2026年早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查同意書本同意書由以下雙方于[日期]在[地點(diǎn)]簽署：

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]

法定代表人/負(fù)責(zé)人：[姓名]

地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]

乙方（患者監(jiān)護(hù)人）：[患者姓名]的監(jiān)護(hù)人

姓名：[監(jiān)護(hù)人姓名]

身份證號(hào)碼：[監(jiān)護(hù)人身份證號(hào)碼]

地址：[監(jiān)護(hù)人地址]

鑒于乙方之子女[患者姓名]，性別[男/女]，出生日期[日期]，出生時(shí)被診斷為早產(chǎn)兒，根據(jù)醫(yī)學(xué)建議，需要進(jìn)行早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）的篩查。甲方作為專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將根據(jù)國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方之子女提供ROP篩查服務(wù)。乙方作為患者監(jiān)護(hù)人，在充分了解相關(guān)醫(yī)療信息的基礎(chǔ)上，自愿同意甲方為乙方之子女進(jìn)行ROP篩查，并遵守本同意書所列條款。

一、篩查目的

本篩查旨在早期發(fā)現(xiàn)和診斷早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，以便及時(shí)采取治療措施，防止或減輕ROP對(duì)患兒視力造成的影響。

二、篩查內(nèi)容

1.篩查方法：甲方將采用國際通用的眼底檢查方法，包括直接檢眼鏡檢查、間接檢眼鏡檢查或廣角眼底照相等，具體方法由甲方根據(jù)患兒情況和醫(yī)療條件選擇。

2.篩查時(shí)間：甲方建議在早產(chǎn)兒出生后4-6周內(nèi)進(jìn)行首次篩查，之后根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行復(fù)查。具體篩查時(shí)間由甲方根據(jù)患兒病情安排。

三、甲方責(zé)任

1.甲方將按照國家ROP篩查指南和醫(yī)療規(guī)范，為乙方之子女提供專業(yè)的ROP篩查服務(wù)。

2.甲方將確保篩查過程中使用合格的醫(yī)療器械和藥品，并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保障篩查安全。

3.甲方將妥善保管乙方之子女的醫(yī)療信息，并對(duì)其隱私進(jìn)行嚴(yán)格保密。

4.篩查過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方之子女存在ROP或其他眼部疾病，甲方將及時(shí)告知乙方，并提出相應(yīng)的治療建議。

四、乙方責(zé)任

1.乙方應(yīng)確保提供乙方之子女的準(zhǔn)確出生日期、體重、孕周等基本信息，并配合甲方進(jìn)行篩查前的準(zhǔn)備工作。

2.乙方應(yīng)確保乙方之子女在篩查期間處于良好的狀態(tài)，避免因自身原因?qū)е潞Y查中斷或失敗。

3.乙方應(yīng)遵守甲方的篩查流程和注意事項(xiàng)，不得干擾篩查工作的正常進(jìn)行。

4.乙方應(yīng)積極配合甲方的治療建議，如需進(jìn)一步治療，應(yīng)按時(shí)帶乙方之子女到甲方或其他指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治。

五、風(fēng)險(xiǎn)告知

乙方已被告知，盡管甲方將盡最大努力確保篩查安全，但任何醫(yī)療行為均存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于檢查過程中的不適、感染等。乙方在簽署本同意書前，已充分了解并自愿承擔(dān)上述風(fēng)險(xiǎn)。

六、費(fèi)用及結(jié)算

ROP篩查服務(wù)費(fèi)用將按照甲方公示的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收取。乙方應(yīng)按時(shí)支付相關(guān)費(fèi)用。如需進(jìn)一步治療，費(fèi)用將按照甲方或其他指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。

七、爭議解決

本同意書簽訂后，如雙方發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

八、其他事項(xiàng)

1.本同意書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

2.本同意書自雙方簽字之日起生效。

3.如本同意書內(nèi)容需要修改或補(bǔ)充，雙方應(yīng)另行簽訂書面協(xié)議。

甲方（蓋章）：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]

法定代表人/負(fù)責(zé)人（簽字）：[姓名]

乙方（監(jiān)護(hù)人簽字）：[監(jiān)護(hù)人姓名]

簽署日期：[日期]

**一、所需附件列表**

該合同文檔本身通常不直接列出附件，但在實(shí)際操作中，可能需要參考或隨附以下文件作為背景信息或依據(jù)：

1.**《中華人民共和國母嬰保健法》**及相關(guān)實(shí)施條例：為篩查提供法律依據(jù)。

2.**《早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變防治指南》**（例如國家衛(wèi)健委或相關(guān)權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的最新版本）：明確篩查標(biāo)準(zhǔn)、流程和技術(shù)要求。

3.**醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證**復(fù)印件（部分情況下可能需要）：證明甲方資質(zhì)。

4.**乙方（監(jiān)護(hù)人）身份證明**復(fù)印件：用于核實(shí)身份。

5.**患者（早產(chǎn)兒）出生醫(yī)學(xué)證明**復(fù)印件：用于核實(shí)患者基本信息。

6.**ROP篩查知情同意書補(bǔ)充說明**（如有）：針對(duì)特定檢查方法、風(fēng)險(xiǎn)或特殊情況提供的額外說明。

7.**篩查前后的檢查記錄/報(bào)告**：作為篩查過程和結(jié)果的記錄。

**二、違約行為羅列及違約行為的認(rèn)定**

**違約行為羅列：**

1.**甲方違約行為：**

*未按約定時(shí)間、標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范為乙方子女進(jìn)行ROP篩查。

*玩忽職守，因重大過失導(dǎo)致篩查結(jié)果錯(cuò)誤或遺漏，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)需要治療的ROP。

*未使用合格的醫(yī)療器械或藥品進(jìn)行篩查，存在安全隱患。

*破壞乙方子女的隱私，泄露其醫(yī)療信息。

*未按約定告知乙方篩查結(jié)果或重要的風(fēng)險(xiǎn)信息。

2.**乙方違約行為：**

*提供虛假或錯(cuò)誤的患者信息，影響篩查準(zhǔn)確性。

*拒絕配合甲方進(jìn)行必要的篩查準(zhǔn)備工作或檢查過程。

*惡意干擾或阻礙篩查工作的正常進(jìn)行。

*未能按時(shí)支付約定的篩查費(fèi)用（若費(fèi)用未包含在醫(yī)療福利中）。

*簽署同意書時(shí)，明知自身不具備監(jiān)護(hù)能力或未充分理解同意書內(nèi)容，但仍然簽署。

**違約行為的認(rèn)定：**

違約行為的認(rèn)定依據(jù)主要包括：

***合同條款：**直接依據(jù)本同意書中的約定，如甲方責(zé)任、乙方責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)告知等條款。

***法律規(guī)定：**參照《中華人民共和國民法典》關(guān)于合同履行、違約責(zé)任、醫(yī)療損害責(zé)任等的規(guī)定。

***醫(yī)療規(guī)范：**是否遵循了國家及行業(yè)公認(rèn)的ROP篩查指南和操作規(guī)范。

***事實(shí)證據(jù)：**如檢查記錄、溝通記錄、醫(yī)療報(bào)告等，用于證明是否存在違約行為及其后果。

***合同目的：**衡量雙方行為是否影響了實(shí)現(xiàn)合同所設(shè)立的主要目的（即安全、有效地完成ROP篩查）。

**三、文檔所涉及的法律名詞及解釋**

1.**早產(chǎn)兒（PrematureInfant）：**指胎齡小于37周（小于259天）出生的新生兒。

2.**視網(wǎng)膜病變（Retinopathy）：**指視網(wǎng)膜發(fā)生的器質(zhì)性病變。

3.**早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）：**指發(fā)生于早產(chǎn)兒未成熟視網(wǎng)膜血管發(fā)育過程中的病理過程，是導(dǎo)致兒童失明的主要原因之一。

4.**篩查（Screening）：**指通過快速、簡便的檢查方法，對(duì)未明確診斷的群體進(jìn)行檢測(cè)，以發(fā)現(xiàn)具有疾病風(fēng)險(xiǎn)或疑似患有某種疾病的個(gè)體，以便進(jìn)一步診斷和干預(yù)。此處特指對(duì)ROP風(fēng)險(xiǎn)的篩查。

5.**監(jiān)護(hù)人（Guardian）：**根據(jù)《民法典》規(guī)定，未成年人的父母是其監(jiān)護(hù)人。未成年人的父母已經(jīng)死亡或者沒有監(jiān)護(hù)能力的，由下列有監(jiān)護(hù)能力的人按順序擔(dān)任監(jiān)護(hù)人：（一）祖父母、外祖父母；（二）兄、姐；（三）其他愿意擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的個(gè)人或者組織，但是須經(jīng)未成年人住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)或者民政部門同意。

6.**知情同意（InformedConsent）：**患者或其監(jiān)護(hù)人有權(quán)在充分了解醫(yī)療行為（包括目的、過程、風(fēng)險(xiǎn)、獲益、替代方案等）的基礎(chǔ)上，自愿做出同意或拒絕的決定，并承擔(dān)相應(yīng)的后果。

7.**醫(yī)療規(guī)范/指南（MedicalGuidelines/Norms）：**指由權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或組織制定的，用于指導(dǎo)臨床診斷、治療和預(yù)防等醫(yī)療行為的標(biāo)準(zhǔn)化建議和操作規(guī)程。

8.**醫(yī)療器械（MedicalDevice）：**指單獨(dú)或者組合使用于人體的儀器、設(shè)備、器具、材料或者其他物品，也包括所需要的軟件；其目的是疾病的診斷、預(yù)防、監(jiān)護(hù)、治療或者緩解等。此處指用于ROP篩查的設(shè)備，如檢眼鏡、眼底照相機(jī)等。

9.**隱私（Privacy）：**指公民不愿為人所知、不愿公開的，與個(gè)人人身、人格密切相關(guān)的、不公開的個(gè)人信息。醫(yī)療信息屬于個(gè)人隱私。

10.**醫(yī)療損害責(zé)任（MedicalDamageLiability）：**指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，因違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，造成患者人身損害，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的侵權(quán)賠償責(zé)任。

**四、實(shí)際執(zhí)行過程中可能遇到的問題及注意事項(xiàng)及解決辦法**

**可能遇到的問題：**

1.**監(jiān)護(hù)人身份確認(rèn)困難：**如父母一方失蹤、死亡或存在法律障礙。

***注意事項(xiàng)：**嚴(yán)格按照法律規(guī)定的監(jiān)護(hù)順序核實(shí)；必要時(shí)需提供死亡證明、法院指定監(jiān)護(hù)人文書等。

2.**早產(chǎn)兒不配合檢查：**嬰兒躁動(dòng)、哭鬧，影響檢查質(zhì)量和安全性。

***注意事項(xiàng)：**選擇合適的時(shí)間（如喂奶后、睡眠時(shí)）；操作者需經(jīng)驗(yàn)豐富，動(dòng)作輕柔；必要時(shí)可短暫使用鎮(zhèn)靜劑（需醫(yī)生評(píng)估并知情同意）。

3.**篩查結(jié)果陽性，但家屬對(duì)治療方案有疑慮或拒絕治療。**

***注意事項(xiàng)：**詳細(xì)解釋疾病進(jìn)展、治療方案（包括觀察、激光、注藥等）的利弊、不治療的后果；提供權(quán)威醫(yī)學(xué)資料；耐心溝通，緩解家屬焦慮；在必要時(shí)，根據(jù)法律規(guī)定可能需要簽訂拒絕治療的同意書。

4.**醫(yī)療資源不均衡：**基層醫(yī)院篩查能力不足，需要轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。

***注意事項(xiàng)：**合同中可約定轉(zhuǎn)診流程；甲方應(yīng)提前告知乙方可能的轉(zhuǎn)診情況和原因。

5.**費(fèi)用問題：**如篩查費(fèi)用未完全覆蓋，或進(jìn)一步治療費(fèi)用高昂。

***注意事項(xiàng)：**合同中應(yīng)明確費(fèi)用承擔(dān)方式；提前告知乙方可能的費(fèi)用情況及醫(yī)保報(bào)銷政策。

6.**信息記錄和保管不當(dāng)：**導(dǎo)致信息丟失或泄露。

***注意事項(xiàng)：**嚴(yán)格遵守醫(yī)療信息管理制度；采用安全的存儲(chǔ)方式；對(duì)工作人員進(jìn)行保密教育。

7.**對(duì)篩查風(fēng)險(xiǎn)的理解不足：**家屬認(rèn)為篩查絕對(duì)安全，忽視潛在風(fēng)險(xiǎn)。

***注意事項(xiàng)：**在簽署同意書前，進(jìn)行充分、耐心的風(fēng)險(xiǎn)告知和解釋，確保家屬是自愿且知情的。

**解決辦法：**

***強(qiáng)化流程管理：**建立嚴(yán)格的身份核實(shí)、知情告知、操作規(guī)范、信息管理和投訴處理流程。

***加強(qiáng)溝通：**建立暢通的醫(yī)患溝通渠道，鼓勵(lì)家屬提問和表達(dá)擔(dān)憂。

***提供支持：**為家屬提供必要的心理支持和信息服務(wù)。

***法律合規(guī)：**確保所有操作符合法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范要求。

***持續(xù)培訓(xùn)：**對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)和溝通技巧的培訓(xùn)。

***完善預(yù)案：**針對(duì)可能出現(xiàn)的特殊情況制定應(yīng)急預(yù)案。

**五、合同適用的所有場(chǎng)景**

該合同主要適用于以下場(chǎng)景：

1.**各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)**（特別是婦幼保健院、綜合醫(yī)院的新生兒科、眼科等）為早產(chǎn)兒提供ROP篩查服務(wù)時(shí)，需要獲取患者監(jiān)護(hù)人的書面同意。

2.**新生兒父母或法定監(jiān)護(hù)人**在知曉ROP篩查的相關(guān)信息（包括目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)、獲益等）后，同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其未滿37周出生的子女進(jìn)行此項(xiàng)檢查。

3.**涉及醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)或政府福利項(xiàng)目的ROP篩查項(xiàng)目**，作為患者接受服務(wù)前必須履行的知情同意程序。

4.**法律要求強(qiáng)制進(jìn)行醫(yī)學(xué)篩查的場(chǎng)景**，作為滿足法律要求的格式化同意文件。

5.**需要明確雙方權(quán)利義務(wù)，減少醫(yī)療糾紛的場(chǎng)景**，為醫(yī)療服務(wù)提供法律保障。

該合同是保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)、保障患者（早產(chǎn)兒）及其監(jiān)護(hù)人知情權(quán)、自愿權(quán)的重要法律文件，在預(yù)防兒童盲癥方面具有關(guān)鍵意義。

**一、特殊應(yīng)用場(chǎng)合及應(yīng)增加的條款**

特殊應(yīng)用場(chǎng)合可能涉及更復(fù)雜的參與方、決策過程或法律關(guān)系。以下是至少5個(gè)特殊場(chǎng)合及建議增加的條款：

1.**場(chǎng)合一：公費(fèi)篩查項(xiàng)目，由政府主導(dǎo)協(xié)調(diào)**

***描述：**政府出資或提供補(bǔ)貼，指定若干醫(yī)院參與ROP篩查，患兒可能在多家醫(yī)院就診，由政府平臺(tái)進(jìn)行管理和費(fèi)用結(jié)算。

***應(yīng)增加條款：**

***條款：政府協(xié)調(diào)方職責(zé)與義務(wù)**

***內(nèi)容：**明確政府協(xié)調(diào)方（如衛(wèi)生健康委員會(huì)指定部門）在項(xiàng)目中的角色，包括但不限于：負(fù)責(zé)篩查資源的統(tǒng)籌分配、制定統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和流程、監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量、建立篩查信息數(shù)據(jù)庫、協(xié)調(diào)篩查與治療轉(zhuǎn)診、負(fù)責(zé)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理和撥付、處理跨區(qū)域或跨機(jī)構(gòu)的服務(wù)問題等。政府協(xié)調(diào)方有責(zé)任向乙方提供關(guān)于項(xiàng)目整體情況、參與機(jī)構(gòu)資質(zhì)、費(fèi)用報(bào)銷政策等信息。

***條款：信息共享機(jī)制**

***內(nèi)容：**約定甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）有義務(wù)按照政府協(xié)調(diào)方的要求，將篩查結(jié)果、治療情況等必要信息錄入指定的政府?dāng)?shù)據(jù)庫，確保信息準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。同時(shí)，甲方有權(quán)獲取由政府協(xié)調(diào)方提供的、與該患兒相關(guān)的既往篩查或管理信息（需確保合規(guī)和隱私保護(hù)）。

2.**場(chǎng)合二：涉及長期隨訪和多重治療干預(yù)的復(fù)雜病例**

***描述：**患兒篩查結(jié)果陽性，需要經(jīng)過多次隨訪評(píng)估，可能接受激光治療、抗VEGF眼藥注射等多種干預(yù)，涉及多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)或同一機(jī)構(gòu)的不同科室協(xié)作。

***應(yīng)增加條款：**

***條款：多學(xué)科協(xié)作機(jī)制（MDT）**

***內(nèi)容：**明確在需要時(shí)，由眼科、新生兒科、小兒外科等多學(xué)科專家組成團(tuán)隊(duì)對(duì)患兒進(jìn)行會(huì)診和制定治療方案。約定甲方（主導(dǎo)篩查的機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)發(fā)起和組織多學(xué)科會(huì)診，或根據(jù)?？漆t(yī)生建議進(jìn)行轉(zhuǎn)診。明確各方在協(xié)作中的溝通責(zé)任和信息共享義務(wù)。

***條款：長期隨訪計(jì)劃與責(zé)任**

***內(nèi)容：**詳細(xì)約定篩查陽性后的隨訪頻率、檢查項(xiàng)目、各階段的責(zé)任機(jī)構(gòu)或醫(yī)生。明確甲方作為主要管理單位的職責(zé)，包括提醒隨訪、協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診、記錄隨訪結(jié)果等。同時(shí)，也明確乙方監(jiān)護(hù)人的配合責(zé)任，如按時(shí)帶患兒復(fù)診、提供病史信息等。

***條款：治療選擇與變更程序**

***內(nèi)容：**約定治療方案的選擇需基于最新的醫(yī)學(xué)指南和醫(yī)生專業(yè)判斷。明確治療方案發(fā)生變更（如從觀察轉(zhuǎn)為治療，或更換治療方式）時(shí)的決策流程，通常需要乙方書面同意，并可能需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)確認(rèn)。

3.**場(chǎng)合三：家庭使用便攜式篩查設(shè)備由專業(yè)護(hù)士在家庭進(jìn)行的篩查**

***描述：**為提高篩查覆蓋率或減少轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士攜帶合規(guī)的便攜式設(shè)備到早產(chǎn)兒家庭進(jìn)行初步篩查。

***應(yīng)增加條款：**

***條款：設(shè)備資質(zhì)與管理**

***內(nèi)容：**明確所用便攜式篩查設(shè)備的型號(hào)、資質(zhì)（如NMPA注冊(cè)證號(hào)）、校準(zhǔn)狀態(tài)，以及設(shè)備的維護(hù)、保養(yǎng)和定期檢測(cè)責(zé)任方。通常由甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)設(shè)備的合規(guī)性和有效性保障。

***條款：操作人員資質(zhì)與培訓(xùn)**

***內(nèi)容：**明確執(zhí)行家庭篩查的專業(yè)護(hù)士必須經(jīng)過甲方或指定機(jī)構(gòu)的嚴(yán)格培訓(xùn)和考核，并持有合格證明。約定甲方對(duì)操作人員持續(xù)進(jìn)行技能更新和再培訓(xùn)的責(zé)任。

***條款：篩查環(huán)境要求與評(píng)估**

***內(nèi)容：**約定家庭篩查環(huán)境的基本要求（如光照條件、空間大小、電源保障等），并由操作護(hù)士在篩查前進(jìn)行評(píng)估。如環(huán)境不滿足要求，則需中止篩查并安排到具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成。

***條款：篩查結(jié)果判讀與確認(rèn)**

***內(nèi)容：**明確家庭篩查結(jié)果由甲方指定的專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行判讀和確認(rèn)。原始圖像和數(shù)據(jù)需安全傳輸至甲方，甲方負(fù)責(zé)發(fā)出篩查結(jié)果通知給乙方。操作護(hù)士負(fù)責(zé)向乙方解釋初步篩查結(jié)果（如“疑似陽性，需醫(yī)院確認(rèn)”）及后續(xù)步驟。

4.**場(chǎng)合四：篩查服務(wù)外包給第三方醫(yī)療技術(shù)公司**

***描述：**甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)將部分或全部ROP篩查的技術(shù)執(zhí)行環(huán)節(jié)（如眼底照相）外包給具有相應(yīng)資質(zhì)的第三方公司，甲方仍承擔(dān)整體醫(yī)療管理和責(zé)任。

***應(yīng)增加條款：**

***條款：第三方服務(wù)提供方（外包公司）責(zé)任與義務(wù)**

***內(nèi)容：**詳細(xì)約定第三方公司的具體服務(wù)范圍（如僅圖像采集、圖像傳輸判讀、操作人員培訓(xùn)等）、必須遵守的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程、圖像質(zhì)量要求、數(shù)據(jù)安全與保密責(zé)任、人員資質(zhì)要求、接受甲方監(jiān)督的權(quán)利、服務(wù)報(bào)告提交義務(wù)等。

***條款：服務(wù)交接與責(zé)任界定**

***內(nèi)容：**明確篩查服務(wù)在外包公司完成各環(huán)節(jié)時(shí)的責(zé)任交接點(diǎn)。通常，圖像質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)并成功傳輸至甲方后，判讀和最終醫(yī)療責(zé)任回歸甲方。約定在服務(wù)過程中出現(xiàn)問題時(shí)（如圖像不清、操作失誤），責(zé)任認(rèn)定和追溯機(jī)制。

***條款：甲方對(duì)第三方服務(wù)的監(jiān)督權(quán)**

***內(nèi)容：**約定甲方有權(quán)對(duì)第三方公司的服務(wù)過程、服務(wù)質(zhì)量、人員資質(zhì)等進(jìn)行定期或不定期的檢查、評(píng)估和審計(jì)，第三方公司應(yīng)予以配合。

5.**場(chǎng)合五：涉及跨國醫(yī)療服務(wù)或遠(yuǎn)程會(huì)診的篩查**

***描述：**患兒在國內(nèi)篩查陽性，但需根據(jù)國內(nèi)頂尖專家或國外專家意見進(jìn)行特殊治療，通過遠(yuǎn)程會(huì)診或赴國外就醫(yī)。

***應(yīng)增加條款：**

***條款：遠(yuǎn)程醫(yī)療合作與信息傳輸**

***內(nèi)容：**如涉及遠(yuǎn)程會(huì)診，約定遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的提供方、平臺(tái)要求、信息傳輸方式（需確保符合數(shù)據(jù)跨境流動(dòng)的相關(guān)法律法規(guī)）、各方在遠(yuǎn)程會(huì)診中的權(quán)利和義務(wù)。明確會(huì)診記錄的法律效力。

***條款：出國就醫(yī)的協(xié)助與責(zé)任**

***內(nèi)容：**如涉及赴國外就醫(yī)，約定甲方提供必要的醫(yī)療證明、病歷摘要、翻譯文件等協(xié)助。明確因出國就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用（除甲方已明確承諾的服務(wù)外）由乙方承擔(dān)。同時(shí)，也需明確甲方在患兒國內(nèi)期間的基本管理責(zé)任未完全轉(zhuǎn)移（除非另有合同約定）。

***條款：知識(shí)產(chǎn)權(quán)與數(shù)據(jù)跨境合規(guī)**

***內(nèi)容：**涉及使用國外技術(shù)或平臺(tái)時(shí)，需明確相關(guān)知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸屬和使用許可。涉及將患兒醫(yī)療數(shù)據(jù)傳輸出境時(shí)，必須確保符合《網(wǎng)絡(luò)安全法》、《數(shù)據(jù)安全法》、《個(gè)人信息保護(hù)法》等關(guān)于數(shù)據(jù)出境的安全評(píng)估、認(rèn)證等要求，并明確告知乙方相關(guān)情況。

**二、增加第三方介入款項(xiàng)（責(zé)權(quán)利）**

在“當(dāng)有第三方介入時(shí)”，這里的“第三方”主要指**政府協(xié)調(diào)方**、**第三方醫(yī)療服務(wù)提供方（外包公司）**或**國際醫(yī)療服務(wù)提供方**。以下是針對(duì)這些第三方的款項(xiàng)（責(zé)權(quán)利）及具體內(nèi)容：

1.**針對(duì)政府協(xié)調(diào)方：**

***責(zé)任（Responsibilities）：**

*按照協(xié)議或規(guī)定，向甲方提供必要的項(xiàng)目資源（如經(jīng)費(fèi)、政策指導(dǎo)、協(xié)調(diào)支持）。

*建立和維護(hù)統(tǒng)一的篩查信息管理平臺(tái)，為甲方提供數(shù)據(jù)上報(bào)接口。

*制定并監(jiān)督執(zhí)行統(tǒng)一的服務(wù)規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

*負(fù)責(zé)處理跨區(qū)域、跨機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)事宜。

*提供相關(guān)的政策信息，如費(fèi)用結(jié)算、報(bào)銷流程等。

***權(quán)利（Rights）：**

*有權(quán)監(jiān)督甲方的服務(wù)提供情況，包括篩查覆蓋率、及時(shí)性、規(guī)范性等。

*有權(quán)獲取（在合規(guī)前提下）項(xiàng)目運(yùn)行數(shù)據(jù)，用于效果評(píng)估和改進(jìn)。

*對(duì)不符合規(guī)定的服務(wù)行為，有權(quán)進(jìn)行通報(bào)、整改甚至處罰。

*有權(quán)根據(jù)項(xiàng)目需要調(diào)整資源配置或服務(wù)要求。

***義務(wù)（Obligationstowards甲方/乙方）：**

*確保項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)及時(shí)、足額撥付。

*為乙方提供清晰、便捷的政策咨詢和報(bào)銷服務(wù)指引。

*在出現(xiàn)爭議時(shí)，提供協(xié)調(diào)解決機(jī)制。

2.**針對(duì)第三方醫(yī)療服務(wù)提供方（外包公司）：**

***責(zé)任（Responsibilities）：**

*嚴(yán)格按照與甲方簽訂的服務(wù)協(xié)議，在約定范圍內(nèi)提供服務(wù)（如操作設(shè)備、采集圖像、傳輸數(shù)據(jù)等）。

*確保服務(wù)人員具備相應(yīng)的資質(zhì)和技能，并按要求進(jìn)行培訓(xùn)。

*保證所提供服務(wù)的質(zhì)量符合甲方和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（如圖像清晰度、操作規(guī)范等）。

*負(fù)責(zé)保護(hù)篩查過程中產(chǎn)生的醫(yī)療數(shù)據(jù)的隱私和安全。

*按時(shí)向甲方提交服務(wù)報(bào)告或數(shù)據(jù)。

***權(quán)利（Rights）：**

*有權(quán)按照服務(wù)協(xié)議收取相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。

*有權(quán)要求甲方提供必要的服務(wù)信息、設(shè)備或配合（如需校準(zhǔn)）。

*在服務(wù)過程中，對(duì)于非自身原因?qū)е碌囊馔馇闆r，有權(quán)向甲方尋求支持。

***義務(wù)（Obligationstowards甲方/乙方）：**

*對(duì)服務(wù)過程中知悉的乙方及其子女的敏感信息承擔(dān)保密義務(wù)。

*如服務(wù)出現(xiàn)失誤（如圖像采集失敗、數(shù)據(jù)丟失），應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并配合甲方進(jìn)行補(bǔ)救。

*遵守甲方的管理規(guī)范，接受甲方的監(jiān)督和檢查。

3.**針對(duì)國際醫(yī)療服務(wù)提供方（遠(yuǎn)程會(huì)診/國外醫(yī)院）：**

***責(zé)任（Responsibilities）：**

*根據(jù)約定，提供專業(yè)的遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)或接受患兒赴國外就醫(yī)。

*提供高質(zhì)量的診療意見或治療方案。

*在遠(yuǎn)程會(huì)診中，清晰解釋病情和診療方案。

*（如適用）按照國外規(guī)定提供診療服務(wù)。

***權(quán)利（Rights）：**

*有權(quán)要求提供必要的、真實(shí)的病歷資料和檢查結(jié)果（需符合隱私法規(guī)）。

*有權(quán)根據(jù)診療需要，要求進(jìn)行額外的檢查或信息補(bǔ)充。

*對(duì)于赴國外就醫(yī)，有權(quán)根據(jù)病情和當(dāng)?shù)匾?guī)定收取相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。

***義務(wù)（Obligationstowards甲方/乙方）：**

*對(duì)在服務(wù)過程中獲取的乙方及其子女的隱私信息承擔(dān)嚴(yán)格保密義務(wù)，并遵守?cái)?shù)據(jù)跨境傳輸?shù)南嚓P(guān)法律法規(guī)。

*提供的診療意見或方案應(yīng)基于專業(yè)判斷，并盡可能考慮患兒的實(shí)際情況和國內(nèi)條件。

*（如適用）確保其提供的醫(yī)療服務(wù)符合其所在國家或地區(qū)的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。

**三、甲方為主導(dǎo)時(shí)，需要額外增加的甲方主動(dòng)性（責(zé)權(quán)利）合同條款及具體內(nèi)容**

當(dāng)合同由甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為主導(dǎo)時(shí)，甲方通常承擔(dān)更全面的管理和責(zé)任，應(yīng)增加體現(xiàn)其主動(dòng)性的條款：

1.**條款：主動(dòng)篩查通知與提醒**

***具體內(nèi)容：**約定甲方有責(zé)任在早產(chǎn)兒符合篩查條件（如出生后一定天數(shù)、胎齡達(dá)到特定值）時(shí)，主動(dòng)通過電話、短信或書面通知等方式提醒乙方安排篩查。甲方應(yīng)建立篩查通知系統(tǒng)，并記錄通知情況。

2.**條款：主動(dòng)協(xié)調(diào)隨訪與轉(zhuǎn)診**

***具體內(nèi)容：**約定對(duì)于篩查陽性或需要進(jìn)一步處理的患兒，甲方有主動(dòng)協(xié)調(diào)后續(xù)隨訪、轉(zhuǎn)診或安排專家會(huì)診的義務(wù)。甲方應(yīng)指定專門人員負(fù)責(zé)跟進(jìn)這些患兒的后續(xù)管理情況。

3.**條款：主動(dòng)提供健康教育與支持**

***具體內(nèi)容：**約定甲方有義務(wù)向乙方提供關(guān)于ROP的基本知識(shí)、篩查的重要性、風(fēng)險(xiǎn)、治療選項(xiàng)以及早產(chǎn)兒日常護(hù)理等健康教育和支持信息。形式可以是宣傳資料、講座、線上資源鏈接等。

4.**條款：建立乙方反饋與投訴機(jī)制**

***具體內(nèi)容：**約定甲方應(yīng)設(shè)立便捷的反饋渠道（如專門聯(lián)系人、熱線、在線平臺(tái)），主動(dòng)收集乙方對(duì)篩查服務(wù)、溝通、環(huán)境等方面的意見和建議，并對(duì)收到的投訴進(jìn)行及時(shí)處理和反饋。

5.**條款：主動(dòng)質(zhì)量改進(jìn)與信息通報(bào)**

***具體內(nèi)容：**約定甲方應(yīng)基于篩查數(shù)據(jù)和質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果，定期進(jìn)行內(nèi)部質(zhì)量分析和改進(jìn)，并將與乙方相關(guān)的篩查覆蓋率、成功率、陽性率等關(guān)鍵指標(biāo)的變化趨勢(shì)，以適當(dāng)方式（如定期報(bào)告）通報(bào)給乙方或其代表（如母嬰保健協(xié)會(huì)等）。

**四、乙方為主導(dǎo)時(shí)，需要額外增加的乙方主動(dòng)性（責(zé)權(quán)利）合同條款及具體內(nèi)容**

當(dāng)合同在一定程度上由乙方（監(jiān)護(hù)人）主導(dǎo)選擇或決策時(shí)（雖然通常甲方是服務(wù)提供方），乙方需要承擔(dān)更多主動(dòng)配合的責(zé)任：

1.**條款：主動(dòng)提供完整準(zhǔn)確的患兒信息**

***具體內(nèi)容：**約定乙方有主動(dòng)、及時(shí)、完整地向甲方提供患兒出生證明、孕周、出生體重、病史、過敏史、當(dāng)前用藥情況等所有相關(guān)信息的義務(wù)。因信息不實(shí)或不全導(dǎo)致篩查或治療延誤或失誤的，乙方需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

2.**條款：主動(dòng)配合篩查前的準(zhǔn)備工作**

***具體內(nèi)容：**約定乙方應(yīng)根據(jù)甲方的指引，主動(dòng)配合完成篩查前的準(zhǔn)備工作，如保持患兒狀態(tài)穩(wěn)定、避免干擾因素等。如需特定準(zhǔn)備（如禁食），乙方需嚴(yán)格遵守。

3.**條款：主動(dòng)安排患兒就診與配合檢查**

***具體內(nèi)容：**約定乙方有責(zé)任按照甲方的預(yù)約或通知，準(zhǔn)時(shí)帶患兒前往指定地點(diǎn)接受篩查。在檢查過程中，乙方應(yīng)積極安撫患兒，并配合操作人員完成必要的檢查步驟。

4.**條款：主動(dòng)查閱與確認(rèn)篩查結(jié)果**

***具體內(nèi)容：**約定甲方在發(fā)出篩查結(jié)果（無論陰性或陽性）后，乙方有主動(dòng)查閱結(jié)果、了解告知內(nèi)容的義務(wù)。如對(duì)結(jié)果有疑問，應(yīng)及時(shí)與甲方溝通。對(duì)于陽性結(jié)果，乙方需主動(dòng)確認(rèn)已接收并理解后續(xù)建議。

5.**條款：主動(dòng)遵守檢查后醫(yī)囑與隨訪安排**

***具體內(nèi)容：**約定乙方有主動(dòng)遵守甲方關(guān)于檢查后注意事項(xiàng)（如觀察患兒反應(yīng)）、隨訪安排（如按時(shí)復(fù)診）等醫(yī)囑的義務(wù)。如需配合治療（如激光、注藥），乙方需主動(dòng)遵醫(yī)囑完成治療過程。

**五、特殊應(yīng)用場(chǎng)景下需要額外增加的特殊條款及注意事項(xiàng)**

***針對(duì)家庭篩查（場(chǎng)合三）：**

***特殊條款：**如前所述的“設(shè)備資質(zhì)與管理”、“操作人員資質(zhì)與培訓(xùn)”、“篩查環(huán)境要求與評(píng)估”、“篩查結(jié)果判讀與確認(rèn)”等。

***注意事項(xiàng)：**家庭環(huán)境復(fù)雜多變，對(duì)操作人員的專業(yè)性和溝通能力要求更高。數(shù)據(jù)傳輸?shù)陌踩院蛨D像質(zhì)量的穩(wěn)定性是關(guān)鍵。需要更明確界定甲方在遠(yuǎn)程判讀或現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核中的角色和責(zé)任。隱私保護(hù)尤為重要。

***針對(duì)跨國醫(yī)療服務(wù)（場(chǎng)合五）：**

***特殊條款：**如“遠(yuǎn)程醫(yī)療合作與信息傳輸”、“出國就醫(yī)的協(xié)助與責(zé)任”、“知識(shí)產(chǎn)權(quán)與數(shù)據(jù)跨境合規(guī)”。

***注意事項(xiàng)：**法律適用復(fù)雜，需明確合同受哪國法律管轄、爭議如何解決。