新生兒臨床教學(xué)查房記錄范例一、查房基本信息查房時間：2023年X月X日上午9:00查房地點：新生兒科病房示教室+床旁參與人員：帶教醫(yī)師（張教授）、實習(xí)醫(yī)師（李XX、王XX）、住院醫(yī)師（趙XX）查房目的：通過典型病例分析，掌握新生兒高膽紅素血癥合并感染的診療邏輯、治療要點及護理措施，強化臨床思維與醫(yī)患溝通能力。二、病例匯報（住院醫(yī)師趙XX匯報）患兒，男，胎齡37?2周，出生體重2.8kg，日齡5天。因“皮膚黃染3天，加重伴吃奶差1天”入院。母親孕期無特殊，順產(chǎn)（胎膜早破12小時），出生時Apgar評分1分鐘9分、5分鐘10分。生后第2天出現(xiàn)皮膚黃染，逐漸加重，近1天吃奶量減至原量1/2，反應(yīng)稍差。（一）查體生命體征：T37.8℃，HR145次/分，RR40次/分，SPO?98%（空氣）。皮膚鞏膜：全身重度黃染（達手足心），鞏膜黃染。其他：前囟平軟；心肺聽診無異常；腹軟，肝肋下2cm（質(zhì)軟），脾未觸及；四肢肌張力正常，原始反射可引出。（二）輔助檢查經(jīng)皮膽紅素（TcB）：頭18mg/dl、胸19mg/dl、足17mg/dl；血常規(guī)：WBC15×10?/L，N0.75，L0.22，Hb145g/L，PLT250×10?/L；炎癥指標：CRP15mg/L（正常＜8mg/L）；肝功能：總膽紅素（TBIL）320μmol/L，直接膽紅素（DBIL）12μmol/L，ALT25U/L，AST30U/L；血培養(yǎng)：已送檢（結(jié)果待回）。（三）初步診斷1.新生兒高膽紅素血癥（病理性，重度）；2.新生兒感染（疑似敗血癥）。三、查房討論（帶教醫(yī)師張教授主持）（一）病情分析：黃疸與感染的關(guān)聯(lián)張教授（引導(dǎo)提問）：結(jié)合病史（胎膜早破12小時）、查體及檢查，黃疸加重的核心原因是什么？感染如何影響膽紅素代謝？實習(xí)醫(yī)師李XX：新生兒黃疸分生理性和病理性。本例患兒胎齡近足月，但黃疸重度（TBIL320μmol/L）、伴感染癥狀（CRP升高、吃奶差、低熱），需考慮感染誘發(fā)/加重黃疸——炎癥反應(yīng)使紅細胞破壞增加，同時肝臟代謝膽紅素的能力受抑，導(dǎo)致黃疸進展。張教授（補充）：母親胎膜早破＞12小時是新生兒感染的高危因素，感染源可能為宮內(nèi)或產(chǎn)時，需覆蓋革蘭陽性菌（如鏈球菌）和陰性菌（如大腸桿菌）。（二）鑒別診斷：排除其他黃疸病因張教授：需與哪些疾病鑒別？請從“病史+實驗室指標+臨床表現(xiàn)”分析。實習(xí)醫(yī)師王XX（逐一分析）：1.生理性黃疸：足月兒生后2-3天出現(xiàn)，4-5天高峰，TBIL＜221μmol/L，一般情況好。本例TBIL320μmol/L、伴感染癥狀，不符合。2.母乳性黃疸：純母乳喂養(yǎng)、黃疸持續(xù)久、一般情況好，停母乳3-5天黃疸明顯下降。本例吃奶差、感染，暫不考慮（可待感染控制后嘗試停母乳觀察）。3.溶血性黃疸：如ABO/Rh溶血，多生后24小時內(nèi)出現(xiàn)、進展快，常伴貧血、網(wǎng)織紅細胞升高。本例生后第2天出現(xiàn)、Hb正常（網(wǎng)織紅細胞0.03，符合新生兒正常范圍），暫不支持（可查血型抗體進一步排除）。4.膽道閉鎖：多生后2-4周黃疸加重，以直接膽紅素升高為主，大便漸呈陶土色。本例DBIL僅12μmol/L、大便黃色，暫不考慮（可動態(tài)監(jiān)測DBIL）。（三）治療方案：退黃+抗感染+支持治療張教授：針對該患兒，治療需涵蓋哪些環(huán)節(jié)？光療、抗生素的使用要點是什么？住院醫(yī)師趙XX（方案梳理）：光療：患兒TBIL320μmol/L（足月兒光療指征：TBIL＞205μmol/L，合并感染時指征更寬）。光療時需保護眼睛、會陰部，監(jiān)測體溫/出入量，補充水分+核黃素，警惕青銅癥（若DBIL高時需謹慎）?？垢腥荆貉囵B(yǎng)結(jié)果未回，經(jīng)驗性選用哌拉西林他唑巴坦（覆蓋革蘭陽性+陰性菌）；待血培養(yǎng)+藥敏結(jié)果后調(diào)整方案。支持治療：①白蛋白：患兒合并感染（血腦屏障通透性增加），可預(yù)防性使用（1g/kg），減少膽紅素腦病風(fēng)險；②肝酶誘導(dǎo)劑：口服苯巴比妥，促進膽紅素代謝；③喂養(yǎng)：鼓勵母乳喂養(yǎng)（少量多次），保證熱卡攝入；若吃奶差，予鼻飼/靜脈營養(yǎng)，維持血糖穩(wěn)定。（四）護理要點：細節(jié)決定預(yù)后張教授：護理是新生兒治療的關(guān)鍵，該患兒的護理重點有哪些？實習(xí)醫(yī)師李XX（護理計劃）：光療護理：保持暖箱/光療箱溫度適宜，皮膚清潔（避免擦傷）；定時翻身，保證光療均勻；監(jiān)測體溫（防過熱/過低），觀察皮疹、腹瀉等副作用。感染防控：嚴格手衛(wèi)生，暖箱/器械消毒；維護靜脈通路（防導(dǎo)管感染）；監(jiān)測體溫、吃奶量、反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)感染加重跡象。喂養(yǎng)護理：母乳喂養(yǎng)優(yōu)先，少量多次；吃奶差時予鼻飼/靜脈營養(yǎng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（減少代謝性酸中毒）。（五）醫(yī)患溝通：建立信任，指導(dǎo)照護張教授：如何與家屬有效溝通，獲取治療配合？住院醫(yī)師趙XX（溝通要點）：病情告知：強調(diào)黃疸嚴重性（可能致腦損傷）、感染高危因素（胎膜早破），解釋光療、抗生素的必要性。治療周期：告知抗感染需至少7-10天（待血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰、感染指標正常）。家庭照護：指導(dǎo)觀察黃疸變化、吃奶情況；出院后定期復(fù)查膽紅素、聽力（膽紅素腦病可致聽力損傷）。心理支持：安撫情緒，強調(diào)積極治療預(yù)后多數(shù)良好。四、查房總結(jié)（帶教醫(yī)師張教授）本次查房圍繞“新生兒高膽紅素血癥合并感染”病例，梳理核心要點：1.黃疸診療邏輯：結(jié)合病史（胎膜早破、喂養(yǎng)方式）、實驗室指標（膽紅素分型、感染指標），區(qū)分生理性與病理性黃疸。2.感染性黃疸處理：抗感染（經(jīng)驗性+目標性）與退黃（光療、白蛋白、肝酶誘導(dǎo)劑）并重，警惕膽紅素腦病。3.護理與溝通：光療護理細節(jié)、感染防控關(guān)鍵措施，及與家屬有效溝通的技巧，是改善預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。需重點掌握：新生兒黃疸評估（Bhutani曲線）、感染早期識別、光療適應(yīng)癥/并發(fā)癥、抗生素合理使用。五、教學(xué)要點（本次查房需掌握的知識點）1.病理性黃疸診斷：足月兒TBIL＞221μmol/L，早產(chǎn)兒＞257μmol/L；或每日上升＞85μmol/L，或黃疸持續(xù)＞2周（足月兒）/4周（早產(chǎn)兒），或DBIL＞34μmol/L。2.感染高危因素：胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)程延長、母孕期感染等；早期表現(xiàn)為吃奶差、反應(yīng)差、體溫異常、黃疸加重。3.光療要點：適應(yīng)癥（TBIL達標）、禁忌癥（如先天性卟啉?。⒆o理細節(jié)（護眼