基層醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)體系的“網(wǎng)底”，其病案管理工作既是醫(yī)療質(zhì)量追溯的核心載體，也是醫(yī)保結(jié)算、科研統(tǒng)計(jì)及法律維權(quán)的重要依據(jù)。受限于資源配置與人員結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，基層醫(yī)院需建立適配自身的病案管理流程與規(guī)范，以平衡效率與質(zhì)量、合規(guī)與實(shí)用的雙重需求。本文結(jié)合基層醫(yī)療實(shí)踐場(chǎng)景，梳理病案管理全流程要點(diǎn)與規(guī)范要求，為提升基層病案管理水平提供實(shí)操參考。一、病案收集：全流程覆蓋與時(shí)效把控病案收集需涵蓋住院、門診及特殊場(chǎng)景（如急診、轉(zhuǎn)診）的病歷資料，核心在于“全”與“快”。（一）住院病案收集以出院為節(jié)點(diǎn)，臨床科室需在患者出院后3個(gè)工作日內(nèi)完成病歷整理并移交病案室（特殊情況如死亡病例、疑難病例可適當(dāng)延長(zhǎng)，但需備案說明）。移交時(shí)需填寫《病歷移交登記表》，明確病歷頁數(shù)、完整性及責(zé)任人，病案室接收人員逐項(xiàng)核對(duì)，避免缺頁、漏項(xiàng)。（二）門診病案收集采用“分散歸檔+定期匯總”模式，診室醫(yī)師在診療結(jié)束后即時(shí)完善門診病歷，由科室指定專人（如護(hù)士長(zhǎng)或行政助理）每周/每旬將紙質(zhì)病歷或電子病歷（若有）集中移交病案室，確保慢性病管理、多次就診患者的病歷連續(xù)性。（三）特殊場(chǎng)景補(bǔ)充急診搶救病歷需在搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)由搶救醫(yī)師補(bǔ)記，轉(zhuǎn)診病歷需隨患者同步移交，確保接收醫(yī)院可追溯診療過程。二、病案整理：標(biāo)準(zhǔn)化排序與精細(xì)化管理整理環(huán)節(jié)是病案“規(guī)范化”的核心，需遵循《病歷書寫基本規(guī)范》及行業(yè)共識(shí)的排序邏輯：（一）排序規(guī)則以“首頁→入院記錄→病程記錄（含查房、會(huì)診、討論）→醫(yī)囑單→檢驗(yàn)/檢查報(bào)告→手術(shù)記錄（含麻醉、護(hù)理記錄）→出院記錄→知情同意書”為基礎(chǔ)順序，確保醫(yī)療行為的時(shí)間線與邏輯鏈清晰。對(duì)于多頁報(bào)告（如CT、病理），需按檢查時(shí)間倒序排列（最新在前），便于快速查閱。（二）裝訂與編號(hào)紙質(zhì)病歷采用線裝或膠裝，封面標(biāo)注患者姓名、住院號(hào)、科室、住院時(shí)間；編號(hào)采用“年份-科室代碼-流水號(hào)”（如2024-內(nèi)一-001），電子病歷則通過系統(tǒng)自動(dòng)生成唯一識(shí)別碼，與紙質(zhì)編號(hào)一一對(duì)應(yīng)，實(shí)現(xiàn)“雙軌管理”。（三）歸檔前核查整理時(shí)需檢查病歷完整性，重點(diǎn)關(guān)注“核心要素”：入院記錄的現(xiàn)病史、鑒別診斷，手術(shù)記錄的術(shù)式與耗材，醫(yī)囑單的簽名與時(shí)間匹配度，避免因“小疏漏”影響病歷效力。三、病案編碼：精準(zhǔn)映射與臨床協(xié)同ICD編碼（疾病分類與手術(shù)操作編碼）是病案“數(shù)據(jù)化”的關(guān)鍵，直接影響醫(yī)保支付、疾病統(tǒng)計(jì)與科研價(jià)值：（一）編碼依據(jù)編碼員需以ICD-10（疾病診斷）、ICD-9-CM-3（手術(shù)操作）為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床診斷、手術(shù)記錄、檢驗(yàn)結(jié)果綜合判斷，避免“唯診斷書編碼”。例如，“肺炎”需區(qū)分“社區(qū)獲得性”“醫(yī)院獲得性”，手術(shù)需明確術(shù)式（如“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”與“開腹膽囊切除術(shù)”編碼不同）。（二）臨床協(xié)同編碼員需定期與臨床醫(yī)師溝通，針對(duì)模糊診斷（如“腹痛待查”）、復(fù)雜術(shù)式（如“多臟器聯(lián)合手術(shù)”）開展“編碼答疑”，確保診斷術(shù)語與編碼庫“精準(zhǔn)匹配”?；鶎俞t(yī)院可通過“編碼案例庫”（如收集本院常見疾病、手術(shù)的編碼對(duì)照）提升效率。（三）質(zhì)量核查編碼完成后，需通過“編碼合理性自查表”（含主要診斷選擇、編碼匹配度、并發(fā)癥編碼完整性）進(jìn)行二次校驗(yàn)，避免因編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)保拒付或統(tǒng)計(jì)偏差。四、病案質(zhì)控：環(huán)節(jié)把控與終末閉環(huán)質(zhì)控是病案“質(zhì)量生命線”，需構(gòu)建“環(huán)節(jié)質(zhì)控+終末質(zhì)控”的雙維度體系：（一）環(huán)節(jié)質(zhì)控嵌入臨床診療流程，主治醫(yī)師在患者出院前1個(gè)工作日完成病歷初審，重點(diǎn)核查“及時(shí)性”（如病程記錄是否按時(shí)間更新）、“規(guī)范性”（如簽名、術(shù)語使用）；科主任每周抽查在架病歷（占比≥20%），對(duì)重點(diǎn)病歷（如手術(shù)、死亡、糾紛病例）逐項(xiàng)審核，發(fā)現(xiàn)問題即時(shí)反饋整改。（二）終末質(zhì)控病案室接收病歷后，由專職質(zhì)控員（或兼職醫(yī)師）在2個(gè)工作日內(nèi)開展全要素檢查，參照《病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》（如首頁信息完整度、診斷依據(jù)充分性、護(hù)理記錄連貫性等）評(píng)分，對(duì)“不合格項(xiàng)”（如缺簽名、邏輯矛盾）出具《質(zhì)控反饋單》，要求臨床科室3個(gè)工作日內(nèi)完成整改并二次提交。（三）質(zhì)控閉環(huán)每月召開“病歷質(zhì)量分析會(huì)”，通報(bào)質(zhì)控結(jié)果（如科室合格率、常見問題類型），將病歷質(zhì)量與績(jī)效考核掛鉤，形成“檢查-反饋-整改-改進(jìn)”的閉環(huán)管理。五、病案存儲(chǔ)：安全冗余與高效利用存儲(chǔ)環(huán)節(jié)需兼顧“安全”與“可及性”，區(qū)分紙質(zhì)與電子病案管理：（一）紙質(zhì)病案存儲(chǔ)設(shè)立獨(dú)立病案室，環(huán)境需滿足“三防”（防潮、防火、防蟲），溫度控制在18-22℃，濕度40%-60%；病歷按“年份-科室-編號(hào)”上架，設(shè)置“待歸檔”“已歸檔”“借閱中”分區(qū)，借閱需填寫《病案借閱登記表》，注明用途、時(shí)限（一般≤7個(gè)工作日），逾期未還由病案室專人催還。（二）電子病案存儲(chǔ)依托醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）建立電子病案庫，服務(wù)器需雙機(jī)熱備（或云端備份），確保數(shù)據(jù)不丟失；設(shè)置“只讀”“修改”“管理員”三級(jí)權(quán)限，醫(yī)師僅可修改本人書寫的病歷（且留痕），管理員負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)維護(hù)與權(quán)限分配；定期（每月）對(duì)電子病歷進(jìn)行“完整性校驗(yàn)”（如格式、附件、時(shí)間戳），避免因系統(tǒng)故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)損壞。（三）長(zhǎng)期保存策略紙質(zhì)病歷保存期≥30年（按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》要求），電子病歷需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，確保可追溯、可驗(yàn)證。六、病案利用：合規(guī)邊界與價(jià)值挖掘病案利用需平衡“信息共享”與“隱私保護(hù)”，明確不同場(chǎng)景的流程規(guī)范：（一）臨床科研需通過“科研倫理審查”，對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行脫敏處理（去除姓名、身份證號(hào)、住址等隱私信息），由科研負(fù)責(zé)人申請(qǐng)、科主任審批、病案室提供“去標(biāo)識(shí)化”數(shù)據(jù)，確保符合《個(gè)人信息保護(hù)法》要求。（二）醫(yī)保與審計(jì)醫(yī)保審核人員需持單位介紹信、工作證，在病案室指定區(qū)域查閱病歷，病案室留存查閱記錄；審計(jì)需提供審計(jì)通知書，按“一事一查”原則調(diào)取相關(guān)病歷，嚴(yán)禁超范圍復(fù)制。（三）法律糾紛需由法院、律師事務(wù)所出具《調(diào)查令》或《委托書》，患者本人或代理人需攜帶身份證、關(guān)系證明（如戶口本），病案室提供“經(jīng)核對(duì)無誤”的病歷復(fù)印件并加蓋公章，作為法律證據(jù)。（四）內(nèi)部統(tǒng)計(jì)病案室定期（季度/年度）提取“疾病譜”“手術(shù)量”“平均住院日”等數(shù)據(jù)，為醫(yī)院管理（如科室績(jī)效、學(xué)科建設(shè)）提供依據(jù)，數(shù)據(jù)提取需經(jīng)分管院長(zhǎng)審批，確保僅用于內(nèi)部管理。三、規(guī)范要點(diǎn)：制度、人員與信息化的三維支撐（一）制度建設(shè)：權(quán)責(zé)清晰的管理框架制定《病案管理制度》，明確病案收集、整理、編碼、質(zhì)控、存儲(chǔ)、利用的崗位責(zé)任（如臨床醫(yī)師對(duì)病歷真實(shí)性負(fù)責(zé)，編碼員對(duì)編碼準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)，病案室對(duì)存儲(chǔ)安全負(fù)責(zé)）；建立“病歷歸檔獎(jiǎng)懲機(jī)制”，對(duì)按時(shí)歸檔、質(zhì)控優(yōu)秀的科室/個(gè)人給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)多次整改不到位、編碼錯(cuò)誤率高的責(zé)任人員進(jìn)行培訓(xùn)或調(diào)崗。（二）人員培訓(xùn)：專業(yè)能力的持續(xù)提升編碼與質(zhì)控培訓(xùn)：每半年組織編碼員、質(zhì)控員參加“ICD編碼更新”“病歷書寫規(guī)范解讀”培訓(xùn)，邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家或編碼協(xié)會(huì)講師授課，通過“案例實(shí)操+考核”確保知識(shí)落地。臨床醫(yī)師培訓(xùn)：新入職醫(yī)師需通過“病歷書寫準(zhǔn)入考核”，在職醫(yī)師每年參加“病歷質(zhì)量典型案例分析”，重點(diǎn)講解“主要診斷選擇”“鑒別診斷邏輯”“知情同意書簽署要點(diǎn)”等易出錯(cuò)環(huán)節(jié)。（三）信息化建設(shè)：效率與安全的技術(shù)賦能逐步推進(jìn)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)“門診-住院-檢驗(yàn)-影像”數(shù)據(jù)互通，減少手工錄入錯(cuò)誤；開發(fā)“智能編碼助手”，通過AI識(shí)別診斷術(shù)語，自動(dòng)推薦ICD編碼（編碼員僅需復(fù)核），提升編碼效率；搭建“區(qū)域病案管理平臺(tái)”（如與縣域醫(yī)共體、區(qū)域醫(yī)療中心對(duì)接），實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)院病歷的“集中質(zhì)控”“遠(yuǎn)程編碼指導(dǎo)”，共享上級(jí)醫(yī)院的編碼庫、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。（四）安全管理：隱私與數(shù)據(jù)的雙重防護(hù)四、常見問題與優(yōu)化建議（一）基層醫(yī)院病案管理的痛點(diǎn)人員短板：編碼員多為“兼職”（如護(hù)士、行政人員），缺乏系統(tǒng)編碼知識(shí)；臨床醫(yī)師病歷書寫“重內(nèi)容、輕規(guī)范”，導(dǎo)致診斷模糊、簽名缺失。信息化滯后：仍以紙質(zhì)病歷為主，檢索耗時(shí)；電子病歷系統(tǒng)功能單一，無法與醫(yī)保、公衛(wèi)系統(tǒng)對(duì)接，數(shù)據(jù)利用效率低。質(zhì)控薄弱：環(huán)節(jié)質(zhì)控“流于形式”，科主任忙于臨床，無暇審核；終末質(zhì)控“事后整改”，錯(cuò)過最佳修正時(shí)機(jī)。（二）針對(duì)性優(yōu)化策略人員優(yōu)化：招聘專職編碼員（或與第三方編碼公司合作），明確“編碼-臨床”溝通機(jī)制（如每周固定“編碼答疑會(huì)”）；設(shè)立“病歷質(zhì)控專員”（由高年資醫(yī)師兼任），負(fù)責(zé)環(huán)節(jié)質(zhì)控的督導(dǎo)。信息化升級(jí)：申請(qǐng)“基層醫(yī)療信息化補(bǔ)貼”，采購(gòu)適配的電子病歷系統(tǒng)，優(yōu)先實(shí)現(xiàn)“電子簽名”“結(jié)構(gòu)化病歷”（如病程記錄模板化，減少自由文本錯(cuò)誤）；接入“區(qū)域影像云”“檢驗(yàn)云”，實(shí)現(xiàn)檢查報(bào)告電子化歸檔。質(zhì)控強(qiáng)化：推行“病歷書寫前置質(zhì)控”，在電子病歷系統(tǒng)中設(shè)置“必填項(xiàng)提醒”“邏輯校驗(yàn)”（如入院診斷與出院診斷的關(guān)聯(lián)性檢查）；建立“質(zhì)控臺(tái)賬”，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的問題（如“缺手術(shù)記錄”“診斷依據(jù)不足”）開展“專項(xiàng)整改月”。區(qū)域協(xié)作：加入縣域醫(yī)共體病案管理聯(lián)盟，由牽頭醫(yī)院統(tǒng)一培訓(xùn)編碼員、質(zhì)控員，共享“病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”“編碼案例庫”；委托上級(jí)醫(yī)院開展“病歷終末質(zhì)控抽檢”，每月反饋問題清單，幫助基層醫(yī)院快速改進(jìn)。結(jié)語基層醫(yī)院病案管理的流程與規(guī)范，