XX鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）衛(wèi)生院護理不良事件報告與分析處置實施細則護理不良事件指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括但不限于患者跌倒、用藥錯誤、管路滑脫、壓瘡、標本錯誤、護理文書缺陷、患者自殺/走失、醫(yī)療器械故障導致的傷害等。本細則適用于XX鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）衛(wèi)生院全體護理人員在執(zhí)業(yè)范圍內發(fā)生的護理不良事件報告、分析及處置工作。一、事件分級與報告要求（一）事件分級根據事件后果及影響程度，分為三級：1.Ⅰ級（警告事件）：非預期的死亡，或非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。2.Ⅱ級（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中因護理行為造成患者機體與功能損害（如Ⅲ度壓瘡、嚴重藥物不良反應需搶救等）。3.Ⅲ級（未造成后果事件）：護理行為已發(fā)生但未造成患者機體與功能損害（如及時發(fā)現的用藥錯誤未給患者用藥）。（二）報告流程與時限1.即時事件發(fā)生后，當事人或第一發(fā)現人須立即采取措施（如停止錯誤操作、評估患者狀況、實施急救），同時口頭報告值班醫(yī)生及所在科室護士長；若為Ⅰ級、Ⅱ級事件，護士長需在15分鐘內電話報告護理部主任及分管院長；Ⅲ級事件由護士長在30分鐘內電話報告護理部。2.書面所有事件均需在24小時內通過醫(yī)院護理不良事件登記系統(tǒng)（無系統(tǒng)時填寫紙質《護理不良事件報告表》）提交完整信息，內容包括：患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號/門診號）、事件發(fā)生時間/地點、具體經過（含涉及人員、操作步驟、關鍵時間節(jié)點）、已采取的補救措施、患者當前狀態(tài)（生命體征、損害程度）、初步原因分析（如操作不規(guī)范、設備故障、溝通不足等）。二、分析與處置程序（一）組織與職責成立院級護理質量與安全管理小組（以下簡稱“質管小組”），由分管院長任組長，護理部主任、各科室護士長、醫(yī)療安全管理員為成員，負責事件分析、責任認定及整改督導；科室層面由護士長牽頭，組織本科室護士參與事件討論。（二）分析方法與內容1.現場核查：質管小組接到報告后，24小時內（Ⅰ級事件立即）開展現場調查，調取監(jiān)控錄像（如有）、查閱護理記錄及相關醫(yī)療文書，訪談當事人、目擊者及相關醫(yī)護人員，確認事件經過與后果。2.根本原因分析（RCA）：針對Ⅱ級及以上事件，質管小組需運用魚骨圖、5Why法等工具，從“人、機、料、法、環(huán)”五方面分析根本原因（如護士培訓不足、藥品標識不清、排班人力不足、環(huán)境濕滑無警示等），區(qū)分系統(tǒng)因素（如制度缺陷、流程不合理）與個人因素（如疏忽、違規(guī)操作）。3.責任認定：根據事件性質及原因，判定責任類型：完全責任：因個人主觀過錯（如違反核心制度、未執(zhí)行查對）直接導致事件發(fā)生；主要責任：個人行為為主要原因，系統(tǒng)因素為次要原因；次要責任：系統(tǒng)因素為主要原因，個人行為為次要原因；無責任：因不可預見或不可抗力（如患者突發(fā)癲癇致跌倒）導致。（三）處置措施1.對患者的處置：立即啟動患者損害評估，由主管醫(yī)生與護士共同制定后續(xù)治療/護理方案（如觀察生命體征、對癥處理、心理疏導），并及時與患者及家屬溝通事件經過、已采取措施及后續(xù)計劃，避免矛盾激化。2.對相關人員的處置：完全責任：當事人需提交書面檢討，扣除當月質量考核分510分，全院通報批評，參加護理部組織的專項培訓（4學時/次）；主要責任：扣除質量考核分35分，科室內部通報，科內培訓（2學時/次）；次要責任：進行口頭提醒，納入個人年度質量檔案；無責任：不追責，但需參與事件分析會以完善系統(tǒng)。3.對系統(tǒng)的整改：針對根本原因制定改進措施，7個工作日內形成《護理不良事件整改報告》，內容包括：問題點（如“高風險藥物未使用專用標識”）、整改措施（如“2日內完成全院高風險藥物標識更換”）、責任部門（護理部/藥劑科）、完成時限（如“202X年X月X日前”）、驗證方式（現場檢查/抽查記錄）。三、監(jiān)測與持續(xù)改進（一）數據匯總：護理部每月5日前匯總上月所有護理不良事件數據，按科室、事件類型（如跌倒占比30%、用藥錯誤占比25%）、分級（Ⅰ級/Ⅱ級/Ⅲ級）進行統(tǒng)計，形成《護理不良事件月度分析報告》。（二）重點干預：對連續(xù)2個月同一科室發(fā)生同類Ⅱ級事件、或全院同類事件發(fā)生率超過1‰的（如壓瘡），質管小組需開展專項督導，組織多部門（如后勤科、藥劑科）聯(lián)合整改，必要時修訂《護理操作規(guī)范》《高風險環(huán)節(jié)管理制度》等。（三）培訓與教育：每季度組織全院護理人員參加“護理安全案例分享會”，選取典型事件（如因未雙人查對導致的用藥錯誤）進行情景模擬演練；新入職護士需完成“護理不良事件防范”培訓（8學時）并考核合格后方可獨立值班。四、保障機制（一）非懲罰性報告鼓勵：對主動上報Ⅲ級及以下事件且積極配合分析的人員，給予當月質量考核分加12分；對隱瞞不報或漏報（如事件發(fā)生后24小時未報告）導致后果擴大的，按完全責任從重處理（扣除考核分10分，暫停獨立值班1周）。（二）信息化支持：醫(yī)院信息科需保障護理不良事件登記系統(tǒng)穩(wěn)定運行，設置“匿名上報