硬腦膜動(dòng)靜脈瘺個(gè)案護(hù)理報(bào)告一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女性，52歲，漢族，已婚，農(nóng)民，于202X年X月X日因“間斷頭痛3個(gè)月，加重伴視物模糊1周”入院。入院時(shí)意識(shí)清楚，精神尚可，飲食睡眠差（每日睡眠時(shí)間約4h，進(jìn)食量較平日減少1/3），大小便正常。體重62kg，身高158cm，BMI24.8kg/m2（超重）。入院時(shí)生命體征：體溫36.7℃，脈搏82次/min，呼吸19次/min，血壓145/90mmHg?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片20mgbid，平日血壓控制在125-135/75-85mmHg，入院前3天因“忘記服藥”自行停藥。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以右側(cè)額頂部為主，呈搏動(dòng)性疼痛，程度較輕，VAS評(píng)分約4分，休息后可緩解，未予重視。1周前患者頭痛突然加重，轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛，右側(cè)額頂部疼痛明顯，VAS評(píng)分升至7分，伴視物模糊（看遠(yuǎn)處物體重影，近處物體清晰），無惡心嘔吐、意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)障礙及癲癇發(fā)作。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT檢查示“右側(cè)額頂葉腦溝增寬”，予“布洛芬”口服后頭痛稍緩解（VAS評(píng)分降至5分），為進(jìn)一步診治來我院，門診以“硬腦膜動(dòng)靜脈瘺？”收入神經(jīng)外科。入院后追問病史：患者頭痛與體位變化相關(guān)，站立或坐位時(shí)頭痛加重，臥位時(shí)稍減輕；無明顯誘發(fā)因素，與情緒、飲食、睡眠無直接關(guān)聯(lián)；視物模糊以右眼明顯，遮蓋右眼后左眼視物正常，門診查視力：右眼1.0，左眼1.0，矯正視力正常。（三）既往史與個(gè)人史既往史：高血壓病史5年，血壓控制可，入院前3天自行停藥；否認(rèn)糖尿病、冠心病、腦血管疾病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史：生于原籍，無長(zhǎng)期外地旅居史；無吸煙、飲酒史；無粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史；月經(jīng)史：14歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)202X年X月X日，經(jīng)量正常，無痛經(jīng)；婚育史：25歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子1女，均體??；家族史：父母已故（父親因“肺癌”去世，母親因“腦出血”去世），兄弟姐妹3人，均體健，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。（四）體格檢查一般檢查：神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻，右側(cè)額頂部無壓痛、叩擊痛。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。右眼視物稍模糊，粗測(cè)視野無缺損；左眼視物清晰。外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻道通暢，無流涕，鼻竇無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜光滑，伸舌居中，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對(duì)稱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率82次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/min）。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙側(cè)肢體肌力、肌張力正常（肌力5級(jí)，肌張力適中），生理反射存在，病理反射未引出。神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：GCS評(píng)分15分（睜眼4分，語言回答5分，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)6分）；定向力、計(jì)算力、記憶力正常；顱神經(jīng)檢查：Ⅰ嗅神經(jīng)正常；Ⅱ視神經(jīng)（視力右眼1.0、左眼1.0，視野粗測(cè)無缺損，眼底視乳頭邊界清）；Ⅲ-Ⅻ顱神經(jīng)功能正常；運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：雙側(cè)肌力5級(jí)，肌張力正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確；感覺系統(tǒng)：淺感覺、深感覺對(duì)稱正常；反射系統(tǒng)：淺反射、深反射正常，病理反射未引出；腦膜刺激征陰性。（五）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.3%，淋巴細(xì)胞比例32.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)235×10?/L，均正常。（2）生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（參考值7-40U/L，輕度升高），谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L（參考值13-35U/L，輕度升高），總膽紅素18.5μmol/L，白蛋白42g/L；血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L；空腹血糖5.6mmol/L；總膽固醇5.3mmol/L（參考值2.8-5.2mmol/L，輕度升高），甘油三酯1.8mmol/L（參考值0.56-1.7mmol/L，輕度升高），低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L（參考值2.07-3.1mmol/L，輕度升高），高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L。（3）凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，凝血酶時(shí)間16s，纖維蛋白原3.2g/L，均正常。（4）傳染病篩查：乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒螺旋體抗體、人類免疫缺陷病毒抗體均陰性。影像學(xué)檢查：（1）頭顱CT（當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）：右側(cè)額頂葉腦溝增寬，腦回密度稍減低，雙側(cè)腦室系統(tǒng)無擴(kuò)張，腦中線結(jié)構(gòu)居中，顱骨無異常。（2）頭顱MRI+MRA（我院）：MRI平掃示右側(cè)硬腦膜區(qū)多發(fā)迂曲異常血管流空影（T1WI、T2WI均呈低信號(hào)），腦實(shí)質(zhì)無異常；MRA示右側(cè)腦膜中動(dòng)脈分支與上矢狀竇異常溝通，上矢狀竇局部顯影增粗。（3）DSA（我院）：右側(cè)腦膜中動(dòng)脈主干及分支增粗迂曲，與右側(cè)額頂部上矢狀竇建立異常瘺口（直徑約2.3mm），血流動(dòng)力學(xué)為高流量低阻力型，上矢狀竇顯影提前約3s，伴右側(cè)壁輕度狹窄（約20%）；其余顱內(nèi)血管及靜脈竇顯影正常。其他檢查：（1）心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（2）胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（3）視力視野檢查：右眼視力1.0，左眼視力1.0；右眼顳側(cè)視野輕度縮?。s5°），左眼視野正常；眼底視乳頭邊界清，杯盤比0.3。入院診斷：1.硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（右側(cè)額頂部，腦膜中動(dòng)脈-上矢狀竇瘺，高流量型）；2.高血壓病2級(jí)（很高危）；3.血脂異常（混合性）；4.肝功能輕度異常。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性頭痛：與硬腦膜動(dòng)靜脈瘺致顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)異常，硬腦膜血管擴(kuò)張、牽拉及顱內(nèi)壓輕度升高相關(guān)依據(jù)：患者間斷頭痛3個(gè)月、加重1周，右側(cè)額頂部持續(xù)性脹痛，入院VAS評(píng)分7分；體位變化影響頭痛程度；MRI示異常血管流空影，DSA提示高流量瘺；血壓高于平日，甘露醇治療后頭痛緩解。（二）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與硬腦膜動(dòng)靜脈瘺可能誘發(fā)癲癇發(fā)作、右眼視物模糊相關(guān)依據(jù)：DSA示高流量瘺口，易致腦皮層異常放電；患者右眼視物模糊、顳側(cè)視野縮?。换颊邔?duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，平日活動(dòng)量較大。（三）焦慮：與對(duì)疾病認(rèn)知缺乏、擔(dān)心治療效果及預(yù)后、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)相關(guān)依據(jù)：入院SAS評(píng)分65分（中度焦慮），入睡困難、進(jìn)食減少；反復(fù)詢問疾病預(yù)后；家屬擔(dān)憂介入治療費(fèi)用；患者對(duì)介入術(shù)安全性不了解。（四）知識(shí)缺乏：與患者及家屬未接觸過該疾病，缺乏治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)相關(guān)依據(jù)：患者發(fā)病3個(gè)月未及時(shí)就醫(yī)，入院前自行停降壓藥；無法說出疾病病因、并發(fā)癥；對(duì)介入術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后注意事項(xiàng)不了解；出院后用藥及復(fù)查認(rèn)知不足。（五）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、穿刺部位出血（介入治療后）依據(jù)：瘺口破裂或靜脈竇壓力高可能致顱內(nèi)出血；介入術(shù)為有創(chuàng)操作，存穿刺出血、顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)；患者肝功能輕度異常，可能影響凝血；血脂異常致血管彈性差，增加止血難度。（六）血壓過高：與高血壓病史、自行停藥、頭痛應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)依據(jù)：高血壓病史5年，入院前停藥；入院血壓145/90mmHg（高于平日）；頭痛加重時(shí)血壓升至150/95mmHg，緩解后下降；血脂異常加重血管硬化。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)“急性頭痛”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①入院72h內(nèi)頭痛VAS評(píng)分≤3分；②患者掌握2-3種自我緩解方法；③顱內(nèi)壓維持正常。護(hù)理計(jì)劃：①每2h評(píng)估頭痛，每4h監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔，觀察頭痛與體位、血壓關(guān)系；②遵醫(yī)囑予甘露醇125ml（30min內(nèi)滴完）、布洛芬0.3g（tid）、硝苯地平緩釋片20mg（bid）；③指導(dǎo)抬高床頭15-30°，減少站立；④教深呼吸（每日3次，每次10min）、漸進(jìn)式肌肉放松（每日2次，每次15min）；⑤保持病室安靜、光線柔和（22-24℃，濕度50-60%）。（二）針對(duì)“有受傷的風(fēng)險(xiǎn)”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①無癲癇發(fā)作；②患者及家屬掌握防受傷方法；③無意外事件。護(hù)理計(jì)劃：①遵醫(yī)囑予丙戊酸鈉0.5g（bid），每周測(cè)血藥濃度（維持50-100μg/ml），床旁備癲癇急救物品；②床頭掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)，床欄包裹軟布，衛(wèi)生間裝扶手、防滑墊；③調(diào)整病室光線，提供大字版床頭卡，指導(dǎo)下床“坐起30s-站立30s-行走”，需家屬陪伴；④每日用Morse量表評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)。（三）針對(duì)“焦慮”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①入院1周內(nèi)SAS評(píng)分≤50分，出院前≤40分；②入睡≤30min，每日睡眠≥6h；③情緒穩(wěn)定，配合治療。護(hù)理計(jì)劃：①每日用SAS評(píng)估情緒，溝通30min，針對(duì)性疏導(dǎo)；②用圖譜講疾病知識(shí)，展示治愈案例；③協(xié)助家屬咨詢醫(yī)保，減輕費(fèi)用擔(dān)憂；④指導(dǎo)聽舒緩音樂、冥想（每晚21：00，20min）；⑤夜間關(guān)大燈開地?zé)?，必要時(shí)予唑吡坦10mg（qn，短期）。（四）針對(duì)“知識(shí)缺乏”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①入院1周內(nèi)說出疾病癥狀、治療；②介入術(shù)前知曉準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項(xiàng)；③出院前復(fù)述用藥、復(fù)查及應(yīng)急措施。護(hù)理計(jì)劃：①分階段宣教（1-2天講疾病，3-4天講檢查，5-6天講介入術(shù)，出院前講康復(fù)）；②發(fā)圖文手冊(cè)，播宣教視頻（每日15min），用“提問-回答”強(qiáng)化；③邀家屬參與宣教；④用簡(jiǎn)單語言，重復(fù)重點(diǎn)（患者小學(xué)文化）。（五）針對(duì)“潛在并發(fā)癥”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①無顱內(nèi)出血、感染；②穿刺部位無出血；③患者及家屬識(shí)別并發(fā)癥早期癥狀。護(hù)理計(jì)劃：①每1h測(cè)血壓（穩(wěn)定后每4h），控在130/80mmHg左右，指導(dǎo)多食膳食纖維，觀察出血征象；②介入術(shù)后予頭孢曲松鈉2.0g（qd，3天），保持穿刺敷料干燥，每4h測(cè)體溫；③術(shù)后按壓穿刺部位15-20min，彈力繃帶包扎24h，沙袋壓6h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6h，每2h觀察穿刺部位，每1h摸足背動(dòng)脈；④宣教并發(fā)癥癥狀，出現(xiàn)及時(shí)呼叫。（六）針對(duì)“血壓過高”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①入院48h內(nèi)血壓控在130/80mmHg左右；②患者說出血壓與疾病的關(guān)系；③出院前復(fù)述降壓藥用法，依從性提高。護(hù)理計(jì)劃：①前24h每1h測(cè)血壓，穩(wěn)定后每4h測(cè)，繪變化曲線；②指導(dǎo)按時(shí)服硝苯地平緩釋片，觀察不良反應(yīng)；③教低鹽飲食（≤5g/日），忌腌制、油炸；④血壓穩(wěn)定前臥床，穩(wěn)定后床上活動(dòng)（每日2次，10min）；⑤用服藥提醒卡。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測(cè)與癥狀護(hù)理（針對(duì)急性頭痛、血壓過高）頭痛監(jiān)測(cè)與干預(yù)：每2h用VAS評(píng)分，入院當(dāng)天14：00患者頭痛VAS8分、血壓150/95mmHg，協(xié)助平臥、抬高床頭30°、吸氧（2L/min），遵醫(yī)囑予甘露醇125ml（30min滴完），30min后血壓135/85mmHg、VAS6分；18：00VAS5分；次日8：00VAS4分，續(xù)服布洛芬，教深呼吸訓(xùn)練。入院第3天10：00VAS2分，體位變化無加重。血壓監(jiān)測(cè)與干預(yù)：前24h每1h測(cè)血壓（135-150/85-95mmHg），強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥，制服藥時(shí)間表（8：00、20：00），床頭放提醒卡。第2天規(guī)律服藥后血壓125-135/75-85mmHg，改每4h測(cè)；第5天穩(wěn)定在130/80mmHg，改每日2次。指導(dǎo)低鹽飲食，患者遵行。（二）安全護(hù)理（針對(duì)有受傷的風(fēng)險(xiǎn)）癲癇預(yù)防與急救：遵醫(yī)囑予丙戊酸鈉，第1次血藥濃度65μg/ml（正常），無不良反應(yīng)。床旁備急救物品，每日檢查。防跌倒碰撞：Morse評(píng)分45分（中度風(fēng)險(xiǎn)），床頭掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)。地面干拖，衛(wèi)生間裝扶手、防滑墊，床欄包裹軟布。協(xié)助調(diào)光線，給大字床頭卡，指導(dǎo)下床需家屬陪。住院期間下床12次，無意外。（三）心理護(hù)理（針對(duì)焦慮）情緒評(píng)估與溝通：每日用SAS評(píng)估，第1天65分，第3天58分，第5天42分，第10天35分。溝通中，解“治愈”憂（講介入術(shù)成功率85%、展案例），解“費(fèi)用”憂（講醫(yī)保報(bào)銷60%），解“恢復(fù)”憂（講術(shù)后康復(fù)）。睡眠與放松：教冥想（每晚21：00，20min），調(diào)病室夜間光線（地?zé)?5lux）。第3天入睡30min內(nèi)、睡眠5.5h；第5天睡眠6.5h。（四）健康宣教（針對(duì)知識(shí)缺乏）分階段宣教：（1）1-2天：講疾病病因、癥狀、并發(fā)癥，用“提問”強(qiáng)化（如“頭痛加重怎么辦”，答“告醫(yī)護(hù)”）。（2）3-4天：講DSA目的、過程、配合（禁食6h、不動(dòng)），告造影劑不適（發(fā)熱、惡心，10min緩解），檢查順利。（3）5-6天：講介入術(shù)術(shù)前備皮、灌腸，術(shù)后肢體制動(dòng)、穿刺觀察，家屬能復(fù)述。（4）出院前：講用藥（硝苯地平、丙戊酸鈉、布洛芬）、復(fù)查（1、3、6個(gè)月DSA）、應(yīng)急（劇烈頭痛就醫(yī)），患者能復(fù)述。效果評(píng)估：出院前問卷得分85分，僅“術(shù)后臥床時(shí)間”答錯(cuò)（答12h，正確24h），經(jīng)復(fù)講掌握。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理（針對(duì)潛在并發(fā)癥）介入術(shù)前：每4h測(cè)意識(shí)、瞳孔，指導(dǎo)防劇烈咳嗽、便秘（乳果糖10mlbid），無出血?？匮獕悍€(wěn)定。介入術(shù)后（入院第7天手術(shù)）：（1）穿刺護(hù)理：按壓20min，彈力繃帶包24h，沙袋壓6h，肢體制動(dòng)6h。每2h觀穿刺部位（無滲血），測(cè)下肢周徑（右32cm、左31.5cm），每1h摸足背動(dòng)脈（對(duì)稱有力）。24h去繃帶，無異常。（2）感染預(yù)防：予頭孢曲松鈉3天，每4h測(cè)體溫（36.5-37.2℃），術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)正常，停藥。（3）出血觀察：術(shù)后6h每1h測(cè)意識(shí)、瞳孔、血壓，6-24h每2h測(cè)，24h后每4h測(cè)。術(shù)后2hGCS15分，8h頭痛VAS2分，24h頭痛消失，無出血。（六）出院指導(dǎo)與隨訪患者入院第12天出院，生命體征平穩(wěn)，頭痛VAS0分，右眼