終末期慢性腎衰營養(yǎng)策略演講人01終末期慢性腎衰營養(yǎng)策略02終末期慢性腎衰的代謝特征與營養(yǎng)挑戰(zhàn)：認識“雙重負擔”03營養(yǎng)評估：精準識別“營養(yǎng)不良風險”的第一步04宏量營養(yǎng)素策略：平衡“代謝需求”與“治療負擔”05微量營養(yǎng)素策略：糾正“缺乏”與“蓄積”的平衡06特殊治療模式下的營養(yǎng)調(diào)整：透析與腎移植的“個體化方案”07營養(yǎng)干預的實施路徑：從“方案制定”到“長期管理”08總結(jié)：終末期慢性腎衰營養(yǎng)策略的“核心思想”目錄01終末期慢性腎衰營養(yǎng)策略終末期慢性腎衰營養(yǎng)策略在臨床一線工作十余年，我見過太多終末期慢性腎衰竭（ESRD）患者因營養(yǎng)問題陷入困境：一位年輕的患者因長期“嚴格低蛋白飲食”導致肌肉嚴重流失，透析時頻繁發(fā)生低血壓，甚至無法耐受3小時的治療；一位老年患者因高鉀血癥誘發(fā)心律失常追問病史，才發(fā)現(xiàn)每天吃兩根香蕉“補鉀”；還有患者因磷控制不佳，骨骼疼痛到無法行走，生活質(zhì)量直線下降……這些案例讓我深刻認識到：營養(yǎng)管理不是ESRD治療的“附加項”，而是貫穿疾病全程的“核心支柱”。它不僅關(guān)系到患者的生存率、并發(fā)癥發(fā)生率，更直接影響其生存質(zhì)量與治療耐受性。今天，我想以臨床實踐者的視角，結(jié)合最新指南與循證證據(jù)，系統(tǒng)梳理ESRD患者的營養(yǎng)策略，希望能為同行提供一份兼具專業(yè)性與實操性的參考。02終末期慢性腎衰的代謝特征與營養(yǎng)挑戰(zhàn)：認識“雙重負擔”終末期慢性腎衰的代謝特征與營養(yǎng)挑戰(zhàn)：認識“雙重負擔”ESRD患者的營養(yǎng)管理，首先要建立在對其代謝特征的深刻理解之上。此時，腎臟的排泄、內(nèi)分泌、代謝功能幾近喪失，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)被打破，同時疾病本身與治療方式（如透析）又帶來額外的代謝負荷，形成“疾病消耗-治療干擾-營養(yǎng)失衡”的惡性循環(huán)。這種“雙重負擔”正是營養(yǎng)策略制定的核心難點。代謝紊亂：從“毒素蓄積”到“能量-蛋白質(zhì)失衡”蛋白質(zhì)能量消耗（PEW）的高發(fā)性ESRD患者PEW的發(fā)生率高達50%-70%，是獨立于腎功能的死亡預測因子。其發(fā)生機制復雜：一方面，尿毒癥毒素（如吲哚、酚類）通過激活泛素-蛋白酶體通路，促進肌肉蛋白分解；另一方面，炎癥狀態(tài)（CRP、IL-6升高）進一步加劇分解代謝，同時抑制合成代謝。我曾遇到一位血肌酐707μmol/L的患者，盡管體重“正?！?，但三頭肌皮褶厚度僅5mm（正常男性12-23mm），握力顯著下降，這正是PEW的典型表現(xiàn)——非單純體重下降，而是肌肉與脂肪組織的進行性流失。代謝紊亂：從“毒素蓄積”到“能量-蛋白質(zhì)失衡”電解質(zhì)與酸堿平衡的“脆弱平衡”腎臟是電解質(zhì)調(diào)節(jié)的最后防線，ESRD患者極易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥（排鉀障礙+飲食攝入+藥物因素）可致命，低鉀血癥（過度限鉀+透析丟失）則導致肌無力；高磷血癥（腸道吸收增加+排泄減少）引發(fā)繼發(fā)性甲旁亢、血管鈣化，而低磷血癥（過度限制+透析丟失）則影響骨骼與細胞功能；代謝性酸中毒（酸性物質(zhì)排泄減少）不僅加速肌肉分解，還降低蛋白質(zhì)合成效率。此外，鈉負荷過多導致高血壓、水腫，鈉攝入不足則引發(fā)透析中低血壓——電解質(zhì)管理如同“走鋼絲”，需動態(tài)監(jiān)測、精準調(diào)整。代謝紊亂：從“毒素蓄積”到“能量-蛋白質(zhì)失衡”糖代謝異常與脂代謝紊亂的疊加ESRD患者糖代謝異常發(fā)生率超40%，包括胰島素抵抗（尿毒癥毒素干擾胰島素信號）、糖異生增加（酸中毒刺激），以及部分患者因腎功能下降導致胰島素滅活減少，易發(fā)生低血糖。脂代謝方面，以高甘油三酯血癥（脂蛋白脂酶活性下降）、低HDL膽固醇為主，這種“致動脈粥樣硬化性血脂異?！敝苯釉黾有难苁录L險——而心血管疾病是ESRD患者的首位死因，營養(yǎng)干預需兼顧糖脂控制。治療相關(guān)營養(yǎng)問題：透析不是“營養(yǎng)萬能藥”透析過程中的營養(yǎng)丟失血液透析（HD）每周2-3次，每次丟失蛋白質(zhì)10-15g，氨基酸1-2g，肽類5-10g；腹膜透析（PD）每日丟失蛋白質(zhì)8-10g，氨基酸2-3g。這些丟失對營養(yǎng)不良患者而言“雪上加霜”。我曾遇到一位PD患者，自行將蛋白攝入限制在0.5g/kg/d，3個月后出現(xiàn)嚴重低白蛋白（25g/L），腹透液超濾量下降，最終因感染退出PD。事實上，透析患者的蛋白質(zhì)需求需比非透析患者增加20%-30%，以彌補丟失并維持正氮平衡。治療相關(guān)營養(yǎng)問題：透析不是“營養(yǎng)萬能藥”透析相關(guān)并發(fā)癥對營養(yǎng)的影響透析中低血壓（IDH）會導致胃腸黏膜缺血，影響食欲；透析后疲勞（PDF）使患者活動量減少，能量消耗降低；代謝性骨病（甲旁亢、維生素D缺乏）引起骨痛、肌無力，進一步降低進食欲望。這些并發(fā)癥形成“透析不適-食欲下降-營養(yǎng)惡化-并發(fā)癥加重”的閉環(huán)，需通過營養(yǎng)干預提前預防。心理與社會因素：被忽視的“營養(yǎng)阻力”ESRD患者常伴有焦慮、抑郁情緒，對疾病的恐懼、對透析的抵觸、對飲食限制的無奈，均顯著影響進食意愿。部分患者因經(jīng)濟原因無法負擔優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚、蛋、奶），或因家屬缺乏營養(yǎng)知識，提供不當飲食（如高鉀蔬菜、腌制品）。我曾接診一位獨居的老年患者，因擔心“費用”而減少蛋白質(zhì)攝入，最終因嚴重營養(yǎng)不良合并感染入院。這些“非代謝因素”提醒我們：營養(yǎng)管理不能僅關(guān)注“數(shù)據(jù)”，更要關(guān)注“人”的需求與困境。03營養(yǎng)評估：精準識別“營養(yǎng)不良風險”的第一步營養(yǎng)評估：精準識別“營養(yǎng)不良風險”的第一步營養(yǎng)策略的制定，始于全面、動態(tài)的營養(yǎng)評估。ESRD患者的營養(yǎng)狀態(tài)是動態(tài)變化的，單次指標（如血清白蛋白）可能受炎癥、容量狀態(tài)干擾，需結(jié)合主觀、客觀、功能性指標綜合判斷。正如臨床指南強調(diào)：“沒有評估，就沒有干預。”主觀評估：傾聽患者的“主觀感受”患者主觀整體評估（PG-SGA）這是ESRD患者最推薦的主觀評估工具，由患者自評（體重變化、飲食攝入、癥狀、活動狀態(tài)）與醫(yī)師評估（疾病與代謝應(yīng)激、體格檢查）兩部分組成。PG-SGA≥9分提示重度營養(yǎng)不良風險，需立即啟動營養(yǎng)支持。我曾用PG-SGA評估一位透析后體重下降10%的患者，得分12分，結(jié)合其食欲評分“僅能進食少量流食”，快速判斷需行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。主觀評估：傾聽患者的“主觀感受”改良主觀整體評估（mSGA）針對透析患者的改良版本，增加了“透析耐受性”“肌肉消耗”等維度，更適合透析人群。例如，透析中頻繁低血壓、肌肉松弛（如肩胛骨突出、顳部肌肉凹陷）均為mSGA的重要觀察點?？陀^評估：用數(shù)據(jù)揭示“營養(yǎng)真相”血清蛋白指標：需結(jié)合炎癥狀態(tài)解讀-血清白蛋白（Alb）：傳統(tǒng)“金標準”，但ESRD患者易受容量稀釋（水腫時Alb假性正常）、炎癥（炎癥因子抑制肝合成）影響。Alb<30g/L提示重度營養(yǎng)不良，但需結(jié)合CRP（若CRP>10mg/L，Alb的準確性下降）。-前白蛋白（PA）：半衰期2-3天，反映近期營養(yǎng)狀況，受炎癥影響較小，是比Alb更敏感的指標。PA<150mg/L提示蛋白質(zhì)攝入不足。-轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf）：半衰期8-10天，但受鐵狀態(tài)、炎癥干擾較大，需謹慎解讀?？陀^評估：用數(shù)據(jù)揭示“營養(yǎng)真相”人體測量學：簡單易行的“形態(tài)學評估”-體重與體重指數(shù)（BMI）：理想體重需考慮“干體重”（透析后無水腫、無高血壓的體重），BMI在22-24kg/m2（亞洲人群）可能較西方人群更合適。但需注意“肥胖悖論”——部分超重/肥胖的ESRD患者預后更佳，可能與能量儲備充足有關(guān)。-皮褶厚度與上臂圍：三頭肌皮褶厚度（TSF）反映脂肪儲備，男性<10mm、女性<15mm提示脂肪儲備不足；上臂圍（AC）反映肌肉與總體蛋白，男性<22cm、女性<20cm提示肌肉量減少。-生物電阻抗分析（BIA）：通過檢測電阻抗計算體脂量、去脂體重（FFM）、身體水分，可區(qū)分“肌肉減少癥”（FFM<標準值的90%）與“水腫”。但需注意BIA結(jié)果受容量狀態(tài)影響，透析后測量更準確。123客觀評估：用數(shù)據(jù)揭示“營養(yǎng)真相”功能性評估：肌肉功能與生活質(zhì)量的“鏡子”-握力（HandgripStrength,HGS）：簡單、無創(chuàng)，反映整體肌肉力量。男性<30kg、女性<20kg提示肌力下降，與不良預后相關(guān)。-步速（GaitSpeed）：4米步速<0.8m/s提示“衰弱”，增加跌倒與死亡風險。-生活質(zhì)量量表（KDQOL-36）：營養(yǎng)維度得分（如食欲、飲食限制）直接反映營養(yǎng)相關(guān)生活質(zhì)量。010203動態(tài)評估：營養(yǎng)管理的“導航儀”ESRD患者的營養(yǎng)狀態(tài)需每月評估一次，病情不穩(wěn)定（如感染、透析并發(fā)癥）時需增加頻率。動態(tài)觀察指標的變化趨勢（如Alb從28g/L升至32g/L，HGS從25kg升至30kg）比單次數(shù)值更有意義。我曾管理一位PD患者，通過每月記錄飲食日記、監(jiān)測Alb與PA，逐步將蛋白質(zhì)攝入從0.6g/kg/d調(diào)整至1.0g/kg/d，6個月后其體力明顯改善，透析超濾量穩(wěn)定。04宏量營養(yǎng)素策略：平衡“代謝需求”與“治療負擔”宏量營養(yǎng)素策略：平衡“代謝需求”與“治療負擔”宏量營養(yǎng)素（蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物）是營養(yǎng)支持的基石，ESRD患者的供給需兼顧“糾正營養(yǎng)不良”與“減少代謝負擔”，體現(xiàn)“個體化”與“精準化”原則。蛋白質(zhì)：既要“夠量”，更要“優(yōu)質(zhì)”蛋白質(zhì)攝入量的“個體化”目標-非透析ESRD患者：需限制蛋白質(zhì)以減少尿毒癥毒素，但過度限制導致PEW。KDOQI指南推薦0.6-0.8g/kg/d（理想體重），其中至少50%為優(yōu)質(zhì)蛋白（動物蛋白）。對糖尿病腎病、老年患者，可適當放寬至0.8g/kg/d，避免肌肉流失。01-透析患者：需彌補透析丟失并維持正氮平衡。HD患者1.2-1.3g/kg/d，PD患者1.2-1.5g/kg/d（因腹透丟失更多）。合并PEW、高分解代謝（如感染、手術(shù)）時，可短期增至1.5-2.0g/kg/d，需監(jiān)測血尿素氮（BUN）避免過高。02-特殊人群：老年患者（>65歲）可能存在消化吸收障礙，需少量多餐，補充乳清蛋白（易吸收、支鏈氨基酸含量高）；兒童患者需保證生長發(fā)育，蛋白質(zhì)攝入1.5-2.0g/kg/d，優(yōu)先選擇雞蛋、牛奶等。03蛋白質(zhì)：既要“夠量”，更要“優(yōu)質(zhì)”蛋白質(zhì)來源的“優(yōu)質(zhì)化”選擇優(yōu)質(zhì)蛋白含必需氨基酸（EAA）比例高，生物利用率高，代謝廢物產(chǎn)生少。推薦順序：雞蛋（1個雞蛋含6g優(yōu)質(zhì)蛋白，生物利用率100%）→牛奶（250ml含8g蛋白，但需控制磷）→瘦肉（豬牛羊肉，每日50-75g）→魚類（深海魚如三文魚，含EAA與抗炎脂肪酸）→大豆制品（豆腐、豆?jié){，限制量為每日100g豆腐，因其磷含量較高）。需限制植物蛋白（如豆類、堅果），因其非必需氨基酸（NEAA）比例高，代謝后產(chǎn)氨、產(chǎn)磷多。我曾遇到一位患者為“降肌酐”長期吃紅豆粥，導致BUN升高、血磷升高，糾正蛋白來源后指標明顯改善。蛋白質(zhì)：既要“夠量”，更要“優(yōu)質(zhì)”酮酸制劑：低蛋白飲食的“輔助武器”對于非透析ESRD患者，低蛋白飲食（0.6g/kg/d）聯(lián)合α-酮酸制劑（0.12g/kg/d），可在保證營養(yǎng)的同時減少尿毒癥毒素。酮酸制劑含氮少，代謝廢物少，且能利用NEAA合成EAA，改善蛋白質(zhì)合成。但需注意：與降壓藥（ACEI/ARB）聯(lián)用可能引起高鉀血癥，需監(jiān)測血鉀。脂肪：關(guān)注“質(zhì)量”，而非“數(shù)量”ESRD患者脂代謝紊亂以高甘油三酯、低HDL為主，需控制脂肪總量（占總能量20%-30%），優(yōu)化脂肪酸構(gòu)成。脂肪：關(guān)注“質(zhì)量”，而非“數(shù)量”限制飽和脂肪酸與反式脂肪酸飽和脂肪酸（動物脂肪、棕櫚油）升高LDL-C，反式脂肪酸（油炸食品、植脂末）增加心血管風險，每日攝入<總能量的7%。避免肥肉、動物內(nèi)臟、奶油，烹飪用植物油（如橄欖油、菜籽油）替代動物油。脂肪：關(guān)注“質(zhì)量”，而非“數(shù)量”增加單不飽和脂肪酸與ω-3脂肪酸單不飽和脂肪酸（橄欖油、堅果）改善胰島素抵抗，ω-3脂肪酸（深海魚、亞麻籽油）降低甘油三酯、抗炎。推薦每周吃2-3次深海魚（如三文魚、金槍魚，每次100-150g），或補充魚油（EPA+DHA1-2g/d）。但需注意：PD患者魚油可能增加腹透液渾濁，需監(jiān)測。脂肪：關(guān)注“質(zhì)量”，而非“數(shù)量”避免過量膽固醇膽固醇攝入<300mg/d，限制動物內(nèi)臟、蛋黃（每周≤3個）。但近年研究發(fā)現(xiàn)，膳食膽固醇對血膽固醇影響小于飽和脂肪酸，不必過度嚴格，仍需個體化。碳水化合物：優(yōu)先“低升糖指數(shù)”，控制“總量”ESRD患者糖代謝異常風險高，碳水化合物供能應(yīng)占總能量的55%-60%，需選擇低升糖指數(shù)（GI）、高膳食纖維的食物。碳水化合物：優(yōu)先“低升糖指數(shù)”，控制“總量”控制精制碳水化合物白米、白面、含糖飲料（如可樂、果汁）升糖快，易導致血糖波動，推薦用全谷物（燕麥、糙米、玉米）、雜豆（紅豆、綠豆，需浸泡去磷）替代。例如，早餐用燕麥粥替代白粥，加少量堅果；用雜糧飯?zhí)娲酌罪?。碳水化合物：?yōu)先“低升糖指數(shù)”，控制“總量”膳食纖維的“雙刃劍”管理膳食纖維（25-30g/d）可改善便秘、降低膽固醇，但高鉀、高磷患者需限制。例如，蔬菜（芹菜、白菜）需焯水去鉀（可去除30%-50%鉀），水果（蘋果、梨）去皮食用，避免香蕉、橙子（高鉀）。PD患者因腹透液丟失膳食纖維，可適當增加，但需監(jiān)測血鉀。碳水化合物：優(yōu)先“低升糖指數(shù)”，控制“總量”監(jiān)測血糖與糖化血紅蛋白糖尿病腎病患者需監(jiān)測空腹血糖（4.4-7.0mmol/L）、餐后2h血糖<10.0mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）<7.0%（老年患者<8.0%）。避免低血糖（尤其胰島素使用者），可選用緩釋碳水化合物（如全麥面包）穩(wěn)定血糖。05微量營養(yǎng)素策略：糾正“缺乏”與“蓄積”的平衡微量營養(yǎng)素策略：糾正“缺乏”與“蓄積”的平衡ESRD患者微量營養(yǎng)素代謝紊亂復雜，既存在缺乏（水溶性維生素、鋅、硒），也存在蓄積（鉀、磷、鋁），需精準監(jiān)測、個體化補充。電解質(zhì)：鉀、磷、鈉的“精細調(diào)控”鉀：從“限制”到“個體化”-高鉀血癥風險人群：血鉀>5.0mmol/L需限制鉀攝入（<2000mg/d），避免高鉀食物（香蕉、橙子、土豆、菌菇），蔬菜焯水（水煮法：切菜后清水浸泡30分鐘，水煮2分鐘，棄湯）。藥物因素：ACEI/ARB、保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯）需監(jiān)測血鉀。-低鉀血癥風險人群：HD患者因透析丟失，血鉀<3.5mmol/L需補充，食物選擇（香蕉、橙汁）或藥物（氯化鉀緩釋片）。注意：補鉀時需監(jiān)測心電圖，避免高鉀導致心律失常。電解質(zhì)：鉀、磷、鈉的“精細調(diào)控”磷：從“控制”到“綜合管理”高磷血癥（>1.78mmol/L）是ESRD患者血管鈣化、心血管死亡的獨立危險因素，管理需“飲食+藥物+透析”三管齊下：-飲食限制：磷攝入<800-1000mg/d，避免高磷食物（加工食品、碳酸飲料、乳制品），堅果、動物內(nèi)臟嚴格限制。注意：食物中的磷有“有機磷”（植物、肉類，吸收率40%-60%）與“無機磷”（食品添加劑，吸收率90%-100%），后者更需警惕（如火腿腸、碳酸飲料中的磷酸鹽）。-磷結(jié)合劑：餐中服用，與食物中的磷結(jié)合減少吸收。根據(jù)血鈣、PTH選擇：碳酸鈣（高鈣血癥患者禁用）、司維拉姆（不含鈣，適合高鈣血癥）、碳酸鑭（強效結(jié)合，價格較高）。注意：避免與鐵劑同服（影響吸收）。-透析充分性：HD患者磷清除效率與透析時間、頻率相關(guān)，每周3次、每次4小時HD可清除磷約3000mg，但仍需聯(lián)合飲食與藥物。電解質(zhì)：鉀、磷、鈉的“精細調(diào)控”鈉：容量管理的“關(guān)鍵變量”鈉攝入與血壓、水腫、超濾量直接相關(guān)。推薦鈉攝入<2g/d（約5g鹽），避免高鹽食物（腌菜、醬肉、方便面）。烹飪時用限鹽勺、香料（蔥、姜、蒜）替代鹽，注意“隱形鹽”（如面包、掛面含鈉量高）。PD患者需根據(jù)腹透液超濾量調(diào)整，超濾不足時需嚴格限鈉。維生素：區(qū)分“水溶性”與“脂溶性”的補充策略1.水溶性維生素：易丟失，需補充-維生素B族：透析易丟失，維生素B1（缺乏導致腳氣病、心肌炎）、維生素B6（參與氨基酸代謝，缺乏導致貧血、神經(jīng)病變）需補充。推薦復合維生素B片（1片/d），避免過量（維生素B6>100mg/d可導致神經(jīng)毒性）。-維生素C：抗氧化、促進鐵吸收，但過量轉(zhuǎn)化為草酸，增加結(jié)石風險。推薦攝入量（HD/PD患者）<90mg/d（男性）、<75mg/d（女性），避免大劑量補充（>500mg/d），食物來源（獼猴桃、草莓，每日100-150g）。維生素：區(qū)分“水溶性”與“脂溶性”的補充策略2.脂溶性維生素：謹慎補充，避免蓄積-維生素A：ESRD患者易因排泄減少導致蓄積，過量引起肝毒性、骨骼脫鈣，一般不需補充，避免動物肝臟、魚肝油。-維生素D：缺乏導致繼發(fā)性甲旁亢，補充需“活性化”。推薦骨化三醇（0.25-0.5μg/d）或帕立骨化醇（初始劑量1-2μg/w），監(jiān)測血鈣、血磷、PTH，目標PTH（KDOQI指南）：150-300pg/mL（HD患者）、150-300pg/mL（PD患者）。-維生素E、K：缺乏少見，一般不需額外補充，除非長期使用抗生素（維生素K缺乏）或脂瀉（維生素E吸收障礙）。微量元素：關(guān)注“鋅、硒、鐵”的平衡鋅：促進傷口愈合，改善食欲ESRD患者鋅攝入不足（低蛋白飲食、透析丟失），缺乏導致味覺減退、食欲下降、傷口愈合延遲。推薦攝入量（男性）11mg/d、（女性）8mg/d，食物來源（牡蠣、瘦肉、堅果），必要時補充葡萄糖酸鋅（元素鋅50-100mg/d）。2.硒：抗氧化、增強免疫力透析丟失導致硒缺乏，增加氧化應(yīng)激風險。推薦攝入量（男性）55μg/d、（女性）40μg/d，食物來源（巴西堅果、海鮮、瘦肉），補充硒酵母（100-200μg/d）。微量元素：關(guān)注“鋅、硒、鐵”的平衡鋅：促進傷口愈合，改善食欲3.鐵：糾正貧血，避免過量ESRD患者貧血主要與EPO缺乏、鐵缺乏有關(guān)，但鐵過量（血鐵蛋白>500μg/L）導致氧化應(yīng)激、心血管風險。鐵補充需“監(jiān)測優(yōu)先”：HD患者靜脈鐵蔗糖（100mg/次，每周1-2次），目標血鐵蛋白100-500μg/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）30%-50%；PD患者優(yōu)先口服鐵（琥珀酸亞鐵，200mg/d），監(jiān)測血常規(guī)、鐵代謝指標。06特殊治療模式下的營養(yǎng)調(diào)整：透析與腎移植的“個體化方案”特殊治療模式下的營養(yǎng)調(diào)整：透析與腎移植的“個體化方案”ESRD患者的治療方式（HD、PD、腎移植）不同，營養(yǎng)需求與挑戰(zhàn)各異，需制定針對性策略。血液透析（HD）：彌補丟失，優(yōu)化耐受性1.蛋白質(zhì)與能量：如前所述，HD患者蛋白質(zhì)1.2-1.3g/kg/d，能量30-35kcal/kg/d（老年患者25-30kcal/kg/d）。透析前2小時補充少量碳水化合物（如面包、香蕉），避免低血糖；透析中可飲用含電解質(zhì)的運動飲料（如低鉀型，100-200ml），減少IDH發(fā)生。2.透析中營養(yǎng)支持：對于嚴重營養(yǎng)不良（Alb<30g/L、PG-SGA≥9分）且口服攝入不足者，可考慮透析中腸內(nèi)營養(yǎng)（經(jīng)鼻腸管輸注營養(yǎng)液，如百普力、能全力），速度50-80ml/h，避免腹脹、腹瀉。3.并發(fā)癥預防：IDH患者需調(diào)整透析液鈉濃度（從140mmol/L調(diào)至138mmol/L）、超濾率（<13ml/kg/h），同時增加透析中碳水化合物攝入（如口服50%葡萄糖20ml），提升血漿滲透壓。腹膜透析（PD）：兼顧腹透液丟失與腹膜功能1.蛋白質(zhì)與能量：PD患者蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d，能量35-40kcal/kg/d（因腹透液含葡萄糖吸收，能量需求更高）。腹透液丟失蛋白質(zhì)8-10g/d，需額外補充1.0-1.2g/d優(yōu)質(zhì)蛋白。2.腹透液葡萄糖管理：腹透液中葡萄糖吸收（約100-300g/d）導致血糖升高、體重增加。糖尿病PD患者需選擇低葡萄糖腹透液（如1.5%葡萄糖腹透液），聯(lián)合口服降糖藥（二甲雙胍需調(diào)整劑量，避免乳酸酸中毒），胰島素使用需根據(jù)血糖監(jiān)測調(diào)整（餐前大劑量+基礎(chǔ)量）。3.腹膜炎預防：腹膜炎導致腹透液丟失增加、蛋白質(zhì)分解代謝加劇，營養(yǎng)狀況惡化。需加強飲食衛(wèi)生（食物煮熟、避免生食），腹膜炎期間蛋白質(zhì)攝入增至1.5-2.0g/kg/d，補充ω-3脂肪酸（如魚油）抗炎。123腎移植：從“限制”到“重建”的營養(yǎng)過渡腎移植后營養(yǎng)管理的核心是“平衡免疫抑制副作用與營養(yǎng)需求”，避免排斥反應(yīng)與代謝紊亂（如新發(fā)糖尿病、高血脂）。1.術(shù)后早期（1-3個月）：處于高分解代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg/d，能量30-35kcal/kg/d，優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)（如勻漿膳）。監(jiān)測血鉀（免疫抑制劑如環(huán)孢素可導致高鉀），限制葡萄（避免血糖波動）。2.穩(wěn)定期（3個月后）：逐步恢復正常飲食，蛋白質(zhì)1.0-1.2g/kg/d，能量25-30kcal/kg/d。重點管理：-新發(fā)糖尿?。嚎刂铺妓衔铮ㄕ伎偰芰?0%-55%），選擇低GI食物，監(jiān)測血糖。-高血脂：限制飽和脂肪酸，增加膳食纖維，必要時使用他汀類藥物。腎移植：從“限制”到“重建”的營養(yǎng)過渡-骨質(zhì)疏松：補充鈣（1000-1500mg/d）、維生素D（骨化三醇0.25-0.5μg/d），避免咖啡、碳酸飲料。07營養(yǎng)干預的實施路徑：從“方案制定”到“長期管理”營養(yǎng)干預的實施路徑：從“方案制定”到“長期管理”營養(yǎng)策略的落地，需要“多學科協(xié)作+患者教育+動態(tài)調(diào)整”的全程管理模式，確保患者“聽得懂、做得到、堅持住”。多學科團隊（MDT）協(xié)作：營養(yǎng)管理的“支撐體系”ESRD患者的營養(yǎng)管理需腎內(nèi)科醫(yī)師、營養(yǎng)師、護士、心理師、藥師共同參與：1-腎內(nèi)科醫(yī)師：制定原發(fā)病治療方案，調(diào)整藥物（如EPO、磷結(jié)合劑）；2-營養(yǎng)師：個體化飲食方案設(shè)計，飲食記錄分析，食譜制定；3-護士：執(zhí)行營養(yǎng)監(jiān)測（體重、飲食記錄），透析患者飲食指導；4-心理師：評估心理狀態(tài)，改善焦慮、抑郁，提高依從性；5-藥師：藥物與營養(yǎng)素相互作用（如鐵劑與磷結(jié)合劑同服影響吸收）。6我所在的中心每周開展MDT討論，針對疑難病例（如嚴重PEW、頑固高磷）制定綜合方案，顯著改善了患者預后。7患者教育與家庭支持：營養(yǎng)管理的“動力源泉”1.個體化教育：根據(jù)患者文化程度、接受能力選擇教育方式（圖文手冊、視頻、一對一咨詢）。例如，用“食物交換份法”教患者控制蛋白質(zhì)攝入（1份蛋白質(zhì)=50g瘦肉=1個雞蛋=100g豆腐），用“食物模型”展示高鉀食物（如1個香蕉≈200mg鉀）。2.家庭參與：家屬是飲食執(zhí)行的“監(jiān)督者”，邀請家屬參與飲食課堂，學習“低鹽烹飪技巧”“高鉀食物識別”，避免“好心辦壞事”（如給低鉀患者補雞湯）。3.自我管理工具：發(fā)放飲食記錄本（記錄每日食物種類、量）、營養(yǎng)速查卡（常見食物鉀、磷含量），教會患者使用APP（如“腎上線”）計算營養(yǎng)攝入。動態(tài)調(diào)整與隨訪：營養(yǎng)管理的“導航修正”營養(yǎng)方案并非一成不變，需根據(jù)患者病情、治療方