XX鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）衛(wèi)生院護(hù)理文書書寫規(guī)范與質(zhì)量管控實施細(xì)則護(hù)理文書書寫遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范原則，內(nèi)容與醫(yī)療記錄同步，使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫（電子文書需符合電子簽名規(guī)范），修改時按“劃線更正法”標(biāo)注修改人簽名及時間，不得刮、粘、涂。一、體溫單書寫規(guī)范1.眉欄填寫：姓名、科別、床號、住院號、入院日期（年/月/日）、年齡（≥12歲寫“歲”，≤11歲寫“月”或“天”）、診斷，填寫完整無遺漏，電子體溫單自動生成部分需核對無誤。2.體溫繪制：口溫以“●”表示，腋溫以“×”，肛溫以“○”，相鄰兩次體溫用藍(lán)線相連；高熱物理降溫后30分鐘復(fù)測體溫以紅圈“○”表示，用紅虛線與降溫前體溫相連；體溫不升（＜35℃）標(biāo)注“＜35℃”，不繪制符號。3.脈搏與呼吸：脈搏以“●”表示，相鄰脈搏用紅線相連；絀脈（脈搏短絀）心率以“○”紅筆繪制，相鄰心率用紅虛線相連，脈搏與心率間用紅斜線填滿；呼吸以“●”或數(shù)字填寫（每小格1次），相鄰呼吸用藍(lán)線相連。4.血壓、體重記錄：入院時測量并記錄首次血壓（左/右臂），術(shù)后、病情變化時隨時測量；體重入院時測量（未測標(biāo)注“未測”），不能測標(biāo)注“平車”或“臥床”；手術(shù)日期以“○”標(biāo)注于當(dāng)日4042℃橫線之間，填寫具體時間（如“9:00”），術(shù)后日數(shù)從手術(shù)次日開始計數(shù)至14天止。二、醫(yī)囑單書寫規(guī)范1.長期醫(yī)囑：醫(yī)師開具后，護(hù)士雙人核對并簽署執(zhí)行時間及姓名（電子醫(yī)囑需確認(rèn)執(zhí)行），停止醫(yī)囑由醫(yī)師注明停止日期、時間并簽名，護(hù)士核對后標(biāo)注停止執(zhí)行時間及簽名。2.臨時醫(yī)囑：緊急醫(yī)囑（“st”）15分鐘內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后簽署時間（精確到分鐘）及姓名；需轉(zhuǎn)抄的醫(yī)囑（如注射、服藥）轉(zhuǎn)抄至執(zhí)行單，轉(zhuǎn)抄人核對簽名；手術(shù)、檢查、會診等醫(yī)囑注明具體時間（如“明晨8:00胃鏡”），護(hù)士確認(rèn)患者準(zhǔn)備情況并記錄。3.重整醫(yī)囑：長期醫(yī)囑超過3頁或醫(yī)囑調(diào)整較多時重整，在原醫(yī)囑最后一行下劃藍(lán)線（全頁），紅線（半頁），填寫“重整醫(yī)囑”，抄錄未停止的長期醫(yī)囑，核對無誤后雙人簽名，原醫(yī)囑單留存歸檔。三、護(hù)理記錄單書寫規(guī)范1.入院護(hù)理評估單：入院2小時內(nèi)完成（急危患者即時完成），內(nèi)容包括一般情況（姓名、年齡、民族等）、生命體征、過敏史（明確標(biāo)注“無”或具體藥物/食物）、生活自理能力（采用Barthel指數(shù)評定）、心理狀態(tài)（焦慮/抑郁等需描述表現(xiàn)）、護(hù)理級別（根據(jù)病情確定特級/一級/二級/三級）、主要護(hù)理問題及措施。2.住院護(hù)理記錄（PIO模式）：P（問題）：用“護(hù)理診斷/問題：”開頭，簡明描述（如“體液不足：與腹瀉致水分丟失有關(guān)”）；I（措施）：分“執(zhí)行治療”（如“遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液500ml/h”）、“觀察監(jiān)測”（如“每30分鐘監(jiān)測血壓、尿量”）、“健康指導(dǎo)”（如“指導(dǎo)少量多次飲口服補(bǔ)液鹽”）；O（結(jié)果）：記錄措施后的反應(yīng)（如“1小時后血壓110/70mmHg，尿量30ml/h”），未緩解需分析原因并記錄下一步措施（如“補(bǔ)液后尿量未改善，報告醫(yī)師，擬查腎功能”）。記錄時間精確到分鐘（如“14:35”），病危患者每1530分鐘記錄1次，病重患者每12小時記錄，病情穩(wěn)定患者每日至少記錄1次，手術(shù)患者記錄麻醉方式、術(shù)中情況、術(shù)后生命體征及傷口敷料等。3.出院（轉(zhuǎn)科）護(hù)理記錄：出院前1日完成，內(nèi)容包括住院期間護(hù)理效果（如“血糖控制達(dá)標(biāo)，未發(fā)生低血糖”）、健康教育（用藥、飲食、復(fù)診時間）、患者/家屬反應(yīng)（如“掌握胰島素注射方法，同意出院”）；轉(zhuǎn)科記錄需注明轉(zhuǎn)科原因、生命體征、攜帶物品（如“引流管通暢，引流量50ml”），接收科室護(hù)士核對簽名。四、手術(shù)護(hù)理記錄單書寫規(guī)范1.術(shù)前記錄：患者入手術(shù)室后核對姓名、床號、手術(shù)部位（三方核查），記錄皮膚情況（完整/破損及部位）、貴重物品交接（假牙、首飾等）、術(shù)前用藥（名稱、劑量、時間）。2.術(shù)中記錄：器械護(hù)士逐項清點手術(shù)器械、敷料（術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉后、縫合皮膚后四次清點），記錄清點結(jié)果（如“刀10把、紗墊20塊，清點無誤”）；巡回護(hù)士記錄術(shù)中輸液（種類、量）、輸血（血型、血量、有無反應(yīng)）、尿量、特殊用藥（如“去甲腎上腺素2μg/min泵入”）、體位（如“側(cè)臥位，骨突處減壓墊保護(hù)”）、電刀使用情況（負(fù)極板位置、皮膚無灼傷）。3.術(shù)后記錄：填寫手術(shù)名稱、麻醉方式、術(shù)中出血量（吸引器量+紗布估測量）、標(biāo)本處理（送病理/家屬過目）、患者返回病房時生命體征（如“BP90/60mmHg，HR105次/分”）、管道情況（“胃管在位，引流出淡血性液體50ml”），手術(shù)護(hù)士與病房護(hù)士雙人核對簽名。五、質(zhì)量管控實施要求1.組織架構(gòu)：成立護(hù)理文書質(zhì)控小組（組長由護(hù)士長擔(dān)任，成員23名高年資護(hù)士），負(fù)責(zé)日常檢查、問題分析及改進(jìn)。2.質(zhì)控流程：一級質(zhì)控（責(zé)任護(hù)士自查）：每份護(hù)理文書完成后即時核對，重點檢查時間邏輯、內(nèi)容完整性（如體溫單與護(hù)理記錄生命體征一致）、簽名規(guī)范；二級質(zhì)控（責(zé)任組長/帶教老師）：每日下班前抽查本科室510份文書（覆蓋各護(hù)理級別），重點檢查危重癥患者記錄的連續(xù)性、措施與問題的對應(yīng)性、健康教育落實情況；三級質(zhì)控（護(hù)理部）：每月組織全院交叉檢查（每科室抽查1520份），重點檢查電子與紙質(zhì)文書一致性、疑難病例記錄的規(guī)范性、質(zhì)控問題整改效果。3.評價標(biāo)準(zhǔn)：采用百分制評分（基礎(chǔ)分80分，扣分項包括：眉欄缺失每項2分，體溫符號錯誤每個1分，護(hù)理記錄漏記病情變化5分，醫(yī)囑執(zhí)行時間與記錄不符3分，簽名不全每次2分；加分項：危重癥記錄?？圃u估詳細(xì)+3分，問題措施結(jié)果邏輯清晰+2分）。4.反饋改進(jìn)：質(zhì)控小組每周例會通報一級、二級質(zhì)控問題，每月全院通報三級質(zhì)控結(jié)果，對連續(xù)2次扣分項＞10分的護(hù)士進(jìn)行專項培訓(xùn)（內(nèi)容包括《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》《護(hù)理核心制度》），培訓(xùn)后考核不合格者暫停獨(dú)立書寫護(hù)理文書資格；對因文書缺陷導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，按《醫(yī)療質(zhì)量安全事件責(zé)任追究制度》處理。5.電子文書管理：使用醫(yī)院信息系統(tǒng)（H