為切實規(guī)范醫(yī)療保險服務行為，維護醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)XX醫(yī)保局《關于開展醫(yī)療保險專項自查工作的通知》要求，我單位高度重視，迅速組織開展了醫(yī)療保險服務及基金使用情況的全面自查工作。現(xiàn)將自查整改情況報告如下：一、自查工作開展情況我單位成立了以單位負責人為組長，醫(yī)保辦、財務科、醫(yī)務科、護理部等部門負責人為成員的自查工作領導小組，明確職責分工，制定《醫(yī)療保險自查工作實施方案》，重點圍繞醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)療服務行為、基金使用管理三個維度開展自查。自查方式包括：查閱近1年醫(yī)保報銷臺賬、抽查30份住院病歷、核對診療項目及收費標準、與醫(yī)保系統(tǒng)結算數(shù)據(jù)交叉比對等，確保自查工作全面覆蓋、深入細致。二、自查發(fā)現(xiàn)的主要問題通過全面自查，發(fā)現(xiàn)以下需整改的問題：（一）醫(yī)保政策執(zhí)行不夠嚴謹部分臨床科室對醫(yī)保診療項目編碼規(guī)則掌握不扎實，存在編碼錯誤情況。例如，康復科在申報“運動療法”項目時，誤將甲類診療項目編碼錄入為乙類，導致醫(yī)保報銷比例與政策要求不符（涉及5例次，未造成基金損失，但反映出政策執(zhí)行的嚴謹性不足）。（二）醫(yī)療服務行為存在不規(guī)范傾向1.過度診療：個別醫(yī)師對高血壓、糖尿病等常見病患者，存在重復開具血常規(guī)、胸片等輔助檢查的情況，不合理檢查占同期檢查總量的8%（占比偏高）。2.病歷管理不規(guī)范：抽查的30份住院病歷中，有3份存在關鍵信息缺失（如現(xiàn)病史描述不完整、護理記錄與病程記錄時間邏輯不符），不符合醫(yī)保病歷管理規(guī)范。（三）基金使用管理存在漏洞1.報銷材料審核疏漏：2份門診特殊慢性病報銷材料中，患者提供的購藥發(fā)票與處方藥品品規(guī)不完全對應，審核人員未及時發(fā)現(xiàn)。2.醫(yī)保臺賬管理混亂：部分月度報銷明細未按“門診/住院、統(tǒng)籌/個人賬戶”分類歸檔，紙質臺賬查詢調取效率較低。三、整改措施及落實情況針對上述問題，我單位制定“分類整改、標本兼治”的整改方案，具體措施如下：（一）強化政策培訓與編碼管理組織醫(yī)保政策專項培訓：邀請醫(yī)保局專家解讀診療項目編碼規(guī)則、報銷政策，覆蓋全體臨床醫(yī)師、醫(yī)保經(jīng)辦人員（培訓時長2天，含案例分析、現(xiàn)場答疑）。建立編碼雙審機制：臨床科室申報項目前由科主任初審，醫(yī)保辦每旬抽查編碼準確性，目前已完成首輪培訓，編碼錯誤率較整改前下降60%。（二）規(guī)范診療行為與病歷質控修訂《臨床診療行為規(guī)范指引》：明確常見病、多發(fā)病的檢查指征，將“合理檢查”納入醫(yī)師績效考核（考核結果與績效獎金掛鉤）。成立病歷質控小組：由醫(yī)務科牽頭，每周抽查20份住院病歷，對問題病歷退回科室限期整改（整改期限3個工作日），目前病歷合格率提升至98%。約談過度檢查醫(yī)師：對3名存在過度診療傾向的醫(yī)師進行約談，制定個性化培訓計劃（含《臨床診療指南》學習、典型案例復盤）。（三）完善報銷審核與臺賬管理優(yōu)化報銷審核流程：增加“藥品品規(guī)-處方-發(fā)票”三方比對環(huán)節(jié)，安排專人復核特殊慢性病報銷材料（復核率100%）。規(guī)范醫(yī)保臺賬管理：重新設計臺賬模板，按“門診/住院、統(tǒng)籌/個人賬戶”分類歸檔，建立電子臺賬檢索系統(tǒng)（支持關鍵詞查詢），目前已完成2023年以來的臺賬整理，查詢效率提升70%。四、整改成效通過系列整改措施的落實，醫(yī)保服務行為得到有效規(guī)范：診療項目編碼準確率從整改前的85%提升至98%（基本實現(xiàn)零差錯）；不合理檢查占比下降至3%以下，病歷合格率穩(wěn)定在95%以上；報銷材料審核實現(xiàn)“零失誤”，醫(yī)保臺賬管理實現(xiàn)電子化、規(guī)范化。經(jīng)自查小組復查，前期發(fā)現(xiàn)的問題均已整改到位，未出現(xiàn)新的同類問題。五、下一步工作方向（一）建立長效監(jiān)督機制將醫(yī)保自查納入單位常態(tài)化管理，每季度開展一次內(nèi)部審計，重點檢查政策執(zhí)行、服務行為、基金管理等環(huán)節(jié)，形成“自查-整改-復查”的閉環(huán)管理。（二）深化信息化建設推動醫(yī)保辦、醫(yī)務科、財務科的數(shù)據(jù)共享，開發(fā)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，對診療項目編碼、檢查指征、報銷材料等進行自動校驗，從源頭防范違規(guī)行為。（三）加強政策宣傳與溝通每半年組織醫(yī)保政策宣講會，向醫(yī)務人員、患者宣傳醫(yī)保政策（含門診慢特病申報、異地就醫(yī)報銷等熱點問題）；建立與醫(yī)保部門的月度溝通機制，及時了解政策調整動態(tài)，確保醫(yī)保服務始終合規(guī)、高效。我單位將以此次自查整改為契機，持續(xù)