養(yǎng)老院醫(yī)療護(hù)理制度養(yǎng)老院醫(yī)療護(hù)理制度第一章總則第一條制度制定依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)安全與衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB47015-2022）等國(guó)家法律法規(guī)，結(jié)合XX集團(tuán)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)管理體系建設(shè)綱要》及本公司《醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量管理規(guī)定》，針對(duì)養(yǎng)老院內(nèi)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的特殊性，為規(guī)范診療行為、防控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、提升服務(wù)質(zhì)量，制定本制度。第二條適用范圍本制度適用于公司總部各部門(mén)、下屬養(yǎng)老院及全體員工，涵蓋醫(yī)療護(hù)理服務(wù)全流程，包括但不限于：1.醫(yī)療護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)審核與人員管理；2.臨床診療操作規(guī)范與藥品管理；3.醫(yī)療糾紛預(yù)防與應(yīng)急處置；4.醫(yī)療信息安全與隱私保護(hù)；5.醫(yī)療設(shè)備維護(hù)與耗材管理。第三條核心術(shù)語(yǔ)定義1.XX專(zhuān)項(xiàng)管理：指針對(duì)養(yǎng)老院醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)防控與合規(guī)治理，包括但不限于診療流程標(biāo)準(zhǔn)化、風(fēng)險(xiǎn)排查常態(tài)化、應(yīng)急處置規(guī)范化等管理活動(dòng)。2.XX風(fēng)險(xiǎn)：指因醫(yī)療護(hù)理服務(wù)不當(dāng)、制度執(zhí)行不力、人員操作失誤等可能導(dǎo)致老人健康損害或機(jī)構(gòu)聲譽(yù)受損的潛在危險(xiǎn)。3.XX合規(guī)：指醫(yī)療護(hù)理行為嚴(yán)格遵循法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)部制度要求，確保服務(wù)合法、安全、有效。第四條專(zhuān)項(xiàng)管理核心原則1.全面覆蓋：醫(yī)療護(hù)理各環(huán)節(jié)均納入制度管控范圍，不留管理盲區(qū)；2.責(zé)任到人：明確各層級(jí)管理及執(zhí)行主體的職責(zé)，實(shí)現(xiàn)權(quán)責(zé)統(tǒng)一；3.風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向：優(yōu)先防控高風(fēng)險(xiǎn)診療活動(dòng)，動(dòng)態(tài)調(diào)整管理措施；4.持續(xù)改進(jìn)：通過(guò)定期評(píng)估優(yōu)化管理機(jī)制，提升制度有效性。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條決策層職責(zé)公司主要負(fù)責(zé)人作為醫(yī)療護(hù)理安全的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌制度體系建設(shè)、重大風(fēng)險(xiǎn)決策；分管領(lǐng)導(dǎo)作為直接責(zé)任人，分管專(zhuān)項(xiàng)管理工作的組織落實(shí)、監(jiān)督考核。第六條專(zhuān)項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)立醫(yī)療護(hù)理專(zhuān)項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由總經(jīng)理?yè)?dān)任組長(zhǎng)，分管醫(yī)療事務(wù)副總經(jīng)理?yè)?dān)任副組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控部、法務(wù)部及各養(yǎng)老院院長(zhǎng)。主要職能：1.統(tǒng)籌制度修訂與重大風(fēng)險(xiǎn)處置；2.審批專(zhuān)項(xiàng)管理重大事項(xiàng)；3.每季度召開(kāi)會(huì)議分析管理情況。第七條部門(mén)職責(zé)劃分1.牽頭部門(mén)（醫(yī)務(wù)部）：-牽頭制定修訂專(zhuān)項(xiàng)制度；-每半年開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)排查，編制風(fēng)險(xiǎn)清單；-負(fù)責(zé)醫(yī)療護(hù)理培訓(xùn)與考核；-審核重大醫(yī)療決策。2.專(zhuān)責(zé)部門(mén)（護(hù)理部、質(zhì)控部）：-護(hù)理部：監(jiān)督護(hù)理操作規(guī)范，組織技能比武；-質(zhì)控部：實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量抽查，分析不良事件。3.業(yè)務(wù)部門(mén)（各養(yǎng)老院）：-落實(shí)制度要求，建立院內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)臺(tái)賬；-每月開(kāi)展自查，上報(bào)異常情況。第八條基層執(zhí)行崗責(zé)任1.崗位合規(guī)承諾：新入職員工須簽署《醫(yī)療護(hù)理合規(guī)承諾書(shū)》；2.風(fēng)險(xiǎn)主動(dòng)上報(bào)：發(fā)現(xiàn)服務(wù)缺陷或風(fēng)險(xiǎn)隱患，須在2小時(shí)內(nèi)向直屬主管匯報(bào)；3.嚴(yán)禁越級(jí)操作：無(wú)執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員禁止實(shí)施診療活動(dòng)。第三章專(zhuān)項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條醫(yī)療資質(zhì)與人員管理1.醫(yī)療資質(zhì)：養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)范圍不得超出核準(zhǔn)項(xiàng)目；2.人員資質(zhì)：醫(yī)師須持《醫(yī)師資格證書(shū)》及《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》，護(hù)士須持《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)》；3.崗位準(zhǔn)入：新入職醫(yī)師、護(hù)士需通過(guò)崗前考核，每年參加不少于20學(xué)時(shí)的繼續(xù)教育。第十條臨床診療操作規(guī)范1.診療流程：遵循“主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”，重大疾病診療須多學(xué)科會(huì)診；2.報(bào)告制度：傳染病、不良事件須24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)部；3.禁止性行為：嚴(yán)禁使用過(guò)期藥品，禁止違規(guī)開(kāi)展非診療項(xiàng)目（如整形、清宮手術(shù)）。第十一條藥品與醫(yī)療器械管理1.藥品管理：藥品入庫(kù)需雙人驗(yàn)收，效期藥品設(shè)紅色預(yù)警標(biāo)簽；2.醫(yī)療器械：定期校驗(yàn)血壓計(jì)、體溫計(jì)等設(shè)備，不合格設(shè)備立即報(bào)廢；3.禁止行為：嚴(yán)禁以營(yíng)利為目的采購(gòu)假劣醫(yī)療器械。第十二條醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置1.預(yù)防機(jī)制：開(kāi)展老人及家屬溝通技巧培訓(xùn)，建立投訴預(yù)處理流程；2.處置流程：糾紛發(fā)生24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)調(diào)查，3日內(nèi)提出解決方案；3.訴訟支持：法務(wù)部全程協(xié)助，必要時(shí)聘請(qǐng)第三方調(diào)解。第十三條醫(yī)療信息安全與隱私保護(hù)1.信息管理：病歷、影像資料存儲(chǔ)加密，僅授權(quán)人員可訪問(wèn)；2.隱私保護(hù)：禁止以任何形式泄露老人健康信息，包括向商業(yè)保險(xiǎn)公司提供。3.禁止行為：嚴(yán)禁將病歷資料用于商業(yè)廣告或?qū)W術(shù)研究（經(jīng)本人同意除外）。第十四條醫(yī)療設(shè)備維護(hù)與應(yīng)急保障1.設(shè)備管理：急救設(shè)備每日巡檢，記錄運(yùn)行日志；2.應(yīng)急預(yù)案：制定停電、火災(zāi)等場(chǎng)景的急救方案，每季度演練1次；3.禁止行為：嚴(yán)禁擅自拆卸急救設(shè)備。第十五條費(fèi)用結(jié)算與醫(yī)保銜接1.費(fèi)用透明：公示收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用清單須經(jīng)老人或家屬確認(rèn)；2.醫(yī)保合規(guī)：醫(yī)保結(jié)算項(xiàng)目須符合報(bào)銷(xiāo)目錄，杜絕虛開(kāi)發(fā)票。3.禁止行為：嚴(yán)禁誘導(dǎo)老人使用高價(jià)藥品或檢查。第十六條特殊人群護(hù)理管理1.老年人特殊需求：對(duì)失智、失能老人提供分級(jí)護(hù)理，配置防跌倒、防誤吸設(shè)施；2.禁止行為：禁止因成本因素減少必要護(hù)理頻次。第四章專(zhuān)項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十七條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制1.修訂流程：醫(yī)務(wù)部每年匯總法規(guī)變化，修訂方案經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審批后發(fā)布；2.版本管理：新制度發(fā)布當(dāng)日，各養(yǎng)老院須回收舊版文件作廢。第十八條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制1.排查周期：醫(yī)務(wù)部每季度組織風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)果納入院級(jí)績(jī)效考核；2.預(yù)警發(fā)布：重大風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)機(jī)構(gòu)公告欄、工作群同步，并抄送集團(tuán)總部。第十九條合規(guī)審查機(jī)制1.審查節(jié)點(diǎn)：合同簽訂、新項(xiàng)目啟動(dòng)、藥品采購(gòu)前均需合規(guī)審查；2.未經(jīng)審查后果：違規(guī)實(shí)施的行為責(zé)任主體承擔(dān)相應(yīng)處罰，涉及犯罪的移交司法機(jī)關(guān)。第二十條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制1.一般風(fēng)險(xiǎn)：院級(jí)啟動(dòng)整改，醫(yī)務(wù)部監(jiān)督落實(shí)；2.重大風(fēng)險(xiǎn)：?jiǎn)?dòng)集團(tuán)應(yīng)急響應(yīng)，必要時(shí)引入第三方技術(shù)支持；3.責(zé)任協(xié)同：風(fēng)險(xiǎn)處置實(shí)行“誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)、誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)追責(zé)”原則。第二十一條責(zé)任追究機(jī)制1.違規(guī)情形：包括但不限于泄露隱私、違規(guī)診療、藥品管理失職；2.處罰標(biāo)準(zhǔn)：視情節(jié)輕重給予警告、降級(jí)、解聘或紀(jì)律處分；3.聯(lián)動(dòng)處罰：違規(guī)行為同時(shí)影響績(jī)效考核，且不得參與評(píng)優(yōu)評(píng)先。第二十二條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制1.評(píng)估周期：每半年開(kāi)展管理有效性評(píng)估，重點(diǎn)考核制度執(zhí)行率；2.優(yōu)化措施：針對(duì)評(píng)估發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定整改計(jì)劃并跟蹤落實(shí)。第五章專(zhuān)項(xiàng)管理保障措施第二十三條組織保障1.各層級(jí)領(lǐng)導(dǎo)須簽訂年度《醫(yī)療護(hù)理安全責(zé)任書(shū)》；2.領(lǐng)導(dǎo)帶班制：值班領(lǐng)導(dǎo)須掌握當(dāng)日重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)信息。第二十四條考核激勵(lì)機(jī)制1.考核指標(biāo)：專(zhuān)項(xiàng)合規(guī)情況占部門(mén)考核30%，個(gè)人績(jī)效權(quán)重不低于10%；2.獎(jiǎng)懲掛鉤：合規(guī)優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)獎(jiǎng)勵(lì)萬(wàn)元以?xún)?nèi)物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，違規(guī)頻發(fā)單位負(fù)責(zé)人降級(jí)。第二十五條培訓(xùn)宣傳機(jī)制1.培訓(xùn)內(nèi)容：管理層學(xué)習(xí)《醫(yī)療法規(guī)與合規(guī)管理》，一線(xiàn)人員接受崗位實(shí)操培訓(xùn)；2.考核方式：培訓(xùn)后考試，不合格者限期補(bǔ)考；第二十六條信息化支撐1.系統(tǒng)功能：開(kāi)發(fā)醫(yī)療護(hù)理信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)自動(dòng)化；2.技術(shù)保障：IT部門(mén)每月維護(hù)系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)安全。第二十七條文化建設(shè)1.合規(guī)手冊(cè)：編制《養(yǎng)老院醫(yī)療護(hù)理合規(guī)手冊(cè)》，人手一本；2.承諾書(shū)制度：每年簽署合規(guī)承諾書(shū)，電子版存檔。第二十八條報(bào)告制度1.風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告：須包含時(shí)間、地點(diǎn)、過(guò)程、處置措施、責(zé)任人；2.年度報(bào)告：12月31日前完成全年管理情況匯總，報(bào)送集團(tuán)總部。第六章