2023年醫(yī)院感染防控管理方案一、方案背景與總體要求2023年作為后疫情時(shí)代醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵期，醫(yī)院感染防控需順應(yīng)“精準(zhǔn)感控、科技賦能、全程管理”的新趨勢(shì)。本方案以《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度》為核心依據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)踐需求，旨在通過(guò)全流程閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染率持續(xù)低于行業(yè)基準(zhǔn)線、重點(diǎn)部門(mén)感染風(fēng)險(xiǎn)顯著降低、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露事件有效管控的目標(biāo)，為醫(yī)患安全筑牢防線。（一）指導(dǎo)思想以“人民健康”為中心，貫徹“預(yù)防為主、全程管理、科技賦能、人人參與”的感控理念，融合2023年感控新規(guī)范（如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》修訂版），構(gòu)建“制度+技術(shù)+人文”三位一體的感控管理模式，推動(dòng)感控工作從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”向“主動(dòng)預(yù)防”升級(jí)。（二）工作目標(biāo)1.醫(yī)院感染率（含手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染等）同比下降10%，重點(diǎn)部門(mén)（ICU、手術(shù)室、血液透析室）感染率≤行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的80%；2.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露事件（如銳器傷、呼吸道暴露）發(fā)生率較2022年降低30%，暴露后處置及時(shí)率100%；3.智慧感控系統(tǒng)（含感染監(jiān)測(cè)、耐藥菌預(yù)警、手衛(wèi)生督導(dǎo)）覆蓋全院100%臨床科室，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)分析率100%；4.感控相關(guān)患者投訴、院感暴發(fā)事件“零發(fā)生”。二、重點(diǎn)管理內(nèi)容與實(shí)施細(xì)則（一）重點(diǎn)部門(mén)與高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)感控1.重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）床單元管理：執(zhí)行“一患一消”終末處理，每床獨(dú)立配置診療器具（如血壓計(jì)、聽(tīng)診器）并專(zhuān)人專(zhuān)用；多重耐藥菌（MDRO）感染/定植患者入院48小時(shí)內(nèi)開(kāi)展主動(dòng)篩查，確診后立即落實(shí)接觸隔離（病房外貼醒目標(biāo)識(shí)、專(zhuān)用診療通道）。設(shè)備與環(huán)境：呼吸機(jī)管路、濕化水每周監(jiān)測(cè)微生物污染（細(xì)菌數(shù)≤100cfu/ml，無(wú)致病菌）；空氣消毒采用動(dòng)態(tài)消毒機(jī)（Ⅰ類(lèi)環(huán)境自?xún)魰r(shí)間≥30分鐘），每月監(jiān)測(cè)浮游菌（≤5cfu/30分鐘·直徑9cm平皿）。2.手術(shù)室手術(shù)間管理：連臺(tái)手術(shù)間隔期嚴(yán)格執(zhí)行空氣凈化（Ⅰ類(lèi)手術(shù)間自?xún)魰r(shí)間≥30分鐘），每月監(jiān)測(cè)沉降菌（≤5cfu/30分鐘·直徑9cm平皿）；植入物器械滅菌采用生物+化學(xué)雙監(jiān)測(cè)（生物監(jiān)測(cè)每周1次，化學(xué)指示物100%合格）。人員防護(hù)：接臺(tái)手術(shù)人員需更換手術(shù)衣、手套，術(shù)中污染時(shí)立即“去污-消毒-更換”，避免交叉污染。3.血液透析室患者管理：透析前篩查乙肝、丙肝、梅毒、HIV，每半年復(fù)查；新入患者首次透析后48小時(shí)內(nèi)復(fù)查感染標(biāo)志物，結(jié)果異常時(shí)啟動(dòng)追溯管理。設(shè)備消毒：透析機(jī)水路每日開(kāi)機(jī)后、透析結(jié)束后各消毒1次，每月檢測(cè)水路微生物（細(xì)菌數(shù)≤200cfu/ml，無(wú)致病菌）；復(fù)用透析器嚴(yán)格執(zhí)行“清洗-消毒-檢測(cè)”流程，禁止超次數(shù)使用。（二）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)與培訓(xùn)1.防護(hù)用品管理醫(yī)用外科口罩、防護(hù)服、護(hù)目鏡等按《醫(yī)用防護(hù)用品選用指南》（WS311）選型，建立“專(zhuān)人專(zhuān)崗”發(fā)放制度；高風(fēng)險(xiǎn)操作（如氣管插管、吸痰）時(shí)強(qiáng)制使用防護(hù)面屏+醫(yī)用防護(hù)口罩（N95）。防護(hù)用品有效期、破損情況每日核查，過(guò)期或破損品立即封存銷(xiāo)毀。2.培訓(xùn)與考核每月開(kāi)展感控專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋2023版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、職業(yè)暴露處置流程（如HBV暴露后24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白）；新入職人員崗前培訓(xùn)感控課程≥8學(xué)時(shí)，考核合格方可上崗。每季度組織“感控應(yīng)急演練”（如MDRO暴發(fā)、職業(yè)暴露處置），提升實(shí)戰(zhàn)能力。（三）消毒滅菌與環(huán)境清潔管理1.環(huán)境清潔策略采用“分區(qū)、分類(lèi)、分級(jí)”清潔：污染區(qū)（如發(fā)熱門(mén)診）使用500mg/L含氯消毒劑每日消毒2次，清潔區(qū)（如行政辦公區(qū)）采用微酸性電解水擦拭；保潔工具“顏色標(biāo)識(shí)”管理（紅色-污染區(qū)、藍(lán)色-清潔區(qū)），禁止交叉使用。高頻接觸表面（如床欄、門(mén)把手）每2小時(shí)消毒1次，采用“一巾一消”或?qū)Ｓ孟緷窠怼?.醫(yī)療器械處理復(fù)用器械遵循“清洗-消毒-滅菌”流程：牙科手機(jī)、內(nèi)鏡等采用專(zhuān)用清洗設(shè)備，滅菌后生物監(jiān)測(cè)每周1次；一次性器械嚴(yán)格“一人一用一廢棄”，嚴(yán)禁復(fù)用（如注射器、輸液器）。滅菌包外化學(xué)指示物100%合格，包內(nèi)化學(xué)指示物（如爬行卡）放置于最難滅菌位置。（四）醫(yī)療廢物與污水處理1.醫(yī)療廢物管理分類(lèi)收集（感染性、損傷性、病理性等），使用雙層黃色垃圾袋，暫存時(shí)間≤48小時(shí)；銳器盒滿(mǎn)3/4時(shí)封閉，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)登記“重量、去向、交接人”，確保全程可追溯。新冠康復(fù)患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物（如口罩、防護(hù)服）單獨(dú)收集，按“感染性廢物”處置。2.污水處理發(fā)熱門(mén)診、隔離病房污水加氯處理（余氯≥6.5mg/L，接觸時(shí)間≥1.5小時(shí)），每日監(jiān)測(cè)余氯濃度，每月送檢糞大腸菌群等指標(biāo)（符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》GB____）。（五）監(jiān)測(cè)與預(yù)警體系1.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)采用“主動(dòng)監(jiān)測(cè)+被動(dòng)上報(bào)”結(jié)合：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)手術(shù)部位感染（SSI）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI），監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)錄入感控信息系統(tǒng)；異常情況（如3天內(nèi)同一科室2例同種MDRO感染）2小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)調(diào)查。手衛(wèi)生依從性每月抽查（≥20人次/科室），目標(biāo)值≥95%。2.耐藥菌與暴發(fā)預(yù)警臨床微生物室每月發(fā)布MDRO檢出率，對(duì)檢出科室下達(dá)“感控整改單”，要求48小時(shí)內(nèi)反饋整改措施（如加強(qiáng)消毒、限制抗菌藥物使用）。建立“院感暴發(fā)預(yù)警模型”，通過(guò)感控系統(tǒng)實(shí)時(shí)分析感染數(shù)據(jù)，異常趨勢(shì)（如某科室感染率驟升）自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警，30分鐘內(nèi)通知感控科。三、實(shí)施步驟與時(shí)間節(jié)點(diǎn)（一）動(dòng)員部署階段（1-2月）成立感控管理委員會(huì)（院長(zhǎng)任主任，感控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等為成員），修訂《醫(yī)院感染管理制度》《感控考核細(xì)則》等文件。召開(kāi)全員動(dòng)員大會(huì)，明確各科室感控職責(zé)（如科主任為科室感控第一責(zé)任人），簽訂《感控目標(biāo)責(zé)任書(shū)》。（二）全面實(shí)施階段（3-10月）按方案推進(jìn)各項(xiàng)措施，每月開(kāi)展感控督查（內(nèi)容包括手衛(wèi)生依從性、消毒記錄完整性、防護(hù)用品使用等），督查結(jié)果全院通報(bào)。每季度召開(kāi)“感控分析會(huì)”，通報(bào)問(wèn)題、跟蹤整改（如某科室手衛(wèi)生依從性低，針對(duì)性開(kāi)展“手衛(wèi)生明星”評(píng)選活動(dòng)）。（三）總結(jié)提升階段（11-12月）開(kāi)展年度感控考核，評(píng)選“感控先進(jìn)科室”“感控之星”，考核結(jié)果與科室績(jī)效、個(gè)人評(píng)優(yōu)掛鉤。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并形成《2023年感控管理白皮書(shū)》，為下一年度方案修訂提供依據(jù)。四、保障機(jī)制（一）組織保障院長(zhǎng)為感控第一責(zé)任人，感控科配備專(zhuān)職人員（每200張床位≥1人）；臨床科室設(shè)感控小組（科主任、護(hù)士長(zhǎng)、感控護(hù)士組成），每周召開(kāi)小組會(huì)議。（二）經(jīng)費(fèi)保障將感控經(jīng)費(fèi)納入年度預(yù)算，保障防護(hù)用品、消毒設(shè)備、監(jiān)測(cè)試劑采購(gòu)；智慧感控系統(tǒng)升級(jí)每年投入不低于50萬(wàn)元，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。（三）考核與問(wèn)責(zé)感控指標(biāo)納入科室績(jī)效考核（權(quán)重≥10%），與職稱(chēng)晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤；對(duì)感控不力導(dǎo)致感染暴發(fā)的科室，實(shí)行“一票否決”。建立“感控容錯(cuò)機(jī)制”，對(duì)主動(dòng)上報(bào)職業(yè)暴露、感染隱患的醫(yī)務(wù)人員，