猴痘診療規(guī)范培訓(xùn)演講人：日期:目錄CONTENTS01疾病概述02流行病學(xué)特征03臨床表現(xiàn)04診斷標(biāo)準(zhǔn)05治療原則06預(yù)防與控制疾病概述01定義與病原學(xué)特征猴痘病毒屬于痘病毒科正痘病毒屬，與天花病毒、牛痘病毒同屬。自然宿主主要為非洲嚙齒類動(dòng)物（如岡比亞袋鼠、松鼠等），靈長(zhǎng)類動(dòng)物（包括人類）為偶然宿主。猴痘病毒為線性雙鏈DNA病毒，基因組長(zhǎng)約197kb，編碼190余種蛋白質(zhì)，包括病毒復(fù)制酶、結(jié)構(gòu)蛋白及免疫逃逸蛋白。西非分支與剛果盆地分支存在基因組差異，后者致病性更強(qiáng)。1958年首次在實(shí)驗(yàn)猴群中發(fā)現(xiàn)，1970年報(bào)告首例人類病例。2022年疫情出現(xiàn)人際傳播新特征，涉及非流行國(guó)家的男男性行為者群體。需與天花（已消滅）、水痘（帶狀皰疹病毒引起）、皰疹病毒感染及過(guò)敏性疾病相鑒別，關(guān)鍵區(qū)別在于猴痘的離心性皮疹分布和淋巴結(jié)腫大。病毒分類與宿主范圍基因組特征歷史與流行特征鑒別診斷要點(diǎn)病毒結(jié)構(gòu)與理化特性成熟病毒顆粒呈磚形或卵圓形，直徑200-250nm，由核心、側(cè)體和包膜組成。核心包含病毒DNA和轉(zhuǎn)錄系統(tǒng)，外包脂蛋白膜，表面有管狀結(jié)構(gòu)。病毒顆粒結(jié)構(gòu)對(duì)干燥和低溫抵抗力強(qiáng)，4℃可存活數(shù)月，-70℃可長(zhǎng)期保存。但對(duì)紫外線和常用消毒劑（如含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸）敏感，56℃30分鐘可滅活。環(huán)境抵抗力在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)復(fù)制，經(jīng)歷吸附、穿入、脫殼、早期基因表達(dá)、DNA復(fù)制、晚期基因表達(dá)、病毒裝配和釋放等階段，整個(gè)周期約12小時(shí)。復(fù)制周期具有正痘病毒屬共同抗原，與天花病毒存在血清學(xué)交叉反應(yīng)，這是牛痘疫苗能提供交叉保護(hù)的基礎(chǔ)。抗原特性致病機(jī)制與免疫應(yīng)答感染途徑與初期復(fù)制病毒通過(guò)呼吸道、破損皮膚或黏膜侵入，在局部淋巴結(jié)初步復(fù)制后形成初次病毒血癥，擴(kuò)散至全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)。靶器官損傷機(jī)制二次病毒血癥期病毒侵襲皮膚、黏膜上皮細(xì)胞，引起細(xì)胞變性壞死和特征性膿皰疹。重癥病例可累及肺、肝、腦等器官。固有免疫應(yīng)答感染早期觸發(fā)TLR、NOD樣受體等模式識(shí)別受體通路，誘導(dǎo)干擾素和炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生，但病毒編碼的免疫調(diào)節(jié)蛋白（如IFN-γ結(jié)合蛋白）可抑制此反應(yīng)。適應(yīng)性免疫保護(hù)康復(fù)后產(chǎn)生持久免疫力，主要依賴病毒特異性CD4+和CD8+T細(xì)胞反應(yīng)及中和抗體。針對(duì)B5R、A29L等膜蛋白的抗體具有保護(hù)作用。流行病學(xué)特征02密切接觸感染者呼吸道分泌物、皮膚病變或污染物品（如衣物、床單），尤其通過(guò)性接觸或家庭內(nèi)共居傳播風(fēng)險(xiǎn)顯著。人際傳播途徑妊娠期感染可能導(dǎo)致胎盤傳播，分娩時(shí)接觸產(chǎn)道病變也可引起新生兒感染。母嬰垂直傳播01020304通過(guò)直接接觸感染動(dòng)物的血液、體液或皮膚黏膜病變傳播，常見(jiàn)于非洲地區(qū)接觸靈長(zhǎng)類動(dòng)物或嚙齒類動(dòng)物的人群。動(dòng)物傳人途徑醫(yī)護(hù)人員接觸患者標(biāo)本或操作過(guò)程中未嚴(yán)格防護(hù)可能引發(fā)職業(yè)暴露。醫(yī)源性傳播主要傳播途徑全球流行現(xiàn)狀非洲地方性流行2022年多國(guó)報(bào)告無(wú)非洲旅行史病例，顯示病毒已通過(guò)人際傳播擴(kuò)散至歐美、亞洲等地區(qū)。非流行國(guó)家暴發(fā)病毒分支差異監(jiān)測(cè)體系強(qiáng)化剛果盆地和西非地區(qū)持續(xù)存在動(dòng)物宿主和散發(fā)病例，2022年前全球90%病例集中于此。西非分支病死率約3%，剛果盆地分支病死率達(dá)10%，當(dāng)前全球流行株多屬致病性較低的西非分支。WHO已將疫情列為國(guó)際關(guān)注事件，多國(guó)建立猴痘病例強(qiáng)制報(bào)告制度和基因測(cè)序監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。高危人群與風(fēng)險(xiǎn)因素職業(yè)暴露群體獸醫(yī)、野生動(dòng)物工作者、實(shí)驗(yàn)室人員因接觸動(dòng)物或病毒標(biāo)本風(fēng)險(xiǎn)增高。多性伴群體、男男性行為者（MSM）因密切皮膚接觸導(dǎo)致傳播鏈集中。HIV感染者、器官移植受者等免疫缺陷患者感染后易進(jìn)展為重癥。兒童因免疫系統(tǒng)未成熟，孕婦因生理性免疫抑制，均屬重癥高風(fēng)險(xiǎn)人群。特定行為模式免疫抑制狀態(tài)兒童及孕婦臨床表現(xiàn)03典型癥狀分期（發(fā)熱、皮疹等）發(fā)熱期（持續(xù)1-3天）患者突發(fā)高熱（體溫≥38.5℃），伴寒戰(zhàn)、頭痛、肌痛及明顯乏力，部分病例出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大（頸、腋窩或腹股溝區(qū)），此階段具有高度傳染性。01皮疹期（發(fā)熱后1-3天出現(xiàn)）首先出現(xiàn)斑疹或丘疹，多始于面部并擴(kuò)散至四肢及軀干，皮疹呈離心性分布，手掌和足底常受累，黏膜（如口腔、生殖器）也可能出現(xiàn)病變。02膿皰期（皮疹出現(xiàn)后2-4天）丘疹進(jìn)展為直徑2-5mm的堅(jiān)實(shí)水皰，內(nèi)含透明液體，繼而轉(zhuǎn)變?yōu)槟摪?，周圍伴明顯紅斑和水腫，患者常伴劇烈疼痛和瘙癢。03結(jié)痂期（病程第2-4周）膿皰干燥形成褐色焦痂，痂皮脫落后遺留色素沉著或凹陷性瘢痕，全程約3-4周，傳染性隨結(jié)痂完成逐漸降低。04皮疹演變過(guò)程（斑疹→結(jié)痂）初期為直徑1-3mm的紅色扁平斑疹，壓之褪色，多出現(xiàn)在面部和四肢近端，此階段病毒載量快速上升。斑疹階段（24-48小時(shí)）斑疹隆起形成質(zhì)硬丘疹，觸之有"砂粒感"，基底呈深紅色，部分患者伴局部淋巴結(jié)腫大，此時(shí)具有極強(qiáng)傳染性。膿皰逐漸干燥形成厚痂，痂皮自然脫落后遺留瘢痕，需注意繼發(fā)細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)，此階段仍存在環(huán)境病毒污染可能。丘疹階段（48-72小時(shí)）丘疹中央出現(xiàn)臍凹并發(fā)展為單房性水皰，皰液先清亮后渾濁，周圍炎癥反應(yīng)顯著，可伴發(fā)熱反彈和全身癥狀加重。水皰-膿皰階段（4-7天）01020403結(jié)痂脫落階段（14-28天）重癥預(yù)警指標(biāo)與并發(fā)癥高危預(yù)警指標(biāo)持續(xù)高熱（＞39℃超過(guò)3天）、皮疹進(jìn)展迅速（每日新增＞50處）、黏膜廣泛受累（眼結(jié)膜、呼吸道、消化道出血），以及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/μL的免疫抑制患者。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括腦炎（表現(xiàn)為意識(shí)障礙、抽搐或局灶神經(jīng)體征）、脊髓炎或腦膜腦炎，腦脊液檢測(cè)可見(jiàn)淋巴細(xì)胞增多和蛋白升高。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥繼發(fā)細(xì)菌性肺炎（常見(jiàn)金黃色葡萄球菌或鏈球菌感染）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），需警惕喉部皮疹導(dǎo)致的呼吸道梗阻。其他嚴(yán)重表現(xiàn)角膜潰瘍致視力喪失、敗血癥、多器官功能衰竭（肝腎功能異常、DIC），以及特殊人群（孕婦、兒童）的流產(chǎn)或全身播散性感染。診斷標(biāo)準(zhǔn)04疑似病例定義流行病學(xué)史發(fā)病前21天內(nèi)有猴痘流行地區(qū)旅居史，或與確診/疑似猴痘患者有密切接觸史（如皮膚接觸、體液交換等）。臨床表現(xiàn)急性起病，出現(xiàn)發(fā)熱（體溫≥38℃）、頭痛、肌肉痛等全身癥狀，并伴隨特征性皮疹（離心性分布，斑疹→丘疹→水皰→膿皰→結(jié)痂）。排除其他疾病需排除水痘、帶狀皰疹、天花、藥物疹等類似皮疹性疾病，且無(wú)其他明確病因解釋。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法PCR檢測(cè)在BSL-3實(shí)驗(yàn)室條件下接種Vero細(xì)胞培養(yǎng)分離病毒，適用于科研或溯源研究。病毒分離采集皮疹皰液、痂皮或咽拭子樣本，通過(guò)實(shí)時(shí)熒光PCR檢測(cè)猴痘病毒特異性核酸片段，為確診金標(biāo)準(zhǔn)。血清學(xué)檢測(cè)通過(guò)ELISA或中和試驗(yàn)檢測(cè)血清中猴痘病毒IgM/IgG抗體，但需注意與正痘病毒屬交叉反應(yīng)。水痘由水痘-帶狀皰疹病毒引起，皮疹呈向心性分布，同一部位可見(jiàn)不同階段皮損，無(wú)淋巴結(jié)腫大。天花已消滅，但需警惕生物恐怖威脅，其皮疹分布更密集且同步進(jìn)展，病死率顯著高于猴痘。藥物疹有明確用藥史，皮疹多呈對(duì)稱性泛發(fā)，常伴瘙癢，無(wú)發(fā)熱或淋巴結(jié)腫大等全身癥狀。鑒別診斷要點(diǎn)治療原則05嚴(yán)格隔離措施確診患者應(yīng)立即實(shí)施單間隔離，避免與他人直接接觸，所有醫(yī)療操作需在標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)下進(jìn)行，防止病毒傳播。癥狀緩解治療針對(duì)發(fā)熱、疼痛等癥狀給予解熱鎮(zhèn)痛藥物（如對(duì)乙酰氨基酚），皮膚瘙癢可使用抗組胺藥或局部冷敷，避免抓撓導(dǎo)致繼發(fā)感染。營(yíng)養(yǎng)與體液支持維持水電解質(zhì)平衡，鼓勵(lì)口服補(bǔ)液，重癥患者需靜脈輸液，同時(shí)提供高蛋白、高維生素飲食以促進(jìn)組織修復(fù)。心理干預(yù)患者因面部皮損或隔離易產(chǎn)生焦慮抑郁，需安排心理醫(yī)師定期疏導(dǎo)，必要時(shí)給予抗焦慮藥物。隔離管理與對(duì)癥支持抗病毒藥物應(yīng)用指征重癥病例優(yōu)先使用出現(xiàn)出血性皮疹、腦炎、持續(xù)高熱超過(guò)72小時(shí)或免疫功能低下者，需早期靜脈注射特考韋瑞（Tecovirimat），療程14天。兒童及孕婦用藥調(diào)整兒童按體重計(jì)算劑量（6mg/kg/次），孕婦禁用西多福韋，可選用牛痘免疫球蛋白（VIG）被動(dòng)免疫治療。耐藥性監(jiān)測(cè)治療期間每周采集皰疹液進(jìn)行病毒基因測(cè)序，若發(fā)現(xiàn)DNA聚合酶突變（如F13L基因變異），需更換布林西多福韋（Brincidofovir）。聯(lián)合用藥禁忌避免與強(qiáng)效CYP3A4抑制劑（如利托那韋）聯(lián)用，防止抗病毒藥物濃度異常升高導(dǎo)致肝腎毒性。合并HIV感染的特殊處理CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)指導(dǎo)治療01CD4<200/μL者需同步啟動(dòng)抗猴痘病毒與抗HIV治療（如多替拉韋+替諾福韋+拉米夫定），并每48小時(shí)監(jiān)測(cè)病毒載量。免疫重建炎癥綜合征（IRIS）預(yù)防02ARTinitiation后可能出現(xiàn)皮損加重，需預(yù)先使用潑尼松0.5mg/kg/d持續(xù)2周，逐步減量。機(jī)會(huì)感染篩查03必查弓形蟲抗體、隱球菌抗原及結(jié)核菌素試驗(yàn)，合并播散性鳥分枝桿菌感染者需加用克拉霉素和乙胺丁醇。長(zhǎng)期隨訪方案04出院后每月復(fù)查HIV病毒載量、CD4計(jì)數(shù)及皮膚活檢，持續(xù)至猴痘皮損完全消退后6個(gè)月。預(yù)防與控制06疫苗接種策略針對(duì)醫(yī)護(hù)人員、實(shí)驗(yàn)室工作人員、密接者等高暴露風(fēng)險(xiǎn)人群實(shí)施優(yōu)先接種，采用兩劑次間隔28天的免疫程序，確?？贵w有效形成。高危人群優(yōu)先接種推薦使用第三代改良安卡拉痘苗（MVA-BN），嚴(yán)格遵循-20℃冷凍儲(chǔ)存及冷鏈運(yùn)輸要求，接種前需復(fù)溶并檢查無(wú)顆粒物沉淀。疫苗選擇與儲(chǔ)存規(guī)范建立72小時(shí)跟蹤機(jī)制，重點(diǎn)觀察發(fā)熱、局部紅腫等反應(yīng)，對(duì)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)需配備腎上腺素等急救藥品。接種后不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)010203院感防控與消毒規(guī)范分級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)確診患者需安置于負(fù)壓病房，執(zhí)行接觸+飛沫隔離；醫(yī)務(wù)人員佩戴N95口罩、護(hù)目鏡及雙層手套，疑似病例處置區(qū)每日紫外線消毒≥2次。器械特殊處理規(guī)范復(fù)用器械須先浸泡于1%過(guò)氧乙酸溶液40分鐘，再經(jīng)134℃壓力蒸汽滅菌，銳器類使用防穿透容器密封轉(zhuǎn)運(yùn)。環(huán)境終末消毒流程使用2000mg/L含氯消毒劑對(duì)患者接觸物表面作用30分鐘，織物類采用環(huán)氧乙烷滅菌，分泌物需靜置1小時(shí)后按感染性廢物處理。疫情監(jiān)測(cè)與上報(bào)流程癥狀預(yù)警指標(biāo)體系建立以