腦電圖仍顯示彌漫性慢波異常?；旌闲图婢呱鲜鰞尚吞卣?，癥狀呈現(xiàn)晝夜波動，白天嗜睡而夜間興奮，可能突然轉(zhuǎn)換臨床表現(xiàn)形式，占30-45%病例。特殊癥狀群包括日落綜合征（傍晚癥狀加重）、職業(yè)性譫妄（重復(fù)職業(yè)動作）、幻覺型譫妄（以生動視幻覺為主）等變異表現(xiàn)。常見臨床表現(xiàn)與分型第二季度第一季度第四季度第三季度老年住院患者重癥監(jiān)護患者神經(jīng)退行性疾病代謝紊亂誘因65歲以上外科術(shù)后患者發(fā)生率高達50%，與腦儲備功能下降、多藥聯(lián)用及疼痛刺激密切相關(guān)。ICU獲得性譫妄風險達80%，機械通氣、睡眠剝奪及苯二氮卓類藥物使用是主要誘因。癡呆患者譫妄風險增加3-5倍，阿爾茨海默病與路易體癡呆患者更易出現(xiàn)幻覺癥狀。包括低氧血癥（PaO2<60mmHg）、嚴重低鈉（<125mmol/L）、高鈣（>3mmol/L）及尿毒癥（肌酐清除率<10ml/min）。高危人群與誘發(fā)因素標準化評估方法2.常用篩查工具選擇與應(yīng)用譫妄評估方法量表(ConfusionAssessmentMethod)是國際金標準，通過注意力、思維紊亂、意識水平變化和病程波動性4個核心特征進行診斷，敏感度達94%-100%，特別適用于非精神科醫(yī)護人員快速篩查。CAM量表專門為重癥患者設(shè)計的ICU版譫妄評估工具，結(jié)合RASS鎮(zhèn)靜評分使用，通過"注意力不集中""思維紊亂""意識水平改變"三個維度評估，即使氣管插管患者也能完成有效評估。CAM-ICU改良版包含警覺性測試、定向力、注意力及急性變化四項內(nèi)容，3分鐘內(nèi)可完成，適用于急診和老年科，對輕度譫妄的識別率優(yōu)于傳統(tǒng)量表。4AT快速篩查采用RASS評分每日3次定時評估，-1至+4分提示存在譫妄風險，需結(jié)合CAM量表進一步確認，特別注意晝夜波動特點。覺醒度分級監(jiān)測使用數(shù)字廣度測驗(順背≥5、倒背≥4為正常)、月份倒背等簡易方法，發(fā)現(xiàn)工作記憶障礙這一譫妄早期征象，測試時需排除感覺器官功能影響。執(zhí)行功能測試系統(tǒng)描述幻覺/錯覺的發(fā)生頻率、內(nèi)容特征及伴隨反應(yīng)，區(qū)分視幻覺(常見于代謝性譫妄)與聽幻覺(更多見于精神疾病)，記錄癥狀的晝夜變化規(guī)律。知覺障礙記錄采用體動記錄儀或護理觀察表，量化記錄24小時內(nèi)睡眠片段化次數(shù)、日間嗜睡時長及夜間覺醒次數(shù)，異常節(jié)律往往早于其他癥狀出現(xiàn)。睡眠-覺醒周期認知功能動態(tài)監(jiān)測要點病因?qū)W鑒別診斷流程DELIRIUM病因模型：按照Drugs(藥物)、Electrolytes(電解質(zhì))、Lack(缺氧/缺血)、Infection(感染)、Reducedsensory(感覺剝奪)、Intracranial(顱腦病變)、Urinary/faecal(排泄問題)、Myocardial(心臟事件)八大方向系統(tǒng)排查。實驗室檢查組合：必查項目包括血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、血氣分析、甲狀腺功能、維生素B12/葉酸、毒物篩查，必要時進行腦脊液檢測和血培養(yǎng)。影像學(xué)選擇策略：頭部CT平掃用于排除急性腦血管病，MRI-DWI序列對代謝性腦病敏感，EEG檢查可見全面性慢波活動伴節(jié)律失調(diào)，特征性表現(xiàn)有助于與癡呆鑒別。核心護理干預(yù)措施3.010203預(yù)防意外傷害的關(guān)鍵措施：譫妄患者因意識模糊和定向障礙易發(fā)生跌倒、自傷或攻擊行為，需通過環(huán)境改造和物理防護降低風險，保護患者及他人安全。促進癥狀緩解的基礎(chǔ)條件：適宜的光線、溫濕度和低噪音環(huán)境可減少感官刺激對大腦的額外負荷，幫助穩(wěn)定患者情緒和認知功能。循證護理的重要體現(xiàn)：基于國際指南推薦的環(huán)境干預(yù)措施（如晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)）能有效縮短譫妄持續(xù)時間，提升護理質(zhì)量。安全防護與環(huán)境調(diào)整策略定向感支持與溝通技巧在病房內(nèi)設(shè)置大型電子鐘、日期顯示屏，護理人員每2小時以清晰語言告知當前時間（如"現(xiàn)在是上午10點，該吃早餐了"），結(jié)合日?；顒訌娀瘯r間概念。時間定向強化使用短句、保持眼神接觸，避免開放式提問；當患者表達妄想內(nèi)容時，采用"我理解您感到不安，這里很安全"等中性回應(yīng)，而非直接反駁。簡化溝通模式允許患者接觸熟悉物品（如家庭相冊），播放舒緩音樂或自然聲音，通過觸覺、聽覺刺激增強現(xiàn)實感。多感官刺激應(yīng)用提供高蛋白、易咀嚼的軟食或半流質(zhì)，采用分餐制（每日5-6次），避免因注意力分散導(dǎo)致的進食不足；對拒食者記錄24小時攝入量，必要時采用營養(yǎng)補充劑或管飼。每8小時監(jiān)測電解質(zhì)水平，尤其關(guān)注鈉、鉀波動；對使用抗精神病藥物者加強血糖監(jiān)測，預(yù)防代謝綜合征。日間安排定向訓(xùn)練和輕度活動（如床邊坐起），限制白天睡眠超過1小時；夜間減少醫(yī)療操作，使用非藥物措施（如背部按摩、溫牛奶）促進睡眠。對晝夜顛倒者，逐步調(diào)整光照周期：晨間拉開窗簾，傍晚調(diào)暗燈光，必要時短期使用褪黑素受體激動劑。建立定時如廁計劃（每2-3小時引導(dǎo)如廁），使用防滑便椅；對尿失禁患者選擇吸收性強的護理墊，每4小時檢查皮膚受壓情況。對約束患者增加檢查頻次（每30分鐘觀察肢體循環(huán)），約束帶下墊軟棉布，記錄松解時間和皮膚完整性。營養(yǎng)與代謝管理睡眠周期調(diào)節(jié)排泄與皮膚護理基礎(chǔ)需求保障方案藥物與非藥物管理4.個體化用藥方案根據(jù)譫妄的病因和癥狀嚴重程度選擇藥物，如氟哌啶醇用于控制激越行為，苯二氮?類藥物適用于酒精戒斷性譫妄，需嚴格評估肝腎功能和藥物相互作用。劑量滴定與監(jiān)測起始劑量應(yīng)偏低并緩慢滴定，老年患者更需謹慎；持續(xù)監(jiān)測錐體外系反應(yīng)（如肌張力障礙）、Q-T間期延長等不良反應(yīng)，必要時進行血藥濃度檢測。多學(xué)科協(xié)作管理精神科、神經(jīng)內(nèi)科和重癥醫(yī)學(xué)科共同制定用藥計劃，護士需記錄癥狀變化與藥物反應(yīng)時間點，醫(yī)生每日評估療效并及時調(diào)整方案。藥物治療原則與監(jiān)護要點環(huán)境優(yōu)化改造保持病房光線恒定（日間100-200lux，夜間30-50lux），控制環(huán)境噪音低于40分貝，使用24小時制電子鐘配合大字日歷強化時間定向。實施個性化音樂干預(yù)（選擇患者熟悉的舒緩曲目），觸覺刺激采用2-4Hz頻率的節(jié)律性按摩，視覺刺激使用家庭相冊進行回憶訓(xùn)練。建立嚴格作息制度，日間限制臥床時間≤1小時，夜間采用暖光療法（色溫<3000K）配合非藥物助眠（溫熱足浴、放松呼吸訓(xùn)練）。開展三級定向訓(xùn)練（人物-時間-地點），使用彩色便簽標記常用物品位置，進行簡單算術(shù)和圖片分類等認知活動，每次15分鐘、每日3次。感官刺激療法睡眠周期重建認知功能訓(xùn)練非藥物干預(yù)措施實施日間每2小時進行5分鐘日光暴露（或使用10000lux光照盒），夜間實施"SSR"方案（Sensory減少-Structure結(jié)構(gòu)-Routine常規(guī)），限制夜間醫(yī)療操作。晝夜節(jié)律紊亂干預(yù)對輕度躁動采用引導(dǎo)式溝通（保持1米距離、平緩語調(diào)），中度者使用環(huán)境隔離法，重度躁動需啟動保護性約束并記錄約束指征和時長。激越行為分級處理不直接否定患者體驗，采用轉(zhuǎn)移注意力法（如"我們先吃點東西"），對被害妄想可回應(yīng)"我會確保這里安全"，避免邏輯性爭辯。幻覺妄想應(yīng)對技巧行為癥狀應(yīng)對策略多學(xué)科協(xié)作模式5.標準化評估流程建立由重癥醫(yī)學(xué)科、精神科、神經(jīng)內(nèi)科共同制定的譫妄評估標準化流程，每日晨交班時同步更新患者CAM-ICU評分、RASS鎮(zhèn)靜評分及異常行為記錄表，確保信息無縫傳遞。分層級會診制度對中重度譫妄患者啟動"1小時內(nèi)響應(yīng)"的多學(xué)科會診機制，精神科醫(yī)師負責調(diào)整抗精神病藥物方案，康復(fù)治療師介入感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，藥劑師監(jiān)控藥物相互作用風險。動態(tài)護理方案調(diào)整采用電子化護理決策支持系統(tǒng)，根據(jù)患者晝夜癥狀波動特點，自動生成個性化護理計劃模板，包括約束減量策略、環(huán)境調(diào)節(jié)方案和家屬溝通要點。醫(yī)護團隊協(xié)作機制譫妄知識結(jié)構(gòu)化教育設(shè)計分階段教育手冊，初期重點解釋譫妄可逆性特點，中期指導(dǎo)家屬掌握定向力訓(xùn)練技巧（如使用家庭相冊進行人物再認），后期培訓(xùn)異常行為應(yīng)對方法（幻覺時的安撫話術(shù)）。家庭環(huán)境適配指導(dǎo)出院前進行居家環(huán)境評估，建議安裝防跌倒扶手、24小時電子監(jiān)護系統(tǒng)，提供模擬ICU晝夜節(jié)律的智能燈光控制系統(tǒng)租賃服務(wù)。應(yīng)急響應(yīng)能力培養(yǎng)建立"譫妄復(fù)發(fā)預(yù)警"微信群，培訓(xùn)家屬識別早期癥狀（如夜間躁動加重），配備含勞拉西泮口崩片的家庭急救藥箱，并錄制藥物使用示范視頻。情感支持工作坊每周開展"家屬支持小組"，由心理治療師帶領(lǐng)進行正念減壓訓(xùn)練，設(shè)置"照護者喘息服務(wù)"制度，提供臨時替代照護人員讓家屬獲得休息。家屬參與支持路徑延續(xù)性護理銜接開發(fā)電子交接平臺，自動生成包含譫妄發(fā)作特點、有效干預(yù)措施、藥物敏感史等關(guān)鍵信息的轉(zhuǎn)介報告，普通病房護士可通過掃碼獲取個性化護理要點。過渡期護理檔案與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共建"認知康復(fù)站"，提供每周2次的遠程視頻隨訪，配備便攜式腦功能監(jiān)測設(shè)備跟蹤患者注意力恢復(fù)情況。社區(qū)資源鏈接制定出院后3-6-12個月的認知功能評估節(jié)點，采用MoCA量表篩查遠期認知損害風險，對高危患者開通記憶門診綠色通道。長期認知隨訪計劃家庭支持與教育6.居家照護技能指導(dǎo)環(huán)境安全改造：指導(dǎo)家屬移除家中尖銳物品、加裝防滑墊和床邊護欄，保持夜間柔和照明（建議使用暖光小夜燈），將室溫控制在22-24℃以減少感官刺激。重點說明電源插座保護、窗戶限位器等細節(jié)措施。行為管理技巧：培訓(xùn)家屬采用非對抗性溝通方式，如用簡單短句交流、避免直接糾正妄想內(nèi)容。示范如何通過音樂療法、觸覺安撫（如握手）緩解躁動，記錄異常行為發(fā)生時間及誘因形成日志。用藥監(jiān)督規(guī)范：詳細演示口服藥碾碎溶解、鼻飼給藥操作流程，強調(diào)必須使用切藥器分劑量。指導(dǎo)建立用藥記錄表，包括氟哌啶醇的錐體外系反應(yīng)（肌張力增高、震顫）觀察要點及勞拉西泮的呼吸抑制風險時段。早期癥狀識別：列出7項警示信號：晝夜節(jié)律紊亂加重（夜間頻繁覺醒）、時間定向力下降（混淆晨昏）、出現(xiàn)人物誤認（將家屬當作醫(yī)護人員）、異常觸摸動作（抓空動作）、突發(fā)的恐懼表情、進食量銳減超過30%、重復(fù)無意義短語。生命體征監(jiān)測：教授基礎(chǔ)生命體征測量法，重點標注危險閾值：體溫>38.5℃伴意識模糊、脈搏<50次/分或>120次/分、呼吸頻率>30次/分。提供標準化記錄模板，要求每日早晚各測1次并對比基線數(shù)據(jù)。應(yīng)急處理流程：制定分級應(yīng)對方案：輕度躁動時采用冷毛巾敷額+環(huán)境隔離；攻擊行為時啟動"口頭安撫-藥物干預(yù)-保護性約束"三步流程；強調(diào)任何時候不得單獨使用約束帶超過2小時。并發(fā)癥預(yù)防：詳細講解壓瘡預(yù)防（每2小時翻身1次）、誤吸風險控制（進食時保持45°坐位）、跌倒防范（如廁使用帶扶手坐便器）。提供《居家安全核查清單》包含22個檢查項目。復(fù)發(fā)預(yù)警識別教育專業(yè)機構(gòu)轉(zhuǎn)介整理精神科日間照護中心、認知訓(xùn)練門診