醫(yī)院感染防控工作方案一、方案背景與目的醫(yī)療服務(wù)場景中，醫(yī)院感染防控是保障醫(yī)患安全、維護醫(yī)療質(zhì)量的核心防線。結(jié)合《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度》要求，及本院診療特點與感染防控現(xiàn)狀，制定本方案，旨在規(guī)范感染防控全流程管理、降低醫(yī)院感染風(fēng)險、保障醫(yī)患安全與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為臨床診療、公共衛(wèi)生應(yīng)急等工作筑牢感染防控屏障。二、組織架構(gòu)與職責(zé)分工（一）感染防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長：院長（統(tǒng)籌全局，審批重大防控決策）副組長：分管醫(yī)療/護理/感控的副院長（牽頭方案實施，協(xié)調(diào)跨科室資源）成員：醫(yī)務(wù)科、護理部、感控科、后勤保障部及各臨床醫(yī)技科室主任/護士長（落實本科室防控措施，參與制度優(yōu)化）（二）日常管理與執(zhí)行感控科：承擔(dān)感染防控日常管理，包括制度制定、培訓(xùn)考核、監(jiān)測預(yù)警、督導(dǎo)檢查、職業(yè)暴露處置等，定期向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報工作。各科室：設(shè)感控專員（醫(yī)護人員兼任），負責(zé)本科室防控措施執(zhí)行、數(shù)據(jù)上報、問題整改，形成“科室自查-感控科督導(dǎo)-領(lǐng)導(dǎo)小組決策”的三級管理閉環(huán)。三、重點防控任務(wù)與實施細則（一）制度體系與流程優(yōu)化1.核心制度完善：修訂《手衛(wèi)生管理制度》《消毒隔離制度》《醫(yī)療廢物管理辦法》等，明確手衛(wèi)生（“兩前三后”：接觸患者前、無菌操作前、接觸患者后、接觸體液后、接觸環(huán)境后）、器械滅菌、環(huán)境清潔、探視陪護等關(guān)鍵環(huán)節(jié)操作標(biāo)準(zhǔn)。2.診療流程優(yōu)化：預(yù)檢分診：嚴(yán)格“一患一診室”，發(fā)熱/呼吸道癥狀患者引導(dǎo)至發(fā)熱門診，落實流行病學(xué)史詢問與核酸檢測。病區(qū)管理：限制非必要探視，陪護人員憑核酸陰性證明、健康碼進入，每日健康監(jiān)測；新入院患者優(yōu)先完成感染篩查（如新冠、結(jié)核、耐藥菌等）。（二）分層培訓(xùn)與能力提升1.分層培訓(xùn)計劃：醫(yī)務(wù)人員：每季度開展感染防控理論培訓(xùn)（如耐藥菌傳播、消毒技術(shù)規(guī)范），每月實操考核（如穿脫防護服、手衛(wèi)生操作），新入職人員須通過崗前考核。后勤/保潔人員：每半年培訓(xùn)醫(yī)療廢物分類、環(huán)境消毒流程（如含氯消毒劑配置、終末消毒要點），考核合格后上崗。2.培訓(xùn)形式：采用“線上微課+線下實操”結(jié)合，通過案例教學(xué)（如感染暴發(fā)事件復(fù)盤）增強警示性，將感染防控知識納入繼續(xù)教育學(xué)分。（三）重點部門精準(zhǔn)防控1.手術(shù)室/ICU/新生兒科：環(huán)境管理：手術(shù)間術(shù)前術(shù)后執(zhí)行“清潔-消毒-監(jiān)測”流程，ICU實行“一人一用一消毒”（設(shè)備、床單元），新生兒暖箱每周徹底消毒并監(jiān)測菌落數(shù)。器械管理：植入類器械滅菌后生物監(jiān)測合格方可使用，復(fù)用器械嚴(yán)格執(zhí)行“清洗-消毒-滅菌”三步法，滅菌包外貼追溯標(biāo)簽。2.發(fā)熱門診/檢驗科：發(fā)熱門診按“三區(qū)兩通道”布局，醫(yī)務(wù)人員二級防護（N95口罩、面屏、防護服），醫(yī)療廢物雙層包裝并標(biāo)注“新冠相關(guān)”。檢驗科生物安全柜每日紫外線消毒，核酸檢測標(biāo)本轉(zhuǎn)運箱使用后含氯消毒，實驗結(jié)束后環(huán)境終末消毒。（四）感染監(jiān)測與預(yù)警響應(yīng)1.監(jiān)測體系建設(shè)：病例監(jiān)測：各科室每日上報醫(yī)院感染病例，感控科通過電子病歷系統(tǒng)抓取異常數(shù)據(jù)（如同一科室短期內(nèi)3例同類感染），啟動暴發(fā)調(diào)查。環(huán)境監(jiān)測：每月對手術(shù)室、ICU空氣（浮游菌）、物表（菌落數(shù)）、醫(yī)務(wù)人員手（菌落數(shù)）采樣，結(jié)果不達標(biāo)立即整改。2.預(yù)警與處置：建立感染防控信息平臺，實時監(jiān)控耐藥菌檢出率、手衛(wèi)生依從性等指標(biāo)。指標(biāo)異常時（如手衛(wèi)生依從性<80%）觸發(fā)科室預(yù)警，感控科聯(lián)合科室分析原因（如設(shè)施不足、培訓(xùn)不到位），3日內(nèi)反饋整改方案。（五）消毒滅菌與物資管理1.消毒藥械管理：消毒劑選擇符合《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價規(guī)定》，配置時“現(xiàn)配現(xiàn)用”（如含氯消毒劑配置后24小時內(nèi)使用），定期監(jiān)測濃度（如含氯消毒劑用試紙檢測濃度≥500mg/L）。滅菌設(shè)備（如高壓滅菌鍋）每周生物監(jiān)測，滅菌失敗時立即追溯同批次器械，重新滅菌并分析原因。2.防護物資儲備：按“30天滿負荷運轉(zhuǎn)”標(biāo)準(zhǔn)儲備N95口罩、防護服、手套等，建立物資臺賬，優(yōu)先保障發(fā)熱門診、ICU等重點科室。（六）醫(yī)療廢物與污水處理1.醫(yī)療廢物管理：分類收集：感染性廢物（如棉簽、引流袋）裝入黃色垃圾袋，損傷性廢物（如針頭）放入利器盒，嚴(yán)禁混裝。暫存與轉(zhuǎn)運：暫存處每日紫外線消毒，轉(zhuǎn)運時雙袋包裝，與醫(yī)療廢物公司簽訂協(xié)議，確保48小時內(nèi)轉(zhuǎn)運。2.污水處理：污水站每日監(jiān)測余氯濃度（≥2mg/L），每月送檢污水樣本（檢測糞大腸菌群、沙門氏菌），確保達標(biāo)排放。（七）職業(yè)防護與健康管理1.防護用品使用：根據(jù)暴露風(fēng)險分級防護（如接觸血液體液時戴手套，氣溶膠操作時戴護目鏡），感控科每月抽查防護用品使用規(guī)范性（如口罩佩戴是否覆蓋口鼻）。2.職業(yè)暴露處置：發(fā)生銳器傷后，立即擠血、流動水沖洗、碘伏消毒，24小時內(nèi)上報感控科，評估暴露源（如HBV陽性患者血液），必要時接種疫苗或使用阻斷藥物。3.醫(yī)務(wù)人員健康：每年組織體檢，優(yōu)先接種流感、乙肝疫苗，建立健康檔案。發(fā)熱/呼吸道癥狀醫(yī)務(wù)人員暫停上崗，待核酸陰性后返崗。四、實施步驟與時間安排（一）動員部署階段（第1-2周）召開全院動員大會，解讀方案目標(biāo)與職責(zé)；各科室成立感染防控小組，制定本科室實施細則（如兒科制定“患兒家屬感染防控告知書”）。（二）全面實施階段（第3周-第11周）感控科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護理部開展“科室督導(dǎo)周”，每周抽查2個科室（如首周抽查手術(shù)室、檢驗科），現(xiàn)場反饋問題（如手衛(wèi)生設(shè)施不足、消毒記錄不全），限期3日整改。每月發(fā)布《感染防控簡報》，通報手衛(wèi)生依從性、感染率等數(shù)據(jù)，表揚先進科室（如手衛(wèi)生依從性≥95%的內(nèi)科）。（三）督導(dǎo)提升階段（第12-14周）領(lǐng)導(dǎo)小組組織“回頭看”，重點檢查前期整改問題（如檢驗科生物安全柜消毒記錄），對整改不力科室（如連續(xù)2次監(jiān)測不達標(biāo)）約談科主任。開展“感染防控技能競賽”（如手衛(wèi)生操作、防護服穿脫），將成績納入績效考核。（四）總結(jié)優(yōu)化階段（第15周及以后）總結(jié)方案實施效果，修訂《醫(yī)院感染防控手冊》（新增重點科室“一圖一表”操作指南）；建立“感染防控月例會”制度，持續(xù)優(yōu)化流程（如根據(jù)季節(jié)調(diào)整呼吸道感染防控措施）。五、保障措施（一）組織保障領(lǐng)導(dǎo)小組每季度召開專題會議，審議感染防控重大事項（如新建科室布局規(guī)劃），協(xié)調(diào)解決難點問題（如防護物資采購）。（二）物資與經(jīng)費保障后勤保障部設(shè)立感染防控專項經(jīng)費，保障培訓(xùn)、監(jiān)測、設(shè)備維護等支出；建立應(yīng)急物資儲備庫，與3家供應(yīng)商簽訂“24小時供貨”協(xié)議，確保突發(fā)公共衛(wèi)生事件時物資充足。（三）信息化保障升級醫(yī)院信息系統(tǒng)，實現(xiàn)感染病例自動上報、手衛(wèi)生數(shù)據(jù)實時統(tǒng)計、消毒滅菌記錄電子化，減少人工誤差。（四）考核與問責(zé)將感染防控納入科室績效考核（權(quán)重≥10%），與評優(yōu)評先、職稱晉升掛鉤；對因防控不力