2025年保險核?？荚囶}及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.被保險人張某，男性，45歲，身高175cm，體重92kg，無既往病史，投保某重疾險（標(biāo)準(zhǔn)體費(fèi)率對應(yīng)BMI≤27）。其BMI計算結(jié)果及核保結(jié)論最可能為：A.BMI=29.9，加費(fèi)承保B.BMI=30.2，延期至體重控制后C.BMI=29.1，標(biāo)準(zhǔn)體承保D.BMI=30.8，拒保答案：A解析：BMI=體重（kg）/身高（m）2=92/(1.75×1.75)=92/3.0625≈29.9。根據(jù)行業(yè)核保慣例，BMI28-30通常加費(fèi)50%-100%，30以上可能延期或拒保，本題BMI未超30，故最可能加費(fèi)承保。2.被保險人李某投保百萬醫(yī)療險時，健康告知中“過去2年內(nèi)是否接受過醫(yī)學(xué)檢查（包括體檢）”勾選“否”，但核保發(fā)現(xiàn)其6個月前因頭暈做過頭部CT（結(jié)果未見異常）。以下處理方式正確的是：A.以“未如實告知”為由拒保B.視為告知瑕疵，正常承保C.要求補(bǔ)充CT報告，根據(jù)結(jié)果評估D.直接加費(fèi)50%答案：C解析：頭部CT屬于“過去2年內(nèi)醫(yī)學(xué)檢查”，李某未如實告知，但檢查結(jié)果無異常，核保應(yīng)要求補(bǔ)充報告以確認(rèn)無潛在風(fēng)險，而非直接拒?；蚣淤M(fèi)。3.某被保險人職業(yè)為“建筑施工工地塔吊司機(jī)”，根據(jù)2025年《保險行業(yè)職業(yè)分類標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）》，其職業(yè)風(fēng)險等級最可能為：A.1類（低風(fēng)險）B.3類（中等風(fēng)險）C.5類（高風(fēng)險）D.6類（極高風(fēng)險）答案：C解析：塔吊司機(jī)雖屬建筑行業(yè)，但工作環(huán)境固定于操作室，無高空直接作業(yè)（如架子工為6類），2025年修訂標(biāo)準(zhǔn)將其調(diào)整為5類（高風(fēng)險），需額外加費(fèi)或限制保額。4.被保險人王某，30歲，無固定職業(yè)，年收入8萬元，投保終身壽險保額300萬元。核保應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：A.其是否有賭博、高利貸等不良記錄B.保額與年收入的倍數(shù)（37.5倍）是否合理C.過去1年銀行流水是否與收入聲明匹配D.以上均需關(guān)注答案：D解析：財務(wù)核保需綜合評估投保動機(jī)（不良記錄）、保額合理性（通常不超過年收入20-30倍）、收入真實性（銀行流水驗證），三者缺一不可。5.被保險人陳某投保重疾險，體檢報告顯示空腹血糖7.2mmol/L（參考值3.9-6.1），糖化血紅蛋白6.8%（參考值4-6）。核保最可能的結(jié)論是：A.標(biāo)準(zhǔn)體承保B.加費(fèi)承保（糖尿病前期）C.延期至確診是否為糖尿病D.拒保（已達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)）答案：C解析：空腹血糖≥7.0或糖化血紅蛋白≥6.5符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但需排除應(yīng)激性升高，核保通常要求復(fù)查確認(rèn)是否為持續(xù)性異常，故延期。6.財務(wù)核保中“經(jīng)濟(jì)必要性原則”主要指：A.被保險人收入需覆蓋保費(fèi)支出B.保額應(yīng)與被保險人死亡/失能導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失匹配C.投保人需提供資產(chǎn)證明以證明支付能力D.避免超額投保引發(fā)道德風(fēng)險答案：B解析：經(jīng)濟(jì)必要性原則核心是保額需反映被保險人對家庭的經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)，避免“保險利益”虛化，例如家庭主婦的壽險保額應(yīng)參考其家務(wù)勞動替代成本。7.某短期健康險條款約定等待期90天，被保險人在投保后第85天因闌尾炎住院。核保應(yīng)如何處理？A.賠付，因等待期未屆滿但疾病非投保前已患B.拒賠，等待期內(nèi)發(fā)生的疾病不承擔(dān)責(zé)任C.部分賠付，按比例承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用D.延期至等待期結(jié)束后評估答案：B解析：短期健康險等待期內(nèi)（無論是否屆滿）發(fā)生的疾病，即使與投保前無關(guān)，保險公司通常不承擔(dān)賠償責(zé)任，以防止逆選擇。8.被保險人趙某，其母親50歲確診乳腺癌，姐姐48歲確診乳腺癌，趙某35歲投保重疾險（含乳腺癌責(zé)任）。核保最可能的結(jié)論是：A.標(biāo)準(zhǔn)體承保B.除外乳腺癌責(zé)任C.加費(fèi)50%D.拒保答案：B解析：一級親屬（母親、姐妹）有2例乳腺癌病史，屬于遺傳性乳腺癌高風(fēng)險（如BRCA1/2基因突變可能），核保通常除外乳腺癌責(zé)任，而非直接拒?；蚣淤M(fèi)。9.被保險人孫某投保一年期意外險后，職業(yè)從“辦公室文員”（1類）變更為“貨車司機(jī)（長途）”（4類），未通知保險公司。3個月后因交通事故受傷申請理賠。保險公司應(yīng)：A.全額賠付，職業(yè)變更不影響意外險責(zé)任B.按原職業(yè)費(fèi)率與新職業(yè)費(fèi)率的比例賠付C.拒賠，因未履行職業(yè)變更通知義務(wù)D.賠付，但扣除因職業(yè)變更增加的保費(fèi)差額答案：B解析：根據(jù)《保險法》及行業(yè)慣例，投保人未通知職業(yè)變更但事故與新職業(yè)相關(guān)，保險公司可按原保費(fèi)與新職業(yè)保費(fèi)的比例賠付（如原保費(fèi)100元，新職業(yè)需200元，則賠付50%）。10.醫(yī)療險核保中“既往癥”的認(rèn)定不包括：A.投保前已確診但未治療的疾病B.投保前癥狀明顯但未確診的疾病C.投保前體檢異常但醫(yī)生未建議治療的指標(biāo)D.投保后新發(fā)現(xiàn)的疾病答案：D解析：既往癥指投保前已存在或已有癥狀的疾病，投保后新發(fā)疾病不屬于既往癥。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.以下屬于核保核心要素的有：A.被保險人健康狀況B.投保動機(jī)合理性C.保險金額適當(dāng)性D.投保人支付能力答案：ABCD解析：核保需從風(fēng)險（健康、職業(yè)）、道德（投保動機(jī)）、財務(wù)（保額、支付能力）多維度評估。2.被保險人健康告知“過去1年是否住院”勾選“否”，但核保發(fā)現(xiàn)其3個月前因肺炎住院3天（已治愈）。可能的處理方式包括：A.下發(fā)補(bǔ)充告知問卷，要求提供住院病歷B.以未如實告知為由解除合同C.若病歷顯示無后遺癥，正常承保D.加費(fèi)5%-10%作為風(fēng)險補(bǔ)償答案：ACD解析：未如實告知需判斷是否“足以影響承保決定”，肺炎已治愈通常不構(gòu)成重大不實告知，故不直接解除合同。3.財務(wù)核保需關(guān)注的內(nèi)容包括：A.被保險人負(fù)債情況（如房貸、車貸）B.投保人保費(fèi)支出占家庭收入比例（通?！?0%）C.投保人與被保險人的保險利益關(guān)系D.被保險人過去5年的收入穩(wěn)定性答案：ABCD解析：財務(wù)核保需驗證收入真實性（穩(wěn)定性）、保費(fèi)支付能力（比例）、負(fù)債影響（償債能力）及保險利益（防止道德風(fēng)險）。4.以下屬于高風(fēng)險職業(yè)核保措施的有：A.限制最高保額（如不超過50萬元）B.附加職業(yè)責(zé)任免除條款（如特定工種事故不賠）C.按職業(yè)風(fēng)險等級加費(fèi)（如5類職業(yè)加費(fèi)100%）D.要求提供職業(yè)資格證書（如電工證、高空作業(yè)證）答案：ABCD解析：高風(fēng)險職業(yè)核保常通過限額、加費(fèi)、免責(zé)條款、資質(zhì)驗證等方式控制風(fēng)險。5.少兒險核保的特殊關(guān)注點(diǎn)包括：A.出生時情況（如早產(chǎn)、低體重）B.生長發(fā)育指標(biāo)（如身高、體重百分位）C.監(jiān)護(hù)人投保動機(jī)（如是否為隔代投保）D.家族遺傳病史（如父母是否有糖尿病、高血壓）答案：ABCD解析：少兒核保需關(guān)注先天因素（出生情況）、發(fā)育狀況、投保關(guān)系（防止道德風(fēng)險）及遺傳傾向（家族病史）。三、案例分析題（共65分）（一）案例1（25分）被保險人：王某，男，48歲，企業(yè)中層管理人員，年收入30萬元。投保需求：終身重疾險，保額150萬元（年交保費(fèi)4.2萬元，繳費(fèi)20年）。健康告知：過去1年體檢：血壓155/95mmHg（參考值＜140/90），甘油三酯2.8mmol/L（參考值＜1.7），其余正常；既往史：5年前診斷為“原發(fā)性高血壓”，目前規(guī)律服用“氨氯地平”（每日1片），血壓控制在145/90mmHg左右；生活習(xí)慣：吸煙（每日10支，持續(xù)20年），偶爾飲酒（每周1-2次，每次白酒約50ml）。核保需補(bǔ)充哪些資料？可能的核保結(jié)論及依據(jù)是什么？答案：需補(bǔ)充資料：1.近3個月血壓監(jiān)測記錄（每日早晚測量值，觀察控制穩(wěn)定性）；2.高血壓相關(guān)并發(fā)癥檢查報告（如心電圖、腎功能、眼底檢查，排除靶器官損害）；3.甘油三酯復(fù)查報告（確認(rèn)是否為持續(xù)性升高，或與近期飲食相關(guān)）；4.吸煙史詳細(xì)情況（如是否嘗試戒煙，煙齡20年的累積焦油攝入量）。核保結(jié)論及依據(jù)：1.高血壓評估：王某為原發(fā)性高血壓2級（收縮壓140-159或舒張壓90-99），服用單一藥物控制，血壓未達(dá)標(biāo)（目標(biāo)＜140/90），存在心腦血管風(fēng)險；2.血脂異常：甘油三酯2.8屬輕度升高（2.3-5.6為邊緣升高），需結(jié)合復(fù)查結(jié)果判斷是否為代謝綜合征；3.吸煙影響：20年煙齡（每日10支，包年數(shù)=20×10/20=10包年），吸煙是動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險因素，增加心梗、腦卒中等重疾風(fēng)險；4.綜合結(jié)論：最可能加費(fèi)承保（加費(fèi)幅度約50%-80%），若存在靶器官損害（如心電圖顯示左室肥厚）則可能延期或除外心腦血管責(zé)任；若血壓控制穩(wěn)定且無并發(fā)癥，可能加費(fèi)50%；若復(fù)查甘油三酯仍高，加費(fèi)幅度上調(diào)至80%。（二）案例2（20分）被保險人：李某，女，28歲，全職媽媽，無收入，丈夫年收入50萬元，家庭年支出25萬元（含房貸12萬元）。投保需求：定期壽險（保至60歲），保額200萬元，投保人（丈夫）年交保費(fèi)6000元。核保需重點(diǎn)關(guān)注哪些風(fēng)險點(diǎn)？可能的核保結(jié)論是什么？答案：重點(diǎn)關(guān)注風(fēng)險點(diǎn)：1.保險利益：李某為全職媽媽，其壽險保額需符合“經(jīng)濟(jì)必要性”——需評估其家務(wù)勞動的經(jīng)濟(jì)價值（如育兒、家務(wù)的市場替代成本，通常參考當(dāng)?shù)丶艺⒂齼荷┠昃M(fèi)用，假設(shè)為10萬元/年，保至60歲則保額約10×32=320萬元，200萬元在合理范圍內(nèi)）；2.投保人支付能力：年交保費(fèi)6000元占家庭年收入（50萬）的1.2%，遠(yuǎn)低于20%的警戒線，支付能力充足；3.投保動機(jī)：李某無收入，丈夫作為投保人需排除道德風(fēng)險（如是否存在婚姻矛盾、債務(wù)糾紛等），需核查夫妻關(guān)系證明（如結(jié)婚證）及投保人征信記錄；4.健康狀況：李某雖為全職媽媽，但需關(guān)注其生育史（如是否有妊娠并發(fā)癥）、當(dāng)前健康（如是否有慢性疾?。柩a(bǔ)充近期體檢報告（如未體檢可要求標(biāo)準(zhǔn)體問卷）。核保結(jié)論：若李某健康狀況良好（無重大疾病史，生育無并發(fā)癥），且投保動機(jī)合理（夫妻關(guān)系正常，無不良記錄），則最可能標(biāo)準(zhǔn)體承保；若存在輕微健康異常（如甲狀腺結(jié)節(jié)1級），可能加費(fèi)5%-10%；若發(fā)現(xiàn)夫妻關(guān)系緊張或投保人有大額負(fù)債（如除房貸外還有50萬網(wǎng)貸），則需進(jìn)一步調(diào)查，可能延期或拒保。（三）案例3（20分）被保險人：張某，男，6歲，早產(chǎn)兒（胎齡34周，出生體重2.2kg），現(xiàn)身高110cm（同年齡男孩第25百分位），體重18kg（第50百分位）。投保需求：百萬醫(yī)療險（0免賠，保額200萬）。健康告知：出生史：早產(chǎn)兒，出生后住NICU7天（診斷“新生兒呼吸窘迫綜合征”，已治愈）；既往史：1歲時因“支氣管肺炎”住院5天，3歲時因“食物過敏（雞蛋）”出現(xiàn)皮疹（未住院）；家族史：父親有“過敏性鼻炎”，母親有“甲狀腺功能減退”（規(guī)律服藥，控制良好）。核保需關(guān)注哪些特殊點(diǎn)？可能的核保結(jié)論是什么？答案：需關(guān)注的特殊點(diǎn)：1.早產(chǎn)相關(guān)風(fēng)險：胎齡34周（屬于晚期早產(chǎn)），需評估神經(jīng)發(fā)育、呼吸系統(tǒng)后遺癥（如是否有反復(fù)喘息、運(yùn)動發(fā)育遲緩），目前身高在第25百分位（正常范圍3-97百分位），體重第50百分位，發(fā)育達(dá)標(biāo)；2.新生兒期病史：NICU住院7天治療呼吸窘迫綜合征，需確認(rèn)是否遺留支氣管肺發(fā)育不良（BPD），需補(bǔ)充近期肺功能檢查（如無檢查可要求兒保醫(yī)生評估）；3.既往疾?。褐夤芊窝滓阎斡o反復(fù)感染史），食物過敏（雞蛋）僅表現(xiàn)為皮疹（無嚴(yán)重過敏反應(yīng)如喉頭水腫），需關(guān)注是否已脫敏（如目前是否可少量食用雞蛋