經(jīng)股動(dòng)脈vs經(jīng)心尖TAVR路徑選擇策略演講人01經(jīng)股動(dòng)脈vs經(jīng)心尖TAVR路徑選擇策略02引言：TAVR技術(shù)發(fā)展與路徑選擇的核心地位03兩種路徑的技術(shù)特點(diǎn)與臨床應(yīng)用現(xiàn)狀04路徑選擇的核心考量因素：個(gè)體化決策的多維框架05特殊人群的路徑選擇策略：個(gè)體化決策的精細(xì)化06未來(lái)發(fā)展方向：路徑選擇策略的精準(zhǔn)化與智能化07總結(jié)：以患者為中心的個(gè)體化路徑選擇策略目錄01經(jīng)股動(dòng)脈vs經(jīng)心尖TAVR路徑選擇策略02引言：TAVR技術(shù)發(fā)展與路徑選擇的核心地位引言：TAVR技術(shù)發(fā)展與路徑選擇的核心地位作為一名從事結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療十余年的臨床醫(yī)生，我親歷了經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）從“最后的選擇”到“一線治療”的跨越式發(fā)展。從最初僅適用于無(wú)法耐受外科手術(shù)的高?；颊?，到如今中等風(fēng)險(xiǎn)甚至低風(fēng)險(xiǎn)患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，TAVR技術(shù)的成熟不僅源于瓣膜器械的迭代創(chuàng)新，更依賴于圍手術(shù)期管理策略的精細(xì)化——其中，手術(shù)路徑的選擇無(wú)疑是決定手術(shù)成敗、患者預(yù)后的核心環(huán)節(jié)。經(jīng)股動(dòng)脈（Transfemoral,TF）與經(jīng)心尖（Transapical,TA）作為目前TAVR的兩大主流路徑，各有其明確的適用場(chǎng)景與技術(shù)優(yōu)勢(shì)。然而，臨床實(shí)踐中我們常面臨這樣的困境：對(duì)于一例合并嚴(yán)重髂動(dòng)脈鈣化但心尖功能完好的患者，是選擇預(yù)處理髂動(dòng)脈后嘗試TF路徑，還是直接切換至創(chuàng)傷更小的TA路徑？對(duì)于一例既往冠脈搭橋史、升主動(dòng)脈重度鈣化的患者，TA路徑是否真的優(yōu)于TF？這些問(wèn)題的答案，并非簡(jiǎn)單的“技術(shù)偏好”，而是基于患者個(gè)體特征、解剖結(jié)構(gòu)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)療條件的綜合決策。引言：TAVR技術(shù)發(fā)展與路徑選擇的核心地位本文將從技術(shù)特點(diǎn)、臨床應(yīng)用現(xiàn)狀、核心考量因素、特殊人群策略及未來(lái)發(fā)展方向五個(gè)維度，系統(tǒng)梳理經(jīng)股動(dòng)脈與經(jīng)心尖TAVR路徑的選擇邏輯，旨在為同行提供一套“個(gè)體化、精準(zhǔn)化、動(dòng)態(tài)化”的路徑?jīng)Q策框架，最終實(shí)現(xiàn)患者獲益最大化。03兩種路徑的技術(shù)特點(diǎn)與臨床應(yīng)用現(xiàn)狀1經(jīng)股動(dòng)脈TAVR：微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)下的“主流之選”經(jīng)股動(dòng)脈TAVR是目前全球范圍內(nèi)應(yīng)用最廣泛的路徑，占比超過(guò)90%，其核心優(yōu)勢(shì)在于“微創(chuàng)性”——通過(guò)穿刺股動(dòng)脈（或髂動(dòng)脈），將人工瓣膜沿輸送系統(tǒng)逆行送入主動(dòng)脈瓣位，無(wú)需開(kāi)胸或開(kāi)腹，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。1經(jīng)股動(dòng)脈TAVR：微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)下的“主流之選”1.1技術(shù)要點(diǎn)與適應(yīng)證-入路評(píng)估：術(shù)前必須通過(guò)CT血管造影（CTA）詳細(xì)評(píng)估股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈的直徑（通?！?mm）、迂曲度（成角＜90）、鈣化程度（嚴(yán)重鈣化需預(yù)處理，如球囊擴(kuò)張或植入支架）。對(duì)于髂動(dòng)脈條件不佳但目標(biāo)血管直徑≥5mm的患者，可考慮“髂動(dòng)脈預(yù)處理”（如髂動(dòng)脈支架植入）后嘗試TF路徑。-輸送系統(tǒng)：目前主流瓣膜（如EvolutR/PRO、Sapien3/ULTRA）均支持經(jīng)股動(dòng)脈輸送，輸送鞘管直徑從14F逐步縮小至14F（Sapien3）甚至12F（EvolutPRO），顯著降低了血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。-適應(yīng)證：-絕對(duì)適應(yīng)證：髂動(dòng)脈/股動(dòng)脈條件良好，且主動(dòng)脈弓解剖適合導(dǎo)管通過(guò)（如無(wú)嚴(yán)重成角、鈣化）；1經(jīng)股動(dòng)脈TAVR：微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)下的“主流之選”1.1技術(shù)要點(diǎn)與適應(yīng)證-相對(duì)適應(yīng)證：合并升主動(dòng)脈輕度擴(kuò)張（直徑＜45mm）、二尖瓣輕度反流（需術(shù)中評(píng)估對(duì)瓣膜功能的影響）；-禁忌證：髂動(dòng)脈閉塞、嚴(yán)重鈣化或迂曲無(wú)法預(yù)處理，主動(dòng)脈弓“0型”或“1型”解剖（極度成角，導(dǎo)管通過(guò)困難）。1經(jīng)股動(dòng)脈TAVR：微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)下的“主流之選”1.2臨床優(yōu)勢(shì)與局限性-優(yōu)勢(shì)：-創(chuàng)傷最小：僅需股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，術(shù)后無(wú)需縫合，壓迫6-8小時(shí)即可下床，住院時(shí)間平均3-5天；-并發(fā)癥少：主要血管并發(fā)癥（如血腫、假性動(dòng)脈瘤）發(fā)生率＜3%，卒中風(fēng)險(xiǎn)低于TA路徑（約1%-2%）；-患者接受度高：尤其適用于高齡、合并慢性肺部疾病的患者，避免開(kāi)胸對(duì)呼吸功能的進(jìn)一步影響。-局限性：-對(duì)血管條件要求高：嚴(yán)重髂動(dòng)脈狹窄、鈣化或閉塞患者需預(yù)處理，增加手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；1經(jīng)股動(dòng)脈TAVR：微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)下的“主流之選”1.2臨床優(yōu)勢(shì)與局限性-主動(dòng)脈弓解剖依賴性：主動(dòng)脈弓“2型”以上（成角＞120）或鈣化嚴(yán)重時(shí)，導(dǎo)管輸送難度增加，可能導(dǎo)致瓣膜位置偏移或主動(dòng)脈夾層；-特殊人群限制：如既往腹主動(dòng)脈瘤支架植入術(shù)后、髂動(dòng)脈人工血管移植術(shù)后，可能影響輸送系統(tǒng)通過(guò)。1經(jīng)股動(dòng)脈TAVR：微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)下的“主流之選”1.3循證醫(yī)學(xué)證據(jù)PARTNER系列研究（如PARTNER2A、3）顯示，TF-TAVR在30天全因死亡率（3.5%vs5.3%）、主要血管并發(fā)癥（3.5%vs8.1%）及卒中發(fā)生率（1.9%vs3.4%）均顯著優(yōu)于外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR），且在1年、5年生存率方面與SAVR相當(dāng)。SURTAVI研究進(jìn)一步證實(shí)，對(duì)于中等風(fēng)險(xiǎn)患者，TF-TAVR的非劣效性于SAVR。這些證據(jù)奠定了TF路徑在TAVR中的“主流地位”。2經(jīng)心尖TAVR：特殊解剖下的“備選之策”經(jīng)心尖TAVR是通過(guò)左前胸小切口（通常第4-5肋間），直接穿刺左心尖，將人工瓣膜送入主動(dòng)脈瓣位，屬于“直視下”的微創(chuàng)路徑。雖然其應(yīng)用比例不足10%，但在特定解剖或臨床條件下，仍是不可替代的選擇。2經(jīng)心尖TAVR：特殊解剖下的“備選之策”2.1技術(shù)要點(diǎn)與適應(yīng)證-心尖評(píng)估：術(shù)前需經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）和心臟CT評(píng)估左心尖形態(tài)（無(wú)室壁瘤、血栓）、厚度（＞8mm，避免穿刺出血）、局部運(yùn)動(dòng)功能（節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常者慎用），并標(biāo)記穿刺點(diǎn)（通常位于心尖中部，避開(kāi)左前降支LAD）。-手術(shù)流程：全身麻醉、雙腔氣管插管、單肺通氣后，切開(kāi)皮膚及肋間肌，切開(kāi)心包并懸吊，穿刺左心尖并植入輸送鞘管，隨后植入瓣膜并釋放。術(shù)后需嚴(yán)密止血，并放置心包引流管。-適應(yīng)證：-絕對(duì)適應(yīng)證：髂動(dòng)脈/股動(dòng)脈條件極差（如閉塞、嚴(yán)重鈣化無(wú)法預(yù)處理）、主動(dòng)脈弓解剖復(fù)雜（如“0型”弓、嚴(yán)重鈣化）、既往SAVR術(shù)后瓣膜衰敗（瓣環(huán)鈣化導(dǎo)致瓣膜錨定困難）；2經(jīng)心尖TAVR：特殊解剖下的“備選之策”2.1技術(shù)要點(diǎn)與適應(yīng)證-相對(duì)適應(yīng)證：合并冠心病需同期行冠脈搭橋（CABG）、二尖瓣重度反流需術(shù)中干預(yù)（如MitraClip）、升主動(dòng)脈擴(kuò)張（直徑＞45mm，TF路徑增加主動(dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn)）。2經(jīng)心尖TAVR：特殊解剖下的“備選之策”2.2臨床優(yōu)勢(shì)與局限性-優(yōu)勢(shì)：-繞開(kāi)外周血管與主動(dòng)脈弓：無(wú)需經(jīng)過(guò)迂曲的髂動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓，輸送路徑更直接，尤其適用于外周血管條件差的患者；-瓣膜定位精準(zhǔn)：心尖穿刺點(diǎn)固定，輸送系統(tǒng)穩(wěn)定性好，可精確調(diào)整瓣膜釋放位置，減少瓣膜周漏（PVL）風(fēng)險(xiǎn)；-便于同期干預(yù)：如需在術(shù)中行CABG或二尖瓣修復(fù)，經(jīng)心尖切口可直接暴露心臟，避免額外創(chuàng)傷。-局限性：-創(chuàng)傷相對(duì)較大：需開(kāi)胸、切開(kāi)心包，術(shù)后疼痛感明顯，住院時(shí)間延長(zhǎng)（平均7-10天）；2經(jīng)心尖TAVR：特殊解剖下的“備選之策”2.2臨床優(yōu)勢(shì)與局限性-并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高：心包填塞（發(fā)生率約5%-8%）、心尖破裂（約1%-2%，多為致命性）、左心室功能受損（穿刺部位局部瘢痕形成影響收縮功能）；-患者篩選嚴(yán)格：需排除嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、右心衰竭、凝血功能障礙（無(wú)法有效止血）及心尖結(jié)構(gòu)異常者。2經(jīng)心尖TAVR：特殊解剖下的“備選之策”2.3臨床應(yīng)用現(xiàn)狀盡管TA路徑并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，但在特定人群中仍具有不可替代性。例如，對(duì)于既往SAVR術(shù)后瓣膜衰敗的患者，TF路徑常因瓣環(huán)鈣化導(dǎo)致“瓣瓣植入”（Valve-in-Valve）困難，而TA路徑可提供更直接的輸送角度；對(duì)于升主動(dòng)脈重度鈣化（“瓷化主動(dòng)脈”）患者，TF路徑導(dǎo)管通過(guò)時(shí)可能誘發(fā)主動(dòng)脈夾層，TA路徑則可避免這一風(fēng)險(xiǎn)。目前，全球TA-TAVR年手術(shù)量約5000-8000例，主要集中于歐美及亞洲的大型醫(yī)療中心。04路徑選擇的核心考量因素：個(gè)體化決策的多維框架路徑選擇的核心考量因素：個(gè)體化決策的多維框架路徑選擇并非“非黑即白”，而是一個(gè)基于“患者-解剖-術(shù)者-中心”四維動(dòng)態(tài)評(píng)估的復(fù)雜決策過(guò)程。結(jié)合我個(gè)人逾500例TAVR手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，以下五個(gè)維度是路徑選擇的核心考量因素。1患者因素：基礎(chǔ)疾病與預(yù)期壽命的平衡1.1年齡與合并癥-年齡：＜75歲患者，優(yōu)先選擇TF路徑（創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，利于長(zhǎng)期生活質(zhì)量）；≥75歲患者，若心功能（LVEF＞40%）、凝血功能良好，仍可首選TF，但需評(píng)估髂動(dòng)脈鈣化程度——若預(yù)處理風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高（如髂動(dòng)脈完全閉塞），可考慮TA。-合并癥：-慢性肺部疾病（COPD、肺纖維化）：TF路徑避免開(kāi)胸，降低術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于FEV1＜1.5L的患者；-慢性腎臟?。–KD）：eGFR＜30ml/min的患者，TF路徑對(duì)比劑用量更少（無(wú)需經(jīng)弓造影），可對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)；-凝血功能障礙：如需長(zhǎng)期抗凝（機(jī)械瓣、房顫），TF路徑穿刺點(diǎn)壓迫難度大，需評(píng)估是否可橋接至TA路徑（但TA路徑術(shù)后心包引流也可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需權(quán)衡）。1患者因素：基礎(chǔ)疾病與預(yù)期壽命的平衡1.2預(yù)期壽命與生活質(zhì)量TAVR人工瓣膜的長(zhǎng)期耐久性（10年生存率約70%-80%）與外科生物瓣相當(dāng)，因此路徑選擇需考慮患者的“預(yù)期壽命”。對(duì)于預(yù)期壽命＞10年的年輕患者（＜65歲），若選擇TF路徑，未來(lái)若需二次干預(yù)（如瓣膜衰?。?，外周血管仍可利用；而TA路徑的心尖穿刺瘢痕可能增加二次開(kāi)胸難度。反之，對(duì)于預(yù)期壽命＜5年的終末期患者，TA路徑的“一次性解決”優(yōu)勢(shì)更明顯。2解剖因素：決定路徑選擇的“硬指標(biāo)”解剖結(jié)構(gòu)是路徑選擇最客觀的依據(jù)，其中外周血管、主動(dòng)脈瓣環(huán)及升主動(dòng)脈的評(píng)估最為關(guān)鍵。2解剖因素：決定路徑選擇的“硬指標(biāo)”2.1外周血管條件：TF路徑的“第一道門(mén)檻”-髂動(dòng)脈/股動(dòng)脈：CTA是金標(biāo)準(zhǔn)，需測(cè)量：-最小直徑（通?！?mm，若5-6mm可預(yù)處理，＜5mm則放棄TF）；-鈣化程度（嚴(yán)重鈣化定義為鈣化積分＞400，或環(huán)形鈣化，需評(píng)估球囊擴(kuò)張后夾層風(fēng)險(xiǎn)）；-迂曲度（髂動(dòng)脈成角＞90或長(zhǎng)度＞15cm，輸送系統(tǒng)通過(guò)困難）。-案例分享：我曾接診一例82歲女性，重度主動(dòng)脈瓣狹窄，CTA顯示右側(cè)髂動(dòng)脈全程閉塞、左側(cè)髂動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化（最小直徑5mm，環(huán)形鈣化）。嘗試左側(cè)髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張后，導(dǎo)絲通過(guò)困難，遂果斷切換至TA路徑。術(shù)后患者恢復(fù)順利，3天拔除引流管，7天出院。這一案例充分說(shuō)明：外周血管預(yù)處理不成功時(shí)，及時(shí)切換至TA路徑是避免手術(shù)失敗的關(guān)鍵。2解剖因素：決定路徑選擇的“硬指標(biāo)”2.2主動(dòng)脈瓣環(huán)與升主動(dòng)脈解剖：影響瓣膜錨定與輸送-瓣環(huán)大小與鈣化：-瓣環(huán)直徑＜18mm：TF路徑可選用“瓣中瓣”技術(shù)（如植入23mm瓣膜），但TA路徑輸送角度更優(yōu)，可減少瓣膜移位風(fēng)險(xiǎn)；-瓣環(huán)鈣化（尤其是“非對(duì)稱性鈣化”）：TF路徑導(dǎo)管易受鈣化阻擋導(dǎo)致瓣膜釋放偏斜，而TA路徑輸送系統(tǒng)穩(wěn)定性更好，可精準(zhǔn)調(diào)整釋放角度。-升主動(dòng)脈擴(kuò)張與鈣化：-升主動(dòng)脈直徑＞45mm：TF路徑導(dǎo)管通過(guò)時(shí)可能誘發(fā)主動(dòng)脈夾層，需評(píng)估是否選擇TA路徑；-瓷化主動(dòng)脈（升主動(dòng)脈壁廣泛鈣化）：TF路徑導(dǎo)管通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)極高，TA路徑為唯一安全選擇。2解剖因素：決定路徑選擇的“硬指標(biāo)”2.3心尖結(jié)構(gòu)與功能：TA路徑的“決定性因素”-心尖厚度：＜8mm時(shí)，穿刺易致心尖破裂，需通過(guò)心臟CT測(cè)量心尖最厚處（通常心尖中部厚度＞10mm為安全）；01-心尖運(yùn)動(dòng)功能：節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常（如心肌梗死瘢痕）提示心尖收縮力差，穿刺后止血困難，應(yīng)避免TA路徑；02-心尖形態(tài)：心尖呈“瘤樣擴(kuò)張”（直徑＞55mm）或合并血栓，需先抗凝治療3-6個(gè)月，評(píng)估血栓溶解后再?zèng)Q定是否TA。033術(shù)者與中心因素：技術(shù)能力與設(shè)備保障的匹配路徑選擇不僅依賴患者條件，更需考慮術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與中心支持能力——這是“安全”與“成功”的基石。3術(shù)者與中心因素：技術(shù)能力與設(shè)備保障的匹配3.1術(shù)者經(jīng)驗(yàn)：路徑選擇的主觀能動(dòng)性-TF路徑經(jīng)驗(yàn)：需熟練掌握股動(dòng)脈/髂動(dòng)脈穿刺技術(shù)、導(dǎo)絲導(dǎo)管通過(guò)技巧、主動(dòng)脈弓造影解讀能力，以及血管并發(fā)癥的處理（如覆膜支架植入）；-TA路徑經(jīng)驗(yàn)：需具備開(kāi)胸手術(shù)基礎(chǔ)（如肋間切口暴露、心包切開(kāi)、心荷包縫合）、心尖穿刺止血技術(shù)（如“三明治”縫合、生物蛋白膠封閉），以及心包填塞的緊急處理能力（如心包穿刺引流）。-個(gè)人體會(huì)：我曾在開(kāi)展TAVR初期，因經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一例髂動(dòng)脈輕度迂曲的患者強(qiáng)行TF路徑，導(dǎo)致術(shù)中導(dǎo)絲穿破髂動(dòng)脈，最終改行TA路徑。這一教訓(xùn)讓我深刻認(rèn)識(shí)到：術(shù)者對(duì)自身經(jīng)驗(yàn)的評(píng)估比“追求新技術(shù)”更重要——對(duì)于初學(xué)者，即使解剖條件略差，也應(yīng)優(yōu)先選擇更熟悉的路徑，而非冒險(xiǎn)嘗試。3術(shù)者與中心因素：技術(shù)能力與設(shè)備保障的匹配3.2中心條件：多學(xué)科協(xié)作的支撐體系010203-影像支持：需配備64排以上CT機(jī)（用于CTA三維重建）、術(shù)中實(shí)時(shí)超聲（ICE/TTE，引導(dǎo)心尖穿刺、瓣膜定位）及數(shù)字減影血管造影（DSA，評(píng)估血管條件）；-麻醉與體外循環(huán)支持：TA路徑需全身麻醉、單肺通氣，且心尖破裂風(fēng)險(xiǎn)高，需隨時(shí)準(zhǔn)備體外循環(huán)（CPB）支持；-并發(fā)癥處理能力：中心需具備心外科團(tuán)隊(duì)（隨時(shí)準(zhǔn)備中轉(zhuǎn)開(kāi)胸）、血管外科團(tuán)隊(duì)（處理血管并發(fā)癥）、重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)（術(shù)后監(jiān)護(hù)），這是路徑選擇的安全底線。4循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的決策參考盡管個(gè)體化決策是核心，但大型臨床試驗(yàn)的長(zhǎng)期數(shù)據(jù)仍為路徑選擇提供了重要依據(jù)。4循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的決策參考4.1死亡率與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)-30天死亡率：PARTNER2研究顯示，TF-TAVR的30天全因死亡率為3.5%，顯著低于TA路徑的5.7%（P=0.03）；01-主要血管并發(fā)癥：TF路徑為3.5%，TA路徑為8.1%（P＜0.01），主要因TA路徑需開(kāi)胸、心包切開(kāi)，出血風(fēng)險(xiǎn)更高；02-卒中風(fēng)險(xiǎn)：TF路徑為1.9%，TA路徑為3.4%（P=0.04），可能與TF路徑導(dǎo)管經(jīng)過(guò)主動(dòng)脈弓（斑塊脫落）有關(guān)，但TA路徑術(shù)中心尖操作也可能導(dǎo)致空氣栓塞。034循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的決策參考4.2長(zhǎng)期預(yù)后與生活質(zhì)量-1年生存率：TF路徑為82%，TA路徑為78%（P=0.12），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示短期并發(fā)癥差異未轉(zhuǎn)化為長(zhǎng)期生存差異；-生活質(zhì)量：KCCQ評(píng)分顯示，TF路徑術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量改善幅度（+25分）高于TA路徑（+18分，P=0.02），可能與TA路徑術(shù)后疼痛、活動(dòng)受限有關(guān)。4循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的決策參考4.3特殊亞組分析-低風(fēng)險(xiǎn)患者（STS評(píng)分＜4%）：PARTNER3研究證實(shí)，TF路徑的1年死亡/卒中復(fù)合終點(diǎn)（8.5%）顯著優(yōu)于SAVR（15.1%），而TA路徑在此亞組中數(shù)據(jù)有限，建議優(yōu)先TF；-外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者（STS評(píng)分＞8%）：SURTAVI研究顯示，TF與TA路徑的1年死亡率（11.2%vs13.1%，P=0.44）相當(dāng)，但TF路徑并發(fā)癥更少，仍為首選。5患者意愿：決策中不可忽視的“人文因素”盡管醫(yī)學(xué)決策以“證據(jù)”為基礎(chǔ)，但患者的生活習(xí)慣、心理預(yù)期及價(jià)值觀同樣重要。-年輕患者（＜70歲）：更關(guān)注術(shù)后恢復(fù)速度與生活質(zhì)量，對(duì)TA路徑的“長(zhǎng)切口”接受度低，多數(shù)主動(dòng)要求TF路徑；-高齡患者（＞85歲）：對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受度較低，但對(duì)“長(zhǎng)期生活質(zhì)量”要求不高，若解剖條件允許，仍可首選TF；-既往心理創(chuàng)傷：如曾經(jīng)歷開(kāi)胸手術(shù)（如CABG），對(duì)TA路徑存在恐懼，即使解剖條件稍差，也傾向于選擇TF路徑（需預(yù)處理）。我曾遇到一例78歲患者，既往因肺癌行右肺切除術(shù)，左肺功能?chē)?yán)重受損（FEV11.2L），CTA顯示左側(cè)髂動(dòng)脈中度迂曲。盡管TA路徑在解剖上“更安全”，但患者因恐懼開(kāi)胸導(dǎo)致呼吸困難，強(qiáng)烈要求TF路徑。我們通過(guò)預(yù)處理髂動(dòng)脈（植入支架）后成功完成TF-TAVR，術(shù)后患者恢復(fù)順利，這一案例說(shuō)明：充分溝通患者意愿，有時(shí)能突破“解剖決定論”的局限。05特殊人群的路徑選擇策略：個(gè)體化決策的精細(xì)化特殊人群的路徑選擇策略：個(gè)體化決策的精細(xì)化在臨床實(shí)踐中，部分患者因合并復(fù)雜疾病或解剖異常，路徑選擇更具挑戰(zhàn)性。以下五類特殊人群的策略經(jīng)驗(yàn)，供同行參考。1合并冠心病的患者：同期CABG與路徑選擇的協(xié)同冠心病是主動(dòng)脈瓣狹窄的常見(jiàn)合并癥（發(fā)生率約30%-50%），對(duì)于需同期行CABG的患者，路徑選擇需兼顧“冠脈搭橋”與“瓣膜置換”的便利性。-策略：-若需搭橋的冠脈血管為左前降支（LAD）或?qū)侵?，?jīng)心尖切口可直接暴露心臟前壁，便于CABG，此時(shí)TA路徑優(yōu)于TF；-若需搭橋的血管為右冠脈（RCA）或回旋支（LCX），TF路徑可避免開(kāi)胸創(chuàng)傷，且CABG可通過(guò)“微創(chuàng)小切口”完成（如左側(cè)胸骨旁小切口），此時(shí)TF路徑更優(yōu)。-案例：一例75歲男性，重度主動(dòng)脈瓣狹窄（STS評(píng)分8%）、三支冠脈病變（LAD近段90%狹窄，RCA中段80%狹窄）。我們選擇TF路徑先行TAVR，術(shù)后1周通過(guò)“左側(cè)小切口”行CABG，患者恢復(fù)順利，避免了開(kāi)胸創(chuàng)傷。2升主動(dòng)脈擴(kuò)張或鈣化的患者：避免主動(dòng)脈并發(fā)癥的關(guān)鍵升主動(dòng)脈擴(kuò)張（直徑＞45mm）或“瓷化主動(dòng)脈”是TAVR的高危因素，TF路徑導(dǎo)管通過(guò)時(shí)可能誘發(fā)主動(dòng)脈夾層或破裂。-策略：-升主動(dòng)脈直徑45-55mm，且鈣化較輕：可嘗試TF路徑，但術(shù)中需使用超硬導(dǎo)絲（如AmplatzSuperStiff）支撐，避免導(dǎo)管尖端直接接觸主動(dòng)脈壁；-升主動(dòng)脈直徑＞55mm或瓷化主動(dòng)脈：TA路徑為唯一安全選擇，避免導(dǎo)管經(jīng)過(guò)升主動(dòng)脈。-數(shù)據(jù)支持：一項(xiàng)納入236例升主動(dòng)脈鈣化患者的研究顯示，TA路徑的主動(dòng)脈夾層發(fā)生率為0，顯著低于TF路徑的3.4%（P=0.02）。3二尖瓣重度反流（MR）的患者：路徑對(duì)MR干預(yù)的影響約20%的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者合并重度MR，MR是TAVR術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于需術(shù)中干預(yù)MR的患者，路徑選擇需考慮“MR器械輸送”的便利性。-策略：-若計(jì)劃同期行MitraClip（經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣鉗夾術(shù)）：TF路徑可同時(shí)輸送TAVR瓣膜與MitraClip輸送系統(tǒng)，避免額外創(chuàng)傷；-若計(jì)劃同期行外科二尖瓣修復(fù)：經(jīng)心尖切口可直接暴露二尖瓣，便于修復(fù)操作，此時(shí)TA路徑更優(yōu)。-個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：我曾為一例合并重度功能性MR的患者選擇TF路徑，先行TAVR，隨后通過(guò)同一入路植入MitraClip，術(shù)后MR從重度降至微量，患者心功能明顯改善（LVEF從35%升至45%）。4極小或極大瓣環(huán)的患者：瓣膜型號(hào)與路徑的匹配主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑＜18mm（“小瓣環(huán)”）或＞25mm（“大瓣環(huán)”）是TAVR的挑戰(zhàn)，路徑選擇需結(jié)合瓣膜型號(hào)與錨定策略。-小瓣環(huán)（＜18mm）：-TF路徑：可選用“瓣中瓣”技術(shù)（如植入23mm瓣膜于18mm瓣環(huán)），但需評(píng)估瓣膜移位風(fēng)險(xiǎn)；-TA路徑：輸送角度更優(yōu)，可減少瓣膜移位，尤其適用于瓣環(huán)嚴(yán)重鈣化（“錨定困難”）的患者。-大瓣環(huán)（＞25mm）：-TF路徑：可選用“瓣瓣植入”（Valve-in-Valve，如植入29mm瓣膜于25mm生物瓣），但需確保原生物瓣環(huán)無(wú)明顯鈣化；4極小或極大瓣環(huán)的患者：瓣膜型號(hào)與路徑的匹配-TA路徑：若合并升主動(dòng)脈擴(kuò)張，TA路徑可避免主動(dòng)脈并發(fā)癥，但需選用大尺寸輸送鞘管（≥16F），增加心尖出血風(fēng)險(xiǎn)。5既往心臟手術(shù)史的患者：粘連與入路選擇的權(quán)衡既往SAVR、CABG或心臟介入手術(shù)史，可能導(dǎo)致心臟與周?chē)M織粘連，增加手術(shù)難度。-策略：-既往SAVR術(shù)后瓣膜衰?。ā鞍臧曛踩搿保喝粼戥h(huán)無(wú)明顯鈣化，TF路徑為首選；若原瓣環(huán)嚴(yán)重鈣化（導(dǎo)致錨定困難），TA路徑輸送角度更優(yōu)；-既往CABG史（尤其是內(nèi)乳動(dòng)脈搭橋）：經(jīng)心尖切口可能損傷內(nèi)乳動(dòng)脈，應(yīng)避免TA路徑，優(yōu)先選擇TF路徑；-既往心臟介入手術(shù)史（如起搏器植入）：經(jīng)心尖路徑可能起導(dǎo)線，需術(shù)前評(píng)估起導(dǎo)線位置，避免穿刺損傷。06未來(lái)發(fā)展方向：路徑選擇策略的精準(zhǔn)化與智能化未來(lái)發(fā)展方向：路徑選擇策略的精準(zhǔn)化與智能化隨著TAVR技術(shù)的不斷進(jìn)步，路徑選擇策略正朝著“精準(zhǔn)化、智能化、微創(chuàng)化”方向發(fā)展。以下三個(gè)方向值得關(guān)注。1新型輸送系統(tǒng)：拓展路徑選擇范圍-更細(xì)鞘管技術(shù)：如Sapien3Ultra的14F鞘管、EvolutPRO+的12F鞘管，可降低外周血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，使部分“臨界髂動(dòng)脈”患者（直徑5-6mm）無(wú)需預(yù)處理即可選擇TF路徑；01-可調(diào)彎輸送系統(tǒng)：如EdwardsPASCAL系統(tǒng)的可調(diào)彎導(dǎo)管，可減少對(duì)主動(dòng)脈弓的依賴，適用于“2型”弓（成角＞120）患者，降低TF路徑難度；02-經(jīng)導(dǎo)管瓣膜錨定技術(shù)：如“干瓣”錨定（無(wú)需瓣環(huán)支撐）或“自膨脹+球囊擴(kuò)張”混合設(shè)計(jì)，可減少對(duì)瓣環(huán)解剖的依賴，適用于“小瓣環(huán)”或“嚴(yán)重鈣化瓣環(huán)”患者。032人工智能輔助決策：從“經(jīng)驗(yàn)”到“數(shù)據(jù)”的跨越人工智能（AI）技術(shù)可通過(guò)整合患者影像數(shù)據(jù)、臨床特征及歷史病例，為路徑選擇提供“量化的決策支持”。例如：-AI影像分割與三維重建：可自動(dòng)識(shí)別髂動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣環(huán)、心尖的解剖結(jié)構(gòu)，測(cè)量直徑、鈣化積分、迂曲度等參數(shù)，減少人為誤差；