養(yǎng)老院醫(yī)療保健服務(wù)管理制度養(yǎng)老院醫(yī)療保健服務(wù)管理制度第一章總則第一條制度制定依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《養(yǎng)老服務(wù)條例》等國(guó)家法律法規(guī)，參照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)指南》等行業(yè)準(zhǔn)則，并結(jié)合XX集團(tuán)《醫(yī)療健康服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)管理辦法》及公司實(shí)際情況制定。制度旨在規(guī)范養(yǎng)老院醫(yī)療保健服務(wù)行為，防控醫(yī)療安全、服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)，提升專(zhuān)業(yè)化服務(wù)水平，滿(mǎn)足老年群體多層次、多樣化的健康照護(hù)需求。第二條適用范圍本制度適用于XX養(yǎng)老集團(tuán)總部各部門(mén)、各下屬養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)中心及全體員工。具體涵蓋醫(yī)療保健服務(wù)全流程，包括健康評(píng)估、診療服務(wù)、用藥管理、康復(fù)護(hù)理、健康管理、緊急救治及與第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作管理等場(chǎng)景。醫(yī)療保健服務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守本制度各項(xiàng)規(guī)定，確保服務(wù)行為的合規(guī)性與專(zhuān)業(yè)性。第三條核心術(shù)語(yǔ)定義1.醫(yī)療保健服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)管理：指養(yǎng)老機(jī)構(gòu)圍繞老年群體的健康需求，整合醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)資源，建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的健康照護(hù)服務(wù)體系，包括但不限于健康監(jiān)測(cè)、疾病診療、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持等專(zhuān)業(yè)化服務(wù)活動(dòng)。其外延涵蓋服務(wù)流程設(shè)計(jì)、人員資質(zhì)管理、設(shè)備設(shè)施配置、服務(wù)質(zhì)量控制、風(fēng)險(xiǎn)防控等管理要素。2.醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)：指在醫(yī)療保健服務(wù)過(guò)程中可能引發(fā)老年患者身體損傷、健康損害或死亡的風(fēng)險(xiǎn)隱患，包括診療差錯(cuò)、用藥不當(dāng)、護(hù)理缺失、感染傳播、設(shè)備故障等。3.服務(wù)合規(guī)性：指醫(yī)療保健服務(wù)活動(dòng)符合國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及本制度要求，體現(xiàn)老年患者權(quán)益保護(hù)、診療行為規(guī)范、服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)、信息安全保障等合規(guī)要求。第四條專(zhuān)項(xiàng)管理核心原則醫(yī)療保健服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：確保所有醫(yī)療保健服務(wù)環(huán)節(jié)納入制度管控范圍，實(shí)現(xiàn)全過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化管理；（二）責(zé)任到人原則：明確各層級(jí)、各崗位的管理職責(zé)與操作責(zé)任，建立閉環(huán)責(zé)任體系；（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：突出重點(diǎn)領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)防控，實(shí)施差異化管控措施；（四）持續(xù)改進(jìn)原則：通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估與優(yōu)化，不斷提升醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量與安全保障水平；（五）人文關(guān)懷原則：尊重老年患者自主權(quán)，提供有溫度、個(gè)性化的健康照護(hù)服務(wù)。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條決策層職責(zé)公司主要負(fù)責(zé)人作為醫(yī)療保健服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)管理第一責(zé)任人，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量與安全工作，負(fù)責(zé)審批專(zhuān)項(xiàng)管理制度及重大風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)方案。分管醫(yī)療健康事務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)作為直接責(zé)任人，具體負(fù)責(zé)專(zhuān)項(xiàng)管理制度執(zhí)行監(jiān)督、資源統(tǒng)籌配置及跨部門(mén)協(xié)調(diào)工作。第六條專(zhuān)項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)立醫(yī)療保健服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長(zhǎng)，醫(yī)療健康部、運(yùn)營(yíng)管理部、風(fēng)險(xiǎn)控制部、人力資源部等部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：1.統(tǒng)籌醫(yī)療保健服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)管理工作方向，制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃；2.審議重大醫(yī)療質(zhì)量事件、風(fēng)險(xiǎn)事件處置方案及專(zhuān)項(xiàng)制度修訂；3.組織開(kāi)展醫(yī)療保健服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估，提出優(yōu)化改進(jìn)要求；4.協(xié)調(diào)解決專(zhuān)項(xiàng)管理中的重大問(wèn)題，確保制度有效落地。第七條職責(zé)劃分1.牽頭部門(mén)（醫(yī)療健康部）：統(tǒng)籌醫(yī)療保健服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)管理，具體負(fù)責(zé)：-專(zhuān)項(xiàng)管理制度體系建設(shè)與修訂；-醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定與執(zhí)行監(jiān)督；-醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與管控；-人員資質(zhì)管理、專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)與考核；-第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作管理。2.專(zhuān)責(zé)部門(mén)-風(fēng)險(xiǎn)控制部：負(fù)責(zé)醫(yī)療保健服務(wù)領(lǐng)域合規(guī)審核，具體承擔(dān)：-服務(wù)流程合規(guī)性審查；-風(fēng)險(xiǎn)事件調(diào)查與分析；-合規(guī)培訓(xùn)與宣傳；-對(duì)外醫(yī)療糾紛預(yù)防與管理。-信息管理部：負(fù)責(zé)醫(yī)療信息系統(tǒng)安全與數(shù)據(jù)合規(guī)，具體承擔(dān)：-電子病歷規(guī)范管理；-信息安全防護(hù)體系建設(shè)；-數(shù)據(jù)使用授權(quán)管控。3.業(yè)務(wù)部門(mén)/下屬單位-各養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)中心：落實(shí)屬地化管理要求，具體負(fù)責(zé)：-醫(yī)療保健服務(wù)日常運(yùn)營(yíng)；-人員排班與值班管理；-設(shè)備設(shè)施維護(hù)與消毒隔離；-老年患者健康檔案管理；-重大醫(yī)療事件應(yīng)急處置。第八條基層執(zhí)行崗責(zé)任所有直接參與醫(yī)療保健服務(wù)的崗位人員（含醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、藥劑師等）必須履行以下合規(guī)操作責(zé)任：1.嚴(yán)格遵循診療規(guī)范、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)程；2.簽署崗位合規(guī)承諾書(shū)，確保服務(wù)行為合法合規(guī)；3.實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)主動(dòng)上報(bào)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)療安全隱患、服務(wù)缺陷及違規(guī)行為；4.參加定期專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，持續(xù)提升醫(yī)療保健服務(wù)能力。第三章專(zhuān)項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條健康評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化管理實(shí)施老年患者全面健康評(píng)估制度，規(guī)范評(píng)估流程與指標(biāo)體系。要求：1.建立"入院/定期-轉(zhuǎn)介-出院"全周期的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估流程；2.采用經(jīng)驗(yàn)證的老年健康評(píng)估量表（如MOCA、Barthel指數(shù)等）；3.評(píng)估結(jié)果必須經(jīng)2名專(zhuān)業(yè)人員復(fù)核，確?？陀^準(zhǔn)確；4.評(píng)估報(bào)告需納入健康檔案并定期更新。第十條診療服務(wù)規(guī)范管控嚴(yán)格診療服務(wù)操作規(guī)范，要求：1.醫(yī)療診斷需依據(jù)主訴、體征、輔助檢查結(jié)果，規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷；2.轉(zhuǎn)診必須遵循醫(yī)院間協(xié)作規(guī)范，明確轉(zhuǎn)診指征與流程；3.實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度，建立轉(zhuǎn)診交接清單；4.限制門(mén)診處方量，規(guī)范慢性病用藥管理。第十一條用藥安全管理建立藥品安全全流程管控體系，重點(diǎn)要求：1.嚴(yán)格藥品采購(gòu)資質(zhì)審核，禁止采購(gòu)過(guò)期、不合格藥品；2.實(shí)施藥品儲(chǔ)存分區(qū)管理，確保儲(chǔ)存條件符合要求；3.藥品調(diào)配必須雙人核對(duì)，特殊藥品需額外記錄；4.老年患者用藥需進(jìn)行多重用藥風(fēng)險(xiǎn)篩查（如藥物相互作用、多重用藥綜合征）。第十二條康復(fù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)范康復(fù)護(hù)理服務(wù)流程，具體要求：1.制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，明確康復(fù)目標(biāo)與頻次；2.康復(fù)訓(xùn)練需在專(zhuān)業(yè)人員監(jiān)督下實(shí)施，禁止超出能力范圍操作；3.康復(fù)設(shè)備使用前需進(jìn)行功能檢查，使用后規(guī)范清潔消毒；4.康復(fù)過(guò)程必須記錄進(jìn)展情況，定期評(píng)估效果。第十三條健康管理主動(dòng)服務(wù)實(shí)施預(yù)防性健康管理計(jì)劃，要求：1.建立"年度體檢-季度監(jiān)測(cè)-月度隨訪"三級(jí)健康管理機(jī)制；2.開(kāi)展慢性病干預(yù)項(xiàng)目，實(shí)施個(gè)性化健康教育；3.定期組織健康講座，提升老年患者自我管理能力；4.建立健康檔案動(dòng)態(tài)更新制度，實(shí)現(xiàn)連續(xù)性健康管理。第十四條緊急救治快速響應(yīng)建立醫(yī)療急救快速響應(yīng)機(jī)制，明確：1.設(shè)立24小時(shí)急救值班制度，確保醫(yī)療急救通道暢通；2.制定分級(jí)響應(yīng)預(yù)案（如普通呼叫-緊急呼叫-危重呼叫）；3.實(shí)施急救流程標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范呼叫記錄、現(xiàn)場(chǎng)處置、轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)調(diào)；4.確保急救設(shè)備完好率100%，定期開(kāi)展急救演練。第十五條第三方合作管理規(guī)范與外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作管理，要求：1.簽訂合作協(xié)議需明確服務(wù)范圍、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及責(zé)任劃分；2.外聘醫(yī)師需符合資質(zhì)要求，建立資質(zhì)備案制度；3.合作醫(yī)療項(xiàng)目需納入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考核體系；4.實(shí)施合作服務(wù)滿(mǎn)意度評(píng)估，定期優(yōu)化合作模式。第十六條質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制建立醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系，具體要求：1.實(shí)施PDCA循環(huán)管理（Plan-Do-Check-Act）；2.定期開(kāi)展質(zhì)量分析會(huì)，研究服務(wù)缺陷與改進(jìn)措施；3.設(shè)立服務(wù)改進(jìn)建議獎(jiǎng)，鼓勵(lì)全員參與質(zhì)量?jī)?yōu)化；4.建立質(zhì)量改進(jìn)效果追蹤機(jī)制，確保措施落地。第四章專(zhuān)項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十七條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制建立醫(yī)療保健服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)管理制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制，要求：1.每年進(jìn)行制度執(zhí)行情況評(píng)估，梳理修訂需求；2.根據(jù)國(guó)家政策變化（如新法規(guī)實(shí)施）、行業(yè)動(dòng)態(tài)及時(shí)修訂制度；3.新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目開(kāi)展前需進(jìn)行制度適配性審查；4.制度修訂需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議，并開(kāi)展全員宣貫。第十八條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制構(gòu)建醫(yī)療保健服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)主動(dòng)識(shí)別與預(yù)警體系，具體實(shí)施：1.建立風(fēng)險(xiǎn)清單制度，定期組織風(fēng)險(xiǎn)排查；2.實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理（一般風(fēng)險(xiǎn)、重大風(fēng)險(xiǎn)、極重大風(fēng)險(xiǎn)）；3.確定重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域（如用藥安全、跌倒預(yù)防、感染控制）；4.發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警通知，明確防范措施與責(zé)任部門(mén)。第十九條合規(guī)審查嵌入機(jī)制將合規(guī)審查嵌入關(guān)鍵業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)，實(shí)施"三同步"原則：1.業(yè)務(wù)決策同步審查：重大醫(yī)療項(xiàng)目需經(jīng)合規(guī)性評(píng)估；2.合同簽訂同步審查：醫(yī)療合作協(xié)議需經(jīng)法務(wù)與醫(yī)療部門(mén)聯(lián)合審核；3.項(xiàng)目啟動(dòng)同步審查：醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)用需提交合規(guī)論證報(bào)告；4.明確"未經(jīng)合規(guī)審查不得實(shí)施"的基本要求。第二十條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)處置機(jī)制建立分級(jí)分類(lèi)的風(fēng)險(xiǎn)事件應(yīng)對(duì)處置機(jī)制，具體要求：1.一般風(fēng)險(xiǎn)事件（如護(hù)理缺陷）：由當(dāng)班負(fù)責(zé)人組織整改，48小時(shí)內(nèi)上報(bào)；2.重大風(fēng)險(xiǎn)事件（如藥物不良事件）：?jiǎn)?dòng)專(zhuān)項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，2小時(shí)內(nèi)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組；3.極重大風(fēng)險(xiǎn)事件（如醫(yī)療糾紛）：立即啟動(dòng)應(yīng)急機(jī)制，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)集團(tuán)總部；4.明確應(yīng)急處置"誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)、誰(shuí)處置誰(shuí)負(fù)責(zé)"的原則。第二十一條責(zé)任追究機(jī)制構(gòu)建與醫(yī)療保健服務(wù)相關(guān)的責(zé)任追究體系，具體實(shí)施：1.明確違規(guī)情形分類(lèi)與處罰標(biāo)準(zhǔn)（如違反診療規(guī)范、違規(guī)用藥等）；2.建立分級(jí)追究制度（個(gè)人責(zé)任、部門(mén)責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任）；3.聯(lián)動(dòng)績(jī)效考核（違規(guī)行為扣減績(jī)效分）、紀(jì)律處分（警告至記過(guò)）；4.重大責(zé)任事件需組織第三方調(diào)查，形成獨(dú)立調(diào)查報(bào)告。第二十二條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制建立醫(yī)療保健服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)管理評(píng)估改進(jìn)體系，具體實(shí)施：1.每半年開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)管理有效性評(píng)估；2.評(píng)估內(nèi)容：制度執(zhí)行度、服務(wù)質(zhì)量達(dá)標(biāo)率、風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率；3.采用PDCA模型分析管理短板，提出優(yōu)化建議；4.評(píng)估結(jié)果與績(jī)效考核、部門(mén)評(píng)優(yōu)掛鉤。第五章專(zhuān)項(xiàng)管理保障措施第二十三條組織保障完善醫(yī)療保健服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)管理組織保障體系，具體實(shí)施：1.各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部需履行"一崗雙責(zé)"，確保專(zhuān)項(xiàng)管理要求落實(shí)；2.設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)管理聯(lián)絡(luò)員制度，明確各層級(jí)對(duì)接人；3.建立月度工作例會(huì)制度，協(xié)調(diào)解決推進(jìn)難題；4.確保專(zhuān)項(xiàng)管理專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，支持體系建設(shè)與優(yōu)化。第二十四條考核激勵(lì)機(jī)制將醫(yī)療保健服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)管理納入績(jī)效考核體系，具體要求：1.設(shè)定專(zhuān)項(xiàng)管理考核指標(biāo)（KPI），如服務(wù)達(dá)標(biāo)率、風(fēng)險(xiǎn)事件控制率；2.將考核結(jié)果與部門(mén)績(jī)效、個(gè)人評(píng)優(yōu)直接掛鉤；3.設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)管理獎(jiǎng)，表彰表現(xiàn)突出的部門(mén)與個(gè)人；4.建立違規(guī)行為"黑名單"制度，實(shí)施聯(lián)合懲戒。第二十五條培訓(xùn)宣傳機(jī)制建立分層分類(lèi)的專(zhuān)項(xiàng)管理培訓(xùn)體系，具體實(shí)施：1.管理層培訓(xùn)：每年不少于4次合規(guī)履職培訓(xùn)；2.專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)：實(shí)施"崗前培訓(xùn)-年度復(fù)訓(xùn)"制度；3.一線員工培訓(xùn)：開(kāi)展操作規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)；4.采用線上線下混合式培訓(xùn)模式，提升培訓(xùn)效果。第二十六條信息化支撐強(qiáng)化醫(yī)療保健服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)管理的信息化支撐，具體實(shí)施：1.建設(shè)醫(yī)療保健服務(wù)管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)集成與共享；2.實(shí)施服務(wù)行為電子化記錄，確保全程留痕；3.開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)識(shí)別與分級(jí)提示；4.建立質(zhì)量追溯系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)效果動(dòng)態(tài)監(jiān)控。第二十七條文化建設(shè)構(gòu)建"合規(guī)創(chuàng)造價(jià)值"的專(zhuān)項(xiàng)管理文化，具體實(shí)施：1.編制專(zhuān)項(xiàng)合規(guī)手冊(cè)，普及合規(guī)知識(shí)；2.組織簽訂合規(guī)承諾書(shū)，強(qiáng)化全員意識(shí)；3.設(shè)立合規(guī)光榮榜，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用；4.開(kāi)展"合規(guī)故事"征集活動(dòng)，營(yíng)造良好氛圍。第二十八條報(bào)告制度完善醫(yī)療保健服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)管理報(bào)告體系，具體要求：1.風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告：重大事件24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，一般事件3日內(nèi)上報(bào)；2.年度管理報(bào)告：12月30日前提交，包含工作總結(jié)、問(wèn)題分析、改進(jìn)計(jì)劃；3.報(bào)告內(nèi)容需經(jīng)牽頭部門(mén)審核，確保真實(shí)準(zhǔn)確；4.建立報(bào)告簽收制度，確保信息