基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)

第十五章

醫(yī)療和護(hù)理文件記錄重點(diǎn)難點(diǎn)教學(xué)目標(biāo)教學(xué)內(nèi)容課后小結(jié)課堂練習(xí)教學(xué)目標(biāo)1.掌握住院病歷、出院病案的正確排序；醫(yī)囑的種類；醫(yī)囑處理的注意事項(xiàng)。2.熟悉醫(yī)療和護(hù)理文件書寫的原則及管理要求。3.了解醫(yī)療和護(hù)理文件書寫的重要性；病室交班報(bào)告書寫順序及要求。4.能正確繪制體溫單；正確處理各種醫(yī)囑；準(zhǔn)確書寫出入液量記錄單、特殊護(hù)理記錄單。5.具有嚴(yán)謹(jǐn)慎獨(dú)的工作態(tài)度，具備處理醫(yī)囑與護(hù)理文件書寫的能力。重點(diǎn)難點(diǎn)教學(xué)目標(biāo)教學(xué)內(nèi)容課后小結(jié)課堂練習(xí)重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)難點(diǎn)1.醫(yī)療和護(hù)理文件記錄要求2.繪制體溫單3.醫(yī)囑的種類、處理原則4.出入液量記錄1.繪制體溫單2.處理醫(yī)囑重點(diǎn)難點(diǎn)教學(xué)目標(biāo)教學(xué)內(nèi)容課后小結(jié)課堂練習(xí)本章主要內(nèi)容第一節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件概述第二節(jié)醫(yī)療護(hù)理文件書寫重點(diǎn)難點(diǎn)教學(xué)目標(biāo)教學(xué)內(nèi)容課后小結(jié)課堂練習(xí)第一節(jié)

醫(yī)療和護(hù)理文件概述學(xué)習(xí)內(nèi)容一、記錄的意義二、記錄的原則三、醫(yī)療和護(hù)理文件的管理第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結(jié)第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結(jié)一、記錄的意義提供法律依據(jù)提供教學(xué)與科研資料提供病人的信息資料1提供評價(jià)依據(jù)234二、記錄的原則第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結(jié)及時準(zhǔn)確完整簡要規(guī)范眉欄、頁碼填寫要完整，按要求逐項(xiàng)填寫，不留空白，簽全名。內(nèi)容完整、連續(xù)記錄的時間、內(nèi)容及可靠度真實(shí)、客觀。病人主觀資料加引號“”記錄必須及時，不拖延、不提早，不漏記、錯記，保證時效性。搶救后6h內(nèi)補(bǔ)齊內(nèi)容簡潔、流暢、重點(diǎn)突出，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫按要求分別用紅藍(lán)鋼筆書寫。字跡清晰、字體端正，不得涂改、或用簡化字。二、記錄的原則第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結(jié)下述情況必須記錄并報(bào)告：1.經(jīng)解釋和勸導(dǎo)后，病人仍然拒絕接受的治療、護(hù)理、藥物及其原因。2.提供治療護(hù)理后，仍不能緩解甚至惡化的癥狀、體征。3.合并癥先兆。

4.過度沮喪或自殺傾向。5.意外事件發(fā)生經(jīng)過。6.病人外出的時間、地點(diǎn)及返院時間1.按規(guī)定放置，記錄和使用后必須及時放回原處。2.保持文件的清潔、完整，防止污染、破損、拆散和丟失。不能擅自帶出病區(qū)。3.病人及家屬未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意不得隨意翻閱和擅自帶出病區(qū)。因醫(yī)療活動需要將資料帶離病區(qū)時，應(yīng)由有專人負(fù)責(zé)攜帶與保管。4.醫(yī)療與護(hù)理文書要妥善保管。（1）體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單隨病歷放病案室長期保存。三、醫(yī)療和護(hù)理文件的管理（一）管理要求第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結(jié)（2）病區(qū)交班報(bào)告等由本病區(qū)保存一年，醫(yī)囑本保存兩年，以備查閱。（3）門診、急診病歷的保存期從病人最后一次就診之日起不少于15天。5.病人及其代理人有權(quán)借閱、復(fù)印病歷資料，但須按規(guī)定提出申請，批準(zhǔn)后按規(guī)定辦理。6.因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)相關(guān)部門同意，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，且不得泄露病人隱私。7.發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時，醫(yī)患雙方同時在場封存或開封。三、醫(yī)療和護(hù)理文件的管理（一）管理要求第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結(jié)2002年9月1號開始實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二章第十條：患者有權(quán)復(fù)印其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。三、醫(yī)療和護(hù)理文件的管理病人角色權(quán)利---知情同意權(quán)第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結(jié)三、醫(yī)療和護(hù)理文件的管理（1）體溫單（2）醫(yī)囑單（3）入院記錄（4）病史及體格檢查（5）病程記錄（6）會診記錄第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結(jié)（二）病歷排列順序1．住院期間病歷排列順序（7）檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單（8）護(hù)理記錄單（9）長期醫(yī)囑執(zhí)行單（10）住院病歷首頁（11）門診和（或）急診病歷三、醫(yī)療和護(hù)理文件的管理（1）住院病歷首頁（2）出院或死亡記錄（3）入院記錄（4）病史及體格檢查（5）病程記錄第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結(jié)（二）病歷排列順序2．出院病歷排列順序（6）檢查及檢驗(yàn)報(bào)告單（7）護(hù)理記錄單（8）醫(yī)囑單（9）長期醫(yī)囑執(zhí)行單（10）體溫單第二節(jié)

醫(yī)療護(hù)理文件書寫學(xué)習(xí)內(nèi)容一、體溫單二、醫(yī)囑單三、出入液量記錄單四、特別護(hù)理記錄單五、病區(qū)交班報(bào)告六、護(hù)理病歷第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結(jié)二、醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生根據(jù)病人病情需要，為達(dá)到診斷、治療的目的而擬定的書面醫(yī)囑，又醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結(jié)第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結(jié)（一）醫(yī)囑的內(nèi)容內(nèi)容包括：日期、時間、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、方法）等、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生、護(hù)士簽名等。二、醫(yī)囑單第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結(jié)（二）醫(yī)囑的種類1.長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上，醫(yī)生注明停止時間后方失效。2.臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。3.備用醫(yī)囑（1）長期備用醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，必要時用，醫(yī)生注明停止時間后方失效。（2）臨時備用醫(yī)囑：僅在12小時內(nèi)有效，必要時使用。二、醫(yī)囑單第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結(jié)（三）醫(yī)囑的處理原則（1）先急后緩。（2）先臨時后長期。二、醫(yī)囑單第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結(jié)（四）醫(yī)囑的處理方法1.紙質(zhì)醫(yī)囑的處理（1）長期醫(yī)囑（2）臨時醫(yī)囑（3）備用醫(yī)囑：①長期備用醫(yī)囑：②臨時備用醫(yī)囑：可暫不處理，待病人需要時執(zhí)行。（4）停止醫(yī)囑：（5）重整醫(yī)囑：長期醫(yī)囑單超過3張或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時應(yīng)重整。在紅線下面用紅筆寫上“重整醫(yī)囑”。凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)或分娩后也要重整醫(yī)囑，紅筆寫上“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“手術(shù)醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑”（6）出院、轉(zhuǎn)院醫(yī)囑二、醫(yī)囑單第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結(jié)（四）醫(yī)囑的處理方法2.CIS醫(yī)囑的處理（1）審核醫(yī)囑（2）執(zhí)行醫(yī)囑：①長期或臨時用藥單；②服藥卡；③輸液卡；④輸血卡；⑤治療卡；⑥床頭卡。（3）打印表單和醫(yī)囑單：二、醫(yī)囑單第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結(jié)（五）醫(yī)囑處理的注意事項(xiàng)1.處理醫(yī)囑時如有疑問，必須詢問、核實(shí)清楚后再執(zhí)行。2.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效。搶救或手術(shù)時口頭醫(yī)囑應(yīng)復(fù)誦后執(zhí)行，過后醫(yī)生應(yīng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。3.醫(yī)囑應(yīng)每班、每日核對，每周總查對。4.處理醫(yī)囑時，應(yīng)先急后緩。5.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應(yīng)進(jìn)行交班，并在護(hù)士交班記錄上注明。6.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)只包含一項(xiàng)內(nèi)容，應(yīng)注明下達(dá)的時間，醫(yī)囑不得貼蓋、涂改。二、醫(yī)囑單三、出入液量記錄單（一）內(nèi)容1.每日攝入量2.每日排出量（二）記錄方法和要求1.眉欄填寫用藍(lán)（黑）色墨水筆填寫。2.出入液量記錄晨7時到晚19時用藍(lán)（黑）色墨水筆，晚19時到次晨7時用紅色墨水筆記錄。

3.記錄同一時間的攝入量和排出量，在同一橫隔上開始記錄；不同時間時。則各自另起一行記錄

4.出入液量的總結(jié)一般每日于晚19時作12小時的小結(jié)一次，次晨7時做24小時總結(jié)，。5.記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確，不需繼續(xù)記錄出入液量、病人出院或死亡后，記錄單不保存。第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結(jié)四、特別護(hù)理記錄單（一）內(nèi)容生命體征、出入液量、病情動態(tài)、治療和護(hù)理措施及其效果等。（二）記錄方法和要求1.眉欄填寫用藍(lán)（黑）色墨水筆填寫。2.及時記錄生命體征，常規(guī)測量的生命體征還應(yīng)繪制在體溫單上。

3.記錄出入量時，除寫量外，還應(yīng)將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)，并將24小時總量記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。4.病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄病人的病情變化、治療、護(hù)理措施及效果，并簽全名。5.小結(jié)和總結(jié)日間（晨7時至晚19時）用藍(lán)（黑）色墨水筆記錄，夜間（晚19時至次晨7時）用紅色墨水筆記錄6.病人出院或死亡后，危重病人護(hù)理記錄單應(yīng)歸入病案保存第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結(jié)LOGO五、病室交班報(bào)告第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結(jié)（一）書寫內(nèi)容

1.出院、轉(zhuǎn)入、死亡的病人；

2.新入院及轉(zhuǎn)入病人；3.危重、有異常情況及做特殊檢查的病人4.手術(shù)病人5.產(chǎn)婦6.老年、兒童及生活不能自理的病人LOGO五、病室交班報(bào)告第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結(jié)（二）書寫要求1.眉欄填寫用藍(lán)（黑）色墨水筆填。2.交班報(bào)告順序（1）離開病室的病人（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）。（2）進(jìn)入病室的病人（入院、轉(zhuǎn)入）。（3）本班重點(diǎn)病人（手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的病人）。

3.先寫姓名、床號、診斷，再簡要記錄病情、治療和護(hù)理。4.對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、危重、分娩病人，用紅筆注明。5.交接班前1h書寫，寫完簽全名。六、護(hù)理病歷有關(guān)病人的健康資料、護(hù)理問題、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施和效果評價(jià)等，均構(gòu)成了護(hù)理病案。、（一）病人入院評估表（二）病人住院記錄單1.住院病人護(hù)理評估表2.護(hù)理計(jì)劃單（三）住院病人住院期間健康教育1.健康教育計(jì)劃2.出院指導(dǎo)第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結(jié)課后小結(jié)住院病歷出院病案的正確排序、醫(yī)囑種類的區(qū)分、醫(yī)囑處理的注意事項(xiàng)。醫(yī)療護(hù)理文件記錄要求

值班護(hù)士報(bào)告的順序？特別護(hù)理記錄單的主要內(nèi)容？重點(diǎn)難點(diǎn)教學(xué)目標(biāo)教學(xué)內(nèi)容課后小結(jié)課堂練習(xí)思考題1．李某，女，55歲，子宮肌瘤，次日上午手術(shù)，病人睡眠不佳，醫(yī)囑地西泮5mg肌內(nèi)注射sos。請問：（1）此醫(yī)囑屬于哪類醫(yī)囑？（2）此醫(yī)囑應(yīng)該怎樣執(zhí)行？2．謝某，男，35歲，因咳嗽、高熱不退3天住院治療。醫(yī)囑：二級護(hù)理，半流質(zhì)飲食，急查血常規(guī)，胸部X片，心電圖，青霉素皮試，青霉素480萬U+0.9%氯化鈉250ml靜