重癥監(jiān)護常用操作流程詳解重癥監(jiān)護病房（ICU）的操作技能直接關系到危重癥患者的救治質量與預后。精準、規(guī)范的操作流程不僅能降低并發(fā)癥風險，更能為患者爭取寶貴的治療時間。本文圍繞ICU常見核心操作，從臨床實際需求出發(fā)，詳解操作要點與質量控制策略，為一線醫(yī)護人員提供實用參考。一、氣管插管術：人工氣道建立的核心技術操作目的：通過建立人工氣道保障通氣氧合、清除氣道分泌物，為呼吸支持、氣道保護提供基礎。（一）操作前準備患者評估：快速判斷意識狀態(tài)、氧合水平、氣道解剖（是否存在張口困難、頸椎畸形等困難氣道因素）。器械準備：選擇合適型號的喉鏡、氣管導管、導絲、氣囊測壓表、負壓吸引裝置、牙墊。藥品準備：根據(jù)患者情況選擇鎮(zhèn)靜、肌松藥物，備用血管活性藥物應對插管相關循環(huán)波動。人員協(xié)作：至少2人配合，主操作者負責喉鏡與導管置入，助手負責預給氧、吸引、藥物推注及生命體征監(jiān)測。（二）操作流程1.體位優(yōu)化：去枕仰臥，肩下墊薄枕使頭后仰，呈“嗅物位”，充分暴露聲門。2.預給氧：使用高流量吸氧裝置（FiO?100%）預給氧≥30秒，若患者氧合差，可延長至2分鐘，必要時采用無創(chuàng)通氣預氧合。3.喉鏡置入：左手持喉鏡沿右側口角進入口腔，緩慢推舌體左移，暴露會厭后，用鏡片前端挑起會厭（避免壓迫會厭谷導致喉痙攣），充分暴露聲門。4.導管插入：右手持導管（前端涂石蠟油潤滑），沿喉鏡鏡片凹槽送入聲門，過聲門后拔除導絲，繼續(xù)送入至距門齒22-24cm（成人），小兒根據(jù)年齡調整。5.氣囊管理：注入空氣使氣囊膨脹，立即用測壓表監(jiān)測壓力（理想值25-30cmH?O），避免過度充氣壓迫氣道黏膜。6.位置確認：聽診：雙肺上、中、下野呼吸音對稱，胃部無氣過水聲；呼末CO?監(jiān)測：出現(xiàn)規(guī)律的CO?波形；胸片：導管尖端位于隆突上2-4cm（成人）。（三）關鍵注意事項操作時間控制在30秒內(nèi)，若失敗，立即重新預給氧后再次嘗試，避免長時間缺氧。困難氣道需提前備纖支鏡、喉罩等替代工具，必要時請麻醉科協(xié)助。導管固定需采用“工”型膠布或固定器，每班檢查深度，防止移位（如患者嗆咳、轉運時）。二、中心靜脈置管術：血流動力學監(jiān)測與支持的橋梁以頸內(nèi)靜脈中路穿刺為例，詳解操作規(guī)范：（一）操作目的監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）指導容量管理，建立快速補液通道，實施靜脈營養(yǎng)或輸注高滲/刺激性藥物。（二）操作前準備患者評估：排查凝血功能障礙，評估穿刺部位（有無感染、畸形）。器械準備：中心靜脈穿刺包、2%利多卡因、肝素鹽水、無菌貼膜、縫合針線（可選）。體位調整：去枕仰臥，頭偏向對側，肩下墊枕使頸部伸展，充分暴露胸鎖乳突肌三角區(qū)。（三）操作流程1.定位與消毒：胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭夾角的頂點為穿刺點，用碘伏消毒皮膚（范圍≥10cm×10cm），鋪無菌洞巾。2.局部麻醉：用25G針頭在穿刺點皮下注射利多卡因，形成皮丘，再沿穿刺方向浸潤麻醉至深部組織。3.穿刺進針：穿刺針連接5ml注射器（含0.5ml生理鹽水），保持負壓，與皮膚呈30°-45°角，向同側乳頭方向進針，當回抽見暗紅色血液（確認進入靜脈），固定針頭。4.導絲置入：移除注射器，沿穿刺針送入導絲（遇阻力時不可暴力推送，需調整進針角度），導絲前端進入15-20cm（成人）后，退出穿刺針。5.擴張與置管：沿導絲置入擴張器，旋轉擴張器擴張皮下組織（動作輕柔，避免損傷血管），退出擴張器后，沿導絲置入中心靜脈導管，退出導絲，用肝素鹽水沖凈導管內(nèi)血液。6.固定與連接：縫合導管（或用無菌貼膜固定），連接輸液接頭，覆蓋無菌敷料。（四）風險防控要點嚴格無菌操作，穿刺過程中避免手接觸洞巾內(nèi)區(qū)域，術后每日評估穿刺點（有無紅腫、滲液），每周換藥2次。警惕并發(fā)癥：誤穿頸動脈（回血鮮紅、壓力高）需立即拔針壓迫5分鐘；氣胸（穿刺過深）需床旁胸片確認，必要時胸腔閉式引流。導管尖端位置：術后胸片確認導管尖端位于上腔靜脈下段（平第3前肋水平），避免過深進入右心房導致心律失常。三、機械通氣參數(shù)調整：基于病理生理的個體化優(yōu)化機械通氣并非“參數(shù)設置后靜態(tài)維持”，需根據(jù)患者呼吸力學、氧合及血氣動態(tài)調整，核心目標是改善氧合、減少通氣損傷、促進自主呼吸恢復。（一）評估維度氧合狀態(tài)：SpO?、PaO?/FiO?（ARDS患者需關注氧合指數(shù)）、肺內(nèi)分流率。通氣效率：PaCO?、潮氣量（VT）、分鐘通氣量（MV=VT×RR）、死腔通氣比例（VD/VT）。呼吸力學：氣道峰壓（Ppeak）、平臺壓（Pplat）、呼氣末正壓（PEEP）、肺順應性（C=VT/[Pplat-PEEP]）。（二）參數(shù)調整策略1.氧合改善（PaO?＜60mmHg或SpO?＜90%）優(yōu)先提高FiO?（≤60%，超過48小時需警惕氧中毒）；逐步增加PEEP（從5cmH?O開始，每次增加2-3cmH?O，觀察血壓、氧合變化，目標PEEP使肺復張且循環(huán)可耐受）；調整吸呼比（I:E）：延長吸氣時間（如從1:2調至1:1.5），增加平均氣道壓，改善氧合。2.通氣不足（PaCO?＞45mmHg或pH＜7.35）增加潮氣量（成人VT6-8ml/kg理想體重，平臺壓≤30cmH?O，避免氣壓傷）；提高呼吸頻率（RR12-20次/分，過快易導致內(nèi)源性PEEP）；若存在氣道阻力增高（如COPD），可適當延長呼氣時間（I:E調至1:3），減少氣體陷閉。3.酸堿失衡糾正代謝性酸中毒（pH＜7.2）：優(yōu)先改善組織灌注（擴容、升壓），必要時小劑量補堿（碳酸氫鈉），避免過度通氣導致呼堿；代謝性堿中毒（pH＞7.5）：補充氯化鉀、氯化鈉（糾正低氯低鉀），適當降低通氣量（減少PaCO?排出）。（三）質量控制每6-8小時監(jiān)測動脈血氣，病情變化時隨時復查；每日評估撤機指征：自主呼吸試驗（SBT，如低水平PSV+PEEP5cmH?O，觀察30分鐘），若SpO?≥90%、RR≤35次/分、VT≥5ml/kg，可考慮撤機；預防并發(fā)癥：抬高床頭30°-45°（減少VAP），聲門下吸引（清除分泌物），定期監(jiān)測呼吸機相關性肺炎（VAP）、氣壓傷（氣胸、縱隔氣腫）等。四、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的“體外調節(jié)器”CRRT通過持續(xù)清除水分、毒素及炎癥介質，為多器官功能障礙、急性腎損傷患者提供支持，操作核心是保障管路通暢、抗凝安全、參數(shù)精準。（一）操作前準備患者評估：明確治療指征，評估血管通路（股靜脈、頸內(nèi)靜脈置管，雙腔導管需確保血流速度≥200ml/min），排查抗凝禁忌。器械準備：CRRT機器、濾器、管路、置換液（根據(jù)電解質需求配置）、抗凝劑（肝素、枸櫞酸鈉）。（二）操作流程1.機器預沖：將管路與濾器連接，用生理鹽水（含肝素2000U/L）以200ml/min流速預沖，檢查濾器完整性（無漏血、氣泡），預沖量≥300ml。2.血管通路連接：動脈端（紅色接頭）連接導管動脈腔，靜脈端（藍色接頭）連接導管靜脈腔，確保管路無扭曲。3.參數(shù)設置：血流速度（QB）：____ml/min（成人）；置換液速度（RD）：20-40ml/kg/h（根據(jù)清除需求調整）；超濾量（UF）：根據(jù)容量平衡目標設置；抗凝方式：肝素抗凝時，首劑2000U，維持量5-10U/kg/h，每4小時監(jiān)測APTT（目標50-70秒）；枸櫞酸鈉抗凝時，置換液中加入枸櫞酸鈉，監(jiān)測濾器后離子鈣（目標0.25-0.4mmol/L）。4.治療啟動：先啟動血泵（速度50ml/min），再開啟置換液泵，逐步調整至目標參數(shù)，觀察濾器壓力（跨膜壓＜200mmHg）、靜脈壓（＜150mmHg）。（三）安全管理要點每小時記錄出入量（置換液量、超濾量、尿量、其他引流量），確保容量平衡誤差＜5%；監(jiān)測凝血功能：肝素抗凝者每4小時查APTT，枸櫞酸鈉抗凝者每2小時查濾器后離子鈣；預防管路凝血：若跨膜壓快速升高（＞30mmHg/h），提示濾器凝血，需沖洗管路或更換濾器；電解質監(jiān)測：每4-6小時查血氣、電解質，根據(jù)結果調整置換液配方。五、動脈血氣分析采集：精準評估的“金標準”動脈血氣是評估氧合、通氣、酸堿狀態(tài)的核心手段，操作的規(guī)范性直接影響結果準確性。（一）操作前準備患者評估：選擇搏動明顯的動脈（橈動脈、股動脈），橈動脈穿刺前需行Allen試驗（壓迫尺動脈，松開后手掌轉紅時間＜15秒，提示尺動脈代償良好）。器械準備：2ml血氣針（含肝素鋰抗凝劑）、碘伏、干棉球、無菌手套。（二）操作流程1.定位與消毒：橈動脈穿刺點位于橈骨莖突內(nèi)側（腕橫紋上2cm），股動脈位于腹股溝韌帶下方2cm（股動脈搏動最強處），用碘伏消毒穿刺點及操作者手指（直徑≥5cm）。2.穿刺采集：左手固定穿刺部位，右手持血氣針，與動脈呈45°角（橈動脈）或垂直（股動脈）進針，見回血后固定針頭，采集1-2ml血液（避免氣泡進入）。3.標本處理：立即拔出針頭，用干棉球壓迫穿刺點5-10分鐘（凝血功能差者延長至15分鐘），排出針腔內(nèi)氣泡，將血氣針輕輕顛倒混勻（避免血液凝固），立即送檢（室溫下30分鐘內(nèi)檢測，否則需冷藏）。（三）結果干擾因素氣泡混入：導致PaO?升高、PaCO?降低，需嚴格排氣；標本凝固：影響電極反應，需確保抗凝劑與血液充分混勻；患者體溫：體溫每升高1℃，PaO?約升高7mmHg，PaCO?約升高4mmHg，需標注體溫便于結果校正。六、俯臥位通氣：重度ARDS的“肺復張術”俯臥位通過改善肺重力依賴區(qū)通氣、減少肺內(nèi)分流，顯著提升重度ARDS（PaO?/FiO?＜150mmHg）患者的氧合，操作核心是團隊協(xié)作、管路安全、壓力監(jiān)測。（一）操作前準備患者評估：血流動力學穩(wěn)定（收縮壓≥90mmHg，無需大劑量血管活性藥物），氣道安全（氣管導管固定牢固，無脫管風險），排除顱內(nèi)高壓、脊柱不穩(wěn)定等禁忌。人員與物品：至少4人協(xié)作（氣道組、體位組、監(jiān)護組），準備軟墊（胸部、腹部、髖部、小腿各1個，避免壓迫）、約束帶（固定四肢，防止躁動）、減壓貼（保護骨隆突處）。（二）操作流程1.鎮(zhèn)靜肌松：若患者不耐受，靜脈推注丙泊酚（1-2mg/kg）+羅庫溴銨（0.6mg/kg），確保RASS評分≤-4分（深度鎮(zhèn)靜）。2.體位轉換：先將患者轉為側臥位，移除床旁物品，松開約束帶；由2人分別托住患者肩部、髖部，2人托住腿部，同步將患者轉為俯臥位（避免拖拽導管）；頭部偏向一側或使用頭墊（保持氣道通暢），胸部墊于軟墊上（避免壓迫心臟），腹部懸空（減少膈肌受壓），小腿墊軟墊（防止腓總神經(jīng)損傷）。3.管路調整：檢查氣管導管深度（標記距門齒距離）、中心靜脈導管、胃管、尿管通暢性，重新固定所有管路。4.監(jiān)測評估：俯臥位后立即監(jiān)測SpO?、氣道壓、潮氣量，每小時記錄生命體征，觀察皮膚受壓情況（每2小時調整軟墊位置）。（三）撤機與續(xù)貫策略俯臥位時間：每日持續(xù)12-18小時，直至PaO?/FiO?＞150mmHg且穩(wěn)定12小時；撤機前準備：轉為仰臥位后，評估自主呼吸能力（SBT試驗），確認氧合無明顯下降（SpO?≥88%）；并發(fā)癥預防：警惕