教學(xué)大綱：掌握(Wo)病因病理、輔助檢查、治療要點(diǎn)。熟練掌握臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施。門(mén)(Men)靜脈高壓癥病人的護(hù)理第一頁(yè)，共四十二頁(yè)。病例(Li)介紹患者：___男54歲病例號(hào)：124452診斷：肝硬化肝功能失代償期，脾大脾功亢進(jìn)、門(mén)脈高壓癥。9月8日入院我院消化二科，經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)保守治療后，于10月3日轉(zhuǎn)入普外一科，經(jīng)充分手術(shù)準(zhǔn)備于１０月９日行脾切除、賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)。今日為術(shù)后第七日。給予二級(jí)護(hù)理，半流食癥狀體征：入院生命體征：體溫：364OC脈搏：80次(Ci)/分呼吸16次/分血壓：110/84mmHg。面容黃白，較消瘦，體重68kg皮膚粘膜完整無(wú)黃染，典型肝病征為肝掌腹部：無(wú)腹膜刺激癥，脾臟觸診中度大、腹水。第二頁(yè)，共四十二頁(yè)。治療：給予保肝、利尿內(nèi)科治療：因病人有腹水給予口服螺內(nèi)酯5片、速尿片2片一日一次。莫沙必利5毫克、培菲康0.63一日三次（餐前）口服心得安5毫克一日兩次口服鏈霉素片1.0、甲硝唑片0.4一日兩次口服枸櫞酸鉀顆粒1袋(Dai)一日三次口服0.9％生理鹽水100毫升韋迪40毫克一日一次靜點(diǎn)第三頁(yè)，共四十二頁(yè)。異常的(De)化驗(yàn)血常規(guī)：血紅蛋白：９１ｇ／ｌ（正(Zheng)常值１１６－１７９ｇ／ｌ）白細(xì)胞：１．５３（正常值３．５－９．５）紅細(xì)胞：３．０６（正常值３．９－５．９）血小板：２２（正常值９９－３０３）肝功：總膽紅素：異常３５．６ｕｍｏｌ／ｌ（正常值１．７－３０ｕｍｏｌ／ｌ）膽堿酯酶：３４００Ｕ／Ｉ（正常值５１００－１１７００Ｕ／Ｉ）凝血常規(guī)：異常纖維蛋白原１．６９ｇ／ｌ（正常值２－４ｇ／ｌ）第四頁(yè)，共四十二頁(yè)。第五頁(yè)，共四十二頁(yè)。門(mén)(Men)V系統(tǒng)和腔V之間有四個(gè)交通支第六頁(yè)，共四十二頁(yè)。第七頁(yè)，共四十二頁(yè)。概(Gai)述門(mén)靜脈高壓癥概念：正常門(mén)靜脈壓力為13-24厘米(Mi)水柱（平均18厘米水柱），使門(mén)靜血流阻，血液滯時(shí)，則門(mén)靜脈壓力？，出現(xiàn)門(mén)V壓力增高的癥和體，叫做門(mén)V高壓癥。臨床表現(xiàn)？解剖概要：門(mén)V主干是由腸系膜上、下V和脾V匯合而成，脾V的血回流約占20％。在肝門(mén)處門(mén)V分為兩支，入左、右半肝，進(jìn)肝后逐分支，其小分支和肝A小分支的血流匯合于肝小葉的肝竇，然后流入肝小葉的中央V、肝V，進(jìn)入下腔V。門(mén)靜脈系統(tǒng)是位于兩毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃腸脾胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端肝小葉的肝竇。肝臟的血供70-80％來(lái)門(mén)V，20-30％來(lái)肝A，由肝A的壓力和含氧量高，故門(mén)V和肝A對(duì)肝的供氧比例約各占50％。門(mén)V系統(tǒng)和腔V之間有四個(gè)交通支，在正常情況下這些交通支都甚細(xì)小，血流量亦少。（一）胃底、食道下段交通支（二）直腸下端、肛管交通支（三）腹壁交通支（四）腹膜后交通支第八頁(yè)，共四十二頁(yè)。護(hù)(Hu)理評(píng)估健康史：門(mén)V高壓癥的病因(國(guó)內(nèi):肝炎后肝硬變、血吸蟲(chóng)性、膽汁性占前三位,國(guó)外:酒精性、肝炎后、膽汁性,肝外門(mén)脈阻塞:門(mén)脈主干先天(Tian)畸形、海綿竇樣變、腹腔內(nèi)感染等引起門(mén)脈內(nèi)血栓形成和粘連)，可分為肝內(nèi)型和肝外型兩種。以肝內(nèi)型最常見(jiàn)，約占90%左右。病理：脾腫大，脾功能亢進(jìn)；交通支開(kāi)放；腹水形成。第九頁(yè)，共四十二頁(yè)。第十頁(yè)，共四十二頁(yè)。身體(Ti)狀況脾腫大、脾功能亢進(jìn):門(mén)脈壓升高，脾臟充血腫大。脾功能亢進(jìn)，如貧血，血細(xì)胞及血小板減少等。嘔血和黑便:曲張靜脈破裂出血是門(mén)脈高壓最兇險(xiǎn)并發(fā)癥，一次出血可達(dá)1000-2000ml。肝功損害凝血機(jī)制障礙，出血難以自止。大出血、休克和貧血使肝細(xì)胞嚴(yán)重缺氧壞死極易誘發(fā)肝性腦病。首次出血死亡率25%，2年內(nèi)50%再出血。腹水:肝功能?chē)?yán)重受損表現(xiàn)。肝外型肝功正常，一般沒(méi)有腹水。其他:腹脹、食欲下降、肝腫大、黃(Huang)疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痔。第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室及其它檢(Jian)查血常規(guī):血液檢(Jian)查，肝功能，凝血酶原時(shí)間B超X線第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。肝(Gan)功能表1檢查項(xiàng)目分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)ⅠⅡⅢ血清膽紅素[μmol/L]＜2121～34＞34血清白蛋白[g/L]≥3526～34≤25凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)[s]1～34～6＞6SGPT(金氏單位)（賴(lài)氏單位）＜100＜40100～20040～80＞200＞80腹水無(wú)少量，易控制大量，不易控制肝性腦病無(wú)無(wú)有第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。Child肝(Gan)功能分級(jí)表2

評(píng)估項(xiàng)目分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)ABC血清膽紅素(μmol/L)<34.234.2～51.351.3血清清蛋白(g/L)>3530～3530腹水無(wú)易控制難控制肝性腦病無(wú)輕重、昏迷營(yíng)養(yǎng)狀況優(yōu)良差、消耗性第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。治(Zhi)療

基本治療仍然是內(nèi)科(Ke)治療。

主要是針對(duì)曲張靜脈出血、脾臟腫大及

脾功能亢進(jìn)、大量而頑固性腹水。

曲張靜脈出血是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。食管胃底(Di)靜脈曲張破裂出血治療

非手術(shù)治療

一般處(Chu)理:輸液、輸血；血管加壓素:0.2~0.4U/分鐘持續(xù)靜脈滴注，出血停止后減至0.1U/分鐘維持24小時(shí)。生長(zhǎng)抑素:無(wú)血管加壓素的心血管并發(fā)癥。內(nèi)鏡硬化栓塞。三腔管壓迫止血:是首選止血方法。介入放射療法:經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS)肝功能失代償、藥物硬化治療無(wú)效、不宜急癥門(mén)體分流的病人其他:?受體阻滯劑、制酸劑第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。非手術(shù)治(Zhi)療第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。三腔管壓迫止血(Xue)法

用(Yong)法:

先充胃氣囊150~200ml再充食管氣囊100~150ml。

將充氣囊置于水下，證實(shí)無(wú)漏氣后，即抽空氣囊，涂上石蠟油，從病人鼻孔緩慢地插入胃內(nèi)；邊插邊讓病人做吞咽動(dòng)作，直至插入50～60cm，抽得胃內(nèi)容為止。第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。用(Yong)法

先向胃氣囊充氣，鉗夾管口，以免空氣逸出。

再將管向外拉提，感到有輕度彈力時(shí)，即利用滑車(chē)裝(Zhuang)置，在管端以約0.5kg的物品，作牽引壓迫。

觀察止血效果，如出血，再向食管氣囊注氣。

放置三腔管后，應(yīng)抽除胃內(nèi)容，并用生理鹽水反復(fù)灌洗，觀察胃內(nèi)有無(wú)鮮血吸出。如無(wú)鮮血，同時(shí)血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說(shuō)明出血已基本控制。第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。1.分(Fen)流手術(shù)

由于能有效的降低門(mén)靜脈壓力(Li)，是預(yù)防大出血的較為理想的方法。

1.門(mén)體分流術(shù):

非選擇性分流

門(mén)-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)(PCS-ES);

門(mén)-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)(PCS-SS);

腸系膜上-下腔靜脈H型“橋式”分流術(shù)(MCS-H);

中心性脾-腎靜脈分流術(shù)(SRS)。第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)。第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。選(Xuan)擇性分流

遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流(Liu)術(shù)(DSRS)

限制性門(mén)-腔靜脈分流術(shù)

第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。2.門(mén)(Men)奇斷流術(shù)：

包括食管胃底靜脈結(jié)扎術(shù)，賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，冠狀靜脈結(jié)扎術(shù)，胃底橫斷術(shù)，食管下端及胃底切除術(shù)，聯(lián)合斷流術(shù)。

賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù):即脾切除，結(jié)扎、切斷胃冠狀靜脈(包括高位食管支)、胃后靜脈及左膈下靜脈。

手術(shù)控制(Zhi)出血確切，操作簡(jiǎn)便，不影響門(mén)靜脈的血流灌注，對(duì)病人負(fù)擔(dān)小，預(yù)后好。

脾切除可減少門(mén)靜脈系統(tǒng)來(lái)自脾靜脈的血量20～40%，尚可同時(shí)糾正脾功能亢進(jìn)所致的癥狀。

第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。胃底(Di)橫斷第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。手術(shù)(Shu)并發(fā)癥

肝性(Xing)腦病:分流后血氨增高。

術(shù)后再出血:分流再出血5～7%，斷流較高。

脾靜脈、腸系膜靜脈血栓:脾切除血小板增高。

各種感染:

胰腺炎、胰腺囊腫:少見(jiàn)，但病情嚴(yán)重。

術(shù)中出血:

肝腎功能減退:

乳糜腹水:

胃瘺:脾切除后胃壁缺血壞死。第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。原位肝移(Yi)植

最徹底治療門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)方法。

適用于其他(Ta)各種治療方法失敗的病人，尤其是原發(fā)肝病已處于終末期的病人。

國(guó)外5年生存率可達(dá)70%。

ChildC級(jí)用原位肝移植可標(biāo)本兼治

預(yù)防肝炎是杜絕肝硬變的根本環(huán)節(jié)！！第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。護(hù)理診(Zhen)斷

潛在并發(fā)癥:上消大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。

焦慮或恐懼:與大出血、擔(dān)心預(yù)后、懼怕死亡有關(guān)。

體液過(guò)多(腹水):與低蛋白血癥、血漿膠體滲壓降低、醛固酮分泌增加有關(guān)。

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)(低于機(jī)體需要量):與肝功能損害、蛋白攝入不足、消化(Hua)吸收障礙有關(guān)。

潛在損傷:與三腔管長(zhǎng)時(shí)間壓迫、分泌物誤吸、食管囊上移咽喉部有關(guān)。

有感染危險(xiǎn):與免疫力低下和手術(shù)有關(guān)。

知識(shí)缺乏:出血預(yù)防、飲食要求、出院后自我照顧。第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。護(hù)理措(Cuo)施

1.術(shù)前護(hù)理

臥床休息，增加肝血流。（睡好）

心理護(hù)理:做好解釋、安慰工作，關(guān)心體貼病人。（心情好）

改善營(yíng)養(yǎng)，保肝（吃好）

觀察病情，防(Fang)治曲張靜脈破裂出血(預(yù)防好）

分流術(shù)前準(zhǔn)備:

預(yù)防感染:術(shù)前2天選用廣譜抗生素、灌腸、腎功能第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)。營(yíng)(Ying)養(yǎng)保肝

低脂、低鈉、低蛋白(肝功低下)、高糖、高維生素飲食。（吃）

營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈支鏈氨基酸、白蛋白或血漿。（輸）

貧血及凝血機(jī)制障礙者可輸鮮血、肌肉或靜脈維K。（輸）

肌苷、輔酶A、肝泰樂(lè)(葡萄糖醛酸內(nèi)脂)等保肝藥，補(bǔ)充維B、C、E，避(Bi)免巴比妥類(lèi)、鹽酸氯丙嗪、紅霉素等損肝藥。（輸）

術(shù)前3-5天靜滴GIK極化液增加肝糖元儲(chǔ)備。

休克及嚴(yán)重感染時(shí)吸氧。（吸）第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。觀察病情，防治曲(Qu)張靜脈破裂出血

觀察出血傾向。

避(Bi)免腹內(nèi)壓增高。

避免干硬、刺激性、過(guò)熱飲食。

口服藥研細(xì)沖服。

術(shù)前不置胃管。第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。三腔管止血護(hù)(Hu)理：

側(cè)臥以免發(fā)生吸入性肺炎

，吸盡咽喉部分泌物。

用液體石蠟滑潤(rùn)鼻腔，觀察調(diào)整牽引繩松緊度，防止食管或胃底粘膜發(fā)生潰爛、壞死，每隔12小時(shí)應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘。

嚴(yán)密觀察記錄胃腸減壓，判斷出血是否停止。

床旁備剪刀慎防氣囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息。

放置時(shí)間(Jian)不宜持續(xù)超過(guò)3天，如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12～24小時(shí)，如確已止血，吞服液體石蠟30-50ml才拔管。第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。分流術(shù)前準(zhǔn)(Zhun)備

術(shù)前2-3天口服腸道制菌劑，防止(Zhi)術(shù)后肝性腦病。術(shù)前晚清潔灌腸，避免術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口。

脾-腎分流者術(shù)前明確腎功是否正常。第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。2.術(shù)后(Hou)護(hù)理

⑴觀察病情:觀察神志、血壓、脈搏以及胃腸減壓、腹腔引流情況。注意各種并發(fā)癥。

⑵防止分流術(shù)后血管吻合口破裂出血:

48小時(shí)內(nèi)平臥位或15°低半坐臥位；

翻身動(dòng)作宜輕柔；

術(shù)后臥床1周，不宜過(guò)早下床，以防血管吻合口破裂出血;

保持大(Da)小便通暢；

分流后短期下肢腫脹可適當(dāng)抬高。第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。術(shù)后護(hù)(Hu)理

⑶防止脾切除后靜脈血栓:術(shù)后2周內(nèi)定期或必要時(shí)隔天復(fù)查一次血小板計(jì)數(shù)，如超過(guò)60萬(wàn)/mm3，應(yīng)給抗凝處理，注意用藥前后凝血時(shí)間的變化。脾切除后不再使用維生素K及其他止血藥。

⑷腹腔引流管護(hù)理:膈下引流管接負(fù)壓吸引，保持通暢并觀察記錄。每日無(wú)菌操作換管。術(shù)后2-3天，引流量10ml以下可拔管。

⑸飲食護(hù)理:腸蠕動(dòng)恢復(fù)給流質(zhì)(Zhi)，逐漸過(guò)渡到普通飲食；分流術(shù)后限制蛋白質(zhì)(Zhi)飲食；忌粗糙、過(guò)熱飲食；禁煙酒。第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。術(shù)(Shu)后護(hù)理

⑹保護(hù)肝臟:繼續(xù)采取保肝措施。

⑺預(yù)防感染:用(Yong)抗生素至體溫正常；口腔護(hù)理；保持皮膚清潔，有黃疸者止癢；必要時(shí)隔離，防交叉感染。

⑻嚴(yán)防肝昏迷:術(shù)后神志淡漠、譫妄、肝性口臭，應(yīng)立即報(bào)告并查血氨濃度，對(duì)癥使用谷氨酸鉀、鈉降低血氨；限制蛋白攝入，如牛奶、雞蛋、白蛋白、庫(kù)存血；用緩瀉劑灌腸，忌用肥皂水；口服乳果糖以排氨氣；定期喚醒病人并觀察意識(shí)。第三十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。3.出(Chu)院指導(dǎo)

目的是保肝，防止食管胃底曲張靜脈再次破裂出血。

具體:

①保持心情(Qing)愉快

②保證足夠休息

③做好飲食管理

④遵醫(yī)囑保肝

⑤定期復(fù)查。第三十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。選擇題1.門(mén)靜脈高壓癥常見(jiàn)病因（）A.肝癌B.肝炎后肝硬化C.肝血管瘤D.門(mén)脈主干阻塞E.肝靜脈阻塞2.不符合門(mén)靜脈高壓癥病理改變（）A.脾腫大B.脾功能亢進(jìn)C.消化器官淤血D.腹水形成E.中心靜脈壓升高3.門(mén)靜脈高壓癥外科治療主要目的（）A.制止食管胃底曲張靜脈大出血B.預(yù)防食管胃底曲張靜脈大出血C降低門(mén)靜脈內(nèi)壓D.切除脾，減少門(mén)靜脈血源量E.消除腹水名詞解釋1.門(mén)靜脈高壓癥簡(jiǎn)答(Da)題門(mén)靜脈交通支？何者具有重要臨床意義？門(mén)靜脈高壓癥手術(shù)前后保肝措施？門(mén)靜脈高壓癥手術(shù)前后如何防止食管胃底曲張靜脈破裂出血？第三十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。病案(An)分析患者，男，28歲。因“嘔血2小