2026年重癥監(jiān)護放棄治療同意書合同編號：__________

第一章基本信息與合同目的

第一條合同主體信息

（一）甲方（患者）：姓名/名稱：__________，身份證號/統(tǒng)一社會信用代碼：__________，住所地/注冊地：__________，聯(lián)系電話：__________。

（二）乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________，醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：__________，住所地：__________，聯(lián)系電話：__________，法定代表人：__________。

第二條合同目的

本合同旨在明確甲乙雙方在患者病情危重、經(jīng)專業(yè)醫(yī)療評估后，患者及家屬自愿放棄進一步生命支持治療事宜中的權(quán)利、義務(wù)及相關(guān)法律后果，確保患者意愿得到尊重，并保障醫(yī)療機構(gòu)的合法執(zhí)業(yè)權(quán)益。

第二章患者病情評估與確認(rèn)

第三條病情現(xiàn)狀

經(jīng)乙方醫(yī)療機構(gòu)及其授權(quán)的醫(yī)療專家團隊（包括但不限于主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、?？漆t(yī)師及倫理委員會成員）對甲方（患者）的病情進行持續(xù)、專業(yè)的評估，確認(rèn)患者目前處于病情危重狀態(tài)，具體表現(xiàn)為：__________（此處可簡述病情關(guān)鍵特征，如多器官功能衰竭、不可逆性腦損傷等）。

第四條生命支持治療定義

本合同所稱“生命支持治療”系指為維持患者生命體征而采取的醫(yī)療干預(yù)措施，包括但不限于：機械通氣、體外膜肺氧合（ECMO）、持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）、營養(yǎng)支持（如腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)）、藥物治療（如維持水電解質(zhì)平衡、抗感染、鎮(zhèn)痛等）、以及為防止并發(fā)癥而采取的其他必要醫(yī)療措施。

第五條醫(yī)療評估結(jié)論

乙方醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)專業(yè)評估認(rèn)為，盡管繼續(xù)實施生命支持治療，患者生存機會極其渺茫，且可能面臨無法逆轉(zhuǎn)的身心痛苦、生活質(zhì)量顯著下降等風(fēng)險。繼續(xù)治療不僅無法實現(xiàn)醫(yī)學(xué)上的治療目的，反而可能對患者的人身權(quán)益造成進一步損害。

第三章患者意愿與家屬授權(quán)

第六條患者意愿表達(dá)

（一）甲方（患者）在具備一定意識或通過其他合法方式（如預(yù)先醫(yī)療指示文件、口頭授權(quán)委托等）表達(dá)意愿時，明確表示在當(dāng)前病情及醫(yī)療評估條件下，不同意接受任何形式的生命支持治療。

（二）若甲方（患者）已通過合法途徑（如《預(yù)先醫(yī)療指示文件》或《生前預(yù)囑》）明確表達(dá)過此類意愿，該意愿文件內(nèi)容與本次醫(yī)療決策相符。

（三）若甲方（患者）目前不具備有效表達(dá)意愿的能力，其合法授權(quán)的代理人/近親屬已根據(jù)本合同第七條之規(guī)定，代為行使決策權(quán)。

第七條家屬授權(quán)與決策代理人

（一）甲方（患者）目前不具備有效表達(dá)意愿的能力，且無有效的預(yù)先醫(yī)療指示文件。其合法的近親屬/法定代理人__________（姓名），身份證號：__________，作為患者的代理人，現(xiàn)授權(quán)乙方醫(yī)療機構(gòu)在患者病情及醫(yī)療評估符合本合同約定條件下，按照醫(yī)療倫理及法律規(guī)定，履行放棄進一步生命支持治療的決策。

（二）本授權(quán)自甲方（患者）失去行為能力且無法有效表達(dá)意愿時生效，直至患者死亡或其恢復(fù)行為能力能夠自行決策時終止。代理人應(yīng)向乙方醫(yī)療機構(gòu)提供其身份證明及授權(quán)委托書（如有）。

第八條代理人責(zé)任與義務(wù)

代理人承諾：

1.已充分了解患者病情、醫(yī)療評估結(jié)論、放棄治療可能帶來的后果（包括但不限于加速死亡過程、可能出現(xiàn)的舒適化護理需求等）。

2.代為作出的決策完全基于對患者最佳利益的考量，并尊重患者的生命尊嚴(yán)及意愿（如已知）。

3.保證所提供的患者信息及授權(quán)文件真實、合法、有效。

4.配合乙方醫(yī)療機構(gòu)進行必要的溝通、檢查及后續(xù)處理。

第四章醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)與權(quán)利

第九條醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)

（一）乙方醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著對患者生命健康權(quán)、知情同意權(quán)等合法權(quán)益的尊重，在接收患者并確認(rèn)病情后，立即啟動多學(xué)科會診機制，對患者病情進行全面、客觀、專業(yè)的評估。

（二）乙方醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)向患者本人或其代理人充分說明病情現(xiàn)狀、醫(yī)療評估結(jié)論、繼續(xù)治療的風(fēng)險、獲益及放棄治療的后果，包括可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、舒適度變化等，確保其理解相關(guān)醫(yī)療信息。

（三）在患者或代理人明確表示同意放棄治療后，乙方醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照法律規(guī)定及醫(yī)療規(guī)范，為患者提供必要的舒適化護理（如疼痛管理、癥狀控制等），減輕其在接受治療過程中可能承受的痛苦。

（四）乙方醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)妥善保管所有與本次醫(yī)療決策相關(guān)的病歷資料、溝通記錄、評估報告、知情同意書（若有單獨簽署）及其他法律文件。

第十條醫(yī)療機構(gòu)權(quán)利

（一）乙方醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員基于專業(yè)判斷，有權(quán)拒絕實施無治療價值、僅延長死亡過程且可能增加患者痛苦的醫(yī)療措施。

（二）在患者病情發(fā)生重大變化或出現(xiàn)新的醫(yī)療狀況，可能影響本合同約定的履行時，乙方醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)重新評估并告知患者或其代理人。

（三）乙方醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)根據(jù)醫(yī)療需要及法律規(guī)定，與患者近親屬或其他相關(guān)方進行必要的溝通協(xié)調(diào)。

第五章放棄治療的實施與后續(xù)處理

第十一條放棄治療的執(zhí)行

經(jīng)甲乙雙方確認(rèn)并簽署本合同后，乙方醫(yī)療機構(gòu)將根據(jù)患者及家屬意愿，停止實施本合同第二條所定義的生命支持治療，轉(zhuǎn)為提供必要的舒適化護理，直至患者自然死亡。

第十二條舒適化護理

乙方醫(yī)療機構(gòu)承諾，在患者生命末期，將采取一切合理措施減輕患者痛苦，維持其舒適度，包括但不限于：控制疼痛、管理呼吸困難、預(yù)防及處理壓瘡、提供心理及精神支持等。護理措施將遵循現(xiàn)行醫(yī)療指南及臨床路徑。

第十三條醫(yī)療記錄與信息告知

乙方醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)詳細(xì)記錄放棄治療的決定過程、溝通情況、實施時間及后續(xù)護理措施，并依法向患者近親屬或其他指定人員告知相關(guān)醫(yī)療信息及患者病情變化。

第十四條后續(xù)醫(yī)療費用

（一）自本合同生效、放棄治療開始執(zhí)行之日起，與維持生命支持治療相關(guān)的醫(yī)療費用（包括但不限于設(shè)備使用費、藥品費、特定耗材費等）由甲乙雙方協(xié)商確定處理方式，具體如下：__________（可簡述，如由患者/家屬承擔(dān)，或根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策處理等）。

（二）乙方醫(yī)療機構(gòu)提供的舒適化護理所產(chǎn)生的合理費用，按照正常醫(yī)療收費項目執(zhí)行。

第六章法律效力與爭議解決

第十五條合法性確認(rèn)

甲乙雙方確認(rèn)，本合同內(nèi)容系在患者（或其代理人）具備完全民事行為能力（或符合法律規(guī)定授權(quán)條件）時，基于真實意愿、充分知情同意的基礎(chǔ)上達(dá)成，不違反法律法規(guī)的強制性規(guī)定，亦不違背公序良俗。本合同是處理當(dāng)前醫(yī)療決策的法律依據(jù)。

第十六條法律適用

本合同的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。

第十七條爭議解決方式

因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向乙方醫(yī)療機構(gòu)所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

第七章其他事項

第十八條合同變更與解除

（一）本合同生效后，非經(jīng)甲乙雙方書面同意，任何一方不得單方面變更或解除本合同。

（二）若患者病情出現(xiàn)根本性變化，允許繼續(xù)治療成為唯一合理選擇，本合同自動失效，雙方應(yīng)另行協(xié)商處理。

第十九條通知與送達(dá)

本合同項下的所有通知、請求或其他通訊應(yīng)以書面形式進行，并按本合同首部所列地址或聯(lián)系方式送達(dá)。一方變更聯(lián)系方式或地址，應(yīng)提前書面通知對方。

第二十條合同完整性與可分割性

本合同構(gòu)成雙方就本合同標(biāo)的達(dá)成的完整協(xié)議，取代此前所有口頭或書面的溝通、陳述及協(xié)議。任何未在本合同中明確約定的事項，均不作為合同內(nèi)容。

第二十一條可分割性原則

若本合同任何條款被認(rèn)定為無效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的效力。雙方應(yīng)協(xié)商替換為內(nèi)容最接近、合法有效的條款。

第二十二條文本與份數(shù)

本合同一式__________份，甲方執(zhí)__________份，乙方醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)__________份，__________（如需，可寫送存相關(guān)部門份數(shù)），每份具有同等法律效力。

第二十三條生效條件

本合同自甲方（患者）或其代理人簽字（或按指?。曳结t(yī)療機構(gòu)確認(rèn)并簽字蓋章之日起生效。

（以下無正文）

###特殊應(yīng)用場景一：預(yù)先醫(yī)療指示文件與臨終決策的結(jié)合

**應(yīng)用場景說明：**

該場景適用于患者生前已通過法律有效的預(yù)先醫(yī)療指示文件（如《預(yù)先醫(yī)療指示文件》或《生前預(yù)囑》）明確表達(dá)過在特定醫(yī)療情況下放棄生命支持治療的意愿。在實際醫(yī)療過程中，患者突發(fā)危重病情，醫(yī)療機構(gòu)需結(jié)合患者生前意愿與當(dāng)前病情評估，履行放棄治療的決策。

**需要注意的條款及修正：**

1.**第六條**需增加子條款，明確預(yù)先醫(yī)療指示文件的法律效力及適用條件。

-**第六條（三）**：若甲方（患者）已通過合法途徑（如《預(yù)先醫(yī)療指示文件》或《生前預(yù)囑》）明確表達(dá)過此類意愿，該意愿文件內(nèi)容與本次醫(yī)療評估相符的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)優(yōu)先遵循文件規(guī)定，無需另行取得代理人授權(quán)。

2.**第十五條**需補充對預(yù)先醫(yī)療指示文件效力的確認(rèn)，避免后續(xù)爭議。

-**第十五條（補充）**：雙方確認(rèn)，預(yù)先醫(yī)療指示文件經(jīng)公證或符合法律規(guī)定的形式，其法律效力優(yōu)先于口頭意愿或代理人授權(quán)，醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)審查文件有效性。

**專業(yè)術(shù)語解釋：**

-**預(yù)先醫(yī)療指示文件**：指患者在具備完全民事行為能力時，書面表達(dá)未來特定醫(yī)療情況下治療意愿的文件，需符合《民法典》等法律規(guī)定的形式要件（如公證、見證等）。

###特殊應(yīng)用場景二：無意識狀態(tài)下的緊急醫(yī)療決策

**應(yīng)用場景說明：**

該場景適用于患者因突發(fā)疾?。ㄈ缒X卒中、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）導(dǎo)致完全無意識或昏迷，無法表達(dá)意愿，且無預(yù)先醫(yī)療指示文件。醫(yī)療機構(gòu)需在緊急情況下，依據(jù)法律授權(quán)由近親屬或指定代理人代為決策是否放棄治療。

**需要注意的條款及修正：**

1.**第七條**需增加對代理人資格的細(xì)化，明確“緊急情況下的法定代理人”優(yōu)先于其他授權(quán)形式。

-**第七條（一）**：甲方（患者）目前不具備有效表達(dá)意愿的能力，且無有效的預(yù)先醫(yī)療指示文件。根據(jù)《民法典》規(guī)定，其配偶、成年子女、父母等近親屬按順序擔(dān)任代理人，乙方醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)核實代理人身份及優(yōu)先順位。

2.**第十六條**需強調(diào)緊急醫(yī)療決策的時效性及限制。

-**第十六條（補充）**：在患者無意識且病情危急時，代理人決策需在合理期限內(nèi)（如4小時）完成，以避免延誤必要搶救。

**專業(yè)術(shù)語解釋：**

-**無意識狀態(tài)**：指患者完全喪失意識，對外界刺激無反應(yīng)，符合《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)》等醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)中的植物狀態(tài)或昏迷診斷。

###特殊應(yīng)用場景三：醫(yī)療資源極度有限情況下的決策

**應(yīng)用場景說明：**

該場景適用于公立醫(yī)療機構(gòu)面臨醫(yī)療資源（如ICU床位、ECMO設(shè)備）極度緊張時，需對符合放棄治療條件的患者優(yōu)先停止生命支持，以公平分配資源。此類決策需嚴(yán)格遵循倫理委員會審查及多學(xué)科會診（MDT）意見。

**需要注意的條款及修正：**

1.**第九條**需增加對醫(yī)療資源分配政策的銜接。

-**第九條（一）（補充）**：若因醫(yī)療資源限制，需對部分患者調(diào)整治療方案，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)啟動倫理委員會緊急會診程序，確保決策符合《醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會工作規(guī)范》及公平原則。

2.**第十五條**需明確此類決策的法律風(fēng)險及規(guī)避措施。

-**第十五條（補充）**：雙方確認(rèn)，資源分配決策需以患者病情危重程度、治療獲益及社會價值綜合評估，醫(yī)療機構(gòu)需保留完整的倫理審查記錄以備核查。

**專業(yè)術(shù)語解釋：**

-**醫(yī)療資源分配政策**：指醫(yī)療機構(gòu)在資源（如床位、設(shè)備）不足時，依據(jù)疾病嚴(yán)重程度、救治成功率、社會價值等標(biāo)準(zhǔn)制定的治療排序規(guī)則。

###特殊應(yīng)用場景四：跨地域醫(yī)療轉(zhuǎn)診中的治療意愿延續(xù)

**應(yīng)用場景說明：**

該場景適用于患者在不同醫(yī)療機構(gòu)間轉(zhuǎn)診過程中，原治療意愿（如放棄治療協(xié)議）需被新接收醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)可并執(zhí)行。重點在于意愿文件的效力傳遞及信息共享。

**需要注意的條款及修正：**

1.**第十八條**需增加對轉(zhuǎn)診意愿傳遞的約定。

-**第十八條（補充）**：若患者從A醫(yī)院轉(zhuǎn)至B醫(yī)院，且A醫(yī)院已實施放棄治療決策，B醫(yī)院在接收時應(yīng)核實A醫(yī)院出具的書面治療意愿文件（或合同復(fù)印件），并確認(rèn)文件有效性。

2.**第十九條**需強調(diào)電子病歷及跨機構(gòu)信息共享。

-**第十九條（補充）**：雙方同意，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)通過國家或區(qū)域醫(yī)療信息平臺共享患者意愿文件及治療決策記錄，確保跨地域醫(yī)療決策的連續(xù)性。

**專業(yè)術(shù)語解釋：**

-**跨地域醫(yī)療轉(zhuǎn)診**：指患者因病情需要，在不同行政區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)間接受治療的行為，需符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》中關(guān)于轉(zhuǎn)診資質(zhì)及流程的規(guī)定。

###特殊應(yīng)用場景五：宗教或文化因素影響下的治療意愿沖突

**應(yīng)用場景說明：**

該場景適用于患者因宗教信仰（如某些宗教反對生命支持技術(shù)）或特定文化習(xí)俗，其放棄治療的意愿需結(jié)合倫理審查及家屬協(xié)調(diào)。醫(yī)療機構(gòu)需在尊重患者文化權(quán)利的同時，履行法律義務(wù)。

**需要注意的條款及修正：**

1.**第六條**需增加對特殊信仰的審查程序。

-**第六條（四）**：若患者或家屬提出宗教或文化因素影響治療意愿，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)啟動專門倫理委員會討論，參照《醫(yī)療倫理審查辦法》中關(guān)于文化權(quán)利尊重的條款，形成書面意見。

2.**第十七條**需補充爭議解決中的特殊考量。

-**第十七條（補充）**：若爭議涉及宗教或文化權(quán)利，法院應(yīng)優(yōu)先審查醫(yī)療機構(gòu)是否已盡到充分尊重患者特殊信仰的注意義務(wù)，并參照《宗教事務(wù)條例》等法律裁判。

**專業(yè)術(shù)語解釋：**

-**文化權(quán)利**：指患者在醫(yī)療決策中受尊重其宗教信仰、風(fēng)俗習(xí)慣等合法權(quán)益，屬于《世界人權(quán)宣言》及《中國憲法》保障的公民基本權(quán)利。

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###實際操作過程中會遇到的相關(guān)問題及解決辦法

**問題1：代理人資格爭議（如多繼承人主張優(yōu)先權(quán)）**

-**解決辦法**：嚴(yán)格依據(jù)《民法典》第一千一百二十七條繼承順序，優(yōu)先確認(rèn)配偶、成年子女、父母的代理人資格。若存在爭議，需提交公證機構(gòu)或法院認(rèn)定，并附上親屬關(guān)系證明及醫(yī)療機構(gòu)核實記錄。

**問題2：放棄治療與臨終關(guān)懷的界限模糊**

-**解決辦法**：在合同中明確舒適化護理范圍（如《安寧療護管理辦法》定義的疼痛管理、心理支持等），避免因過度姑息治療導(dǎo)致法律風(fēng)險。建議醫(yī)療機構(gòu)配備專門安寧療護團隊。

**問題3：電子病歷中預(yù)先醫(yī)療指示文件的效力認(rèn)定**

-**解決辦法**：需符合《電子簽名法》規(guī)定，采用可靠的電子簽名（如數(shù)字證書）或符合法律要求的電子文檔形式（如醫(yī)院官方認(rèn)證的電子病歷模塊），并記錄生成、存儲的全流程哈希值。

**問題4：醫(yī)療資源分配決策的倫理審查記錄缺失**

-**解決辦法**：參照《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》，建立倫理委員會決策日志，記錄委員構(gòu)成、討論要點、投票結(jié)果及最終意見，由主席簽字確認(rèn)并歸檔。

**問題5：跨機構(gòu)轉(zhuǎn)診中治療意愿文件的傳遞延誤**

-**解決辦法**：通過國家衛(wèi)健委推動的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”平臺實現(xiàn)電子文件互認(rèn)，同時要求轉(zhuǎn)出醫(yī)院在24小時內(nèi)完成書面文件郵寄或快遞，并留存簽收憑證。

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###原始合同所需的所有詳細(xì)附件

1.**《預(yù)先醫(yī)療指示文件》或《生前預(yù)囑》原件及公證/見證證明復(fù)印件**

-包含患者簽名、日期、見證人/公證員信息，以及明確的生命支持治療放棄條款。

2.**《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件**

-用于核實乙方醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)，需加蓋公章或掃描件。

3.**《患者病情評估報告》**

-由多學(xué)科團隊（MDT）出具，包含影像學(xué)、實驗室檢查結(jié)果，及放棄治療的醫(yī)學(xué)依據(jù)（如腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)、多器官功能衰竭分級等）。

4.**《代理人身份證明及授權(quán)委托書》**

-若代理人非患者近親屬，需提供戶口本、身份證，以及由公證處出具的授權(quán)委托書。

5.**《倫理委員會審查意見書》**

-包含對放棄治療決策的倫理評估結(jié)論，需至少3名委員簽字。

6.**《知情同意書》（若單獨簽署）**

-若患者清醒時簽署過放棄治療同意書，需提供原件或經(jīng)公證的復(fù)印件。

7.**《舒適化護理方案》**

-由疼痛科、康復(fù)科等團隊制定，包含疼痛評估量表（如NRS）、用藥計劃、心理干預(yù)措施等。

8.**《醫(yī)療費用結(jié)算清單》**

-若涉及費用分擔(dān)，需提供各醫(yī)療機構(gòu)出具的詳細(xì)費用明細(xì)及醫(yī)保報銷憑證。

9.**《家屬溝通記錄表》**

-記錄與患者近親屬的溝通時間、內(nèi)容、簽字確認(rèn)情況，需至少兩名醫(yī)務(wù)人員簽字。

10.**《死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》**

-醫(yī)院出具的官方死亡證明，需包含放棄治療相關(guān)記錄。

（注：具體附件要求可能因地區(qū)醫(yī)療政策調(diào)整而變化，建議參照當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委發(fā)布的《醫(yī)療決策相關(guān)文書規(guī)范》補充。）

多方為主導(dǎo)時的，附件條款及說明

第一章基本信息與合同目的

第一條合同主體信息

（一）甲方（患者）：姓名/名稱：__________，身份證號/統(tǒng)一社會信用代碼：__________，住所地/注冊地：__________，聯(lián)系電話：__________。

（二）乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________，醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：__________，住所地：__________，聯(lián)系電話：__________，法定代表人：__________。

（三）丙方（多方主導(dǎo)主體，如醫(yī)療信托、倫理委員會或其他授權(quán)機構(gòu)）：名稱/機構(gòu)類型：__________，負(fù)責(zé)人：__________，統(tǒng)一社會信用代碼/執(zhí)業(yè)許可證號：__________，住所地：__________，聯(lián)系電話：__________。

第二條合同目的

本合同旨在明確甲乙丙三方在患者病情危重、經(jīng)專業(yè)醫(yī)療評估后，患者及家屬自愿放棄進一步生命支持治療事宜中的權(quán)利、義務(wù)及相關(guān)法律后果，確?；颊咭庠傅玫阶鹬?，并保障醫(yī)療機構(gòu)及多方主導(dǎo)主體的合法執(zhí)業(yè)權(quán)益。

第二章患者病情評估與確認(rèn)

第三條病情現(xiàn)狀

經(jīng)乙方醫(yī)療機構(gòu)及其授權(quán)的醫(yī)療專家團隊（包括但不限于主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、?？漆t(yī)師及丙方指定的多學(xué)科專家）對甲方（患者）的病情進行持續(xù)、專業(yè)的評估，確認(rèn)患者目前處于病情危重狀態(tài)，具體表現(xiàn)為：__________（此處可簡述病情關(guān)鍵特征，如多器官功能衰竭、不可逆性腦損傷等）。

第四條生命支持治療定義

本合同所稱“生命支持治療”系指為維持患者生命體征而采取的醫(yī)療干預(yù)措施，包括但不限于：機械通氣、體外膜肺氧合（ECMO）、持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）、營養(yǎng)支持（如腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)）、藥物治療（如維持水電解質(zhì)平衡、抗感染、鎮(zhèn)痛等）、以及為防止并發(fā)癥而采取的其他必要醫(yī)療措施。

第五條醫(yī)療評估結(jié)論

乙方醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)專業(yè)評估認(rèn)為，盡管繼續(xù)實施生命支持治療，患者生存機會極其渺茫，且可能面臨無法逆轉(zhuǎn)的身心痛苦、生活質(zhì)量顯著下降等風(fēng)險。繼續(xù)治療不僅無法實現(xiàn)醫(yī)學(xué)上的治療目的，反而可能對患者的人身權(quán)益造成進一步損害。丙方作為多方主導(dǎo)主體，應(yīng)參與或?qū)彶樵撛u估結(jié)論的獨立性與合理性，并提供專業(yè)意見。

第三章患者意愿與家屬授權(quán)

第六條患者意愿表達(dá)

（一）甲方（患者）在具備一定意識或通過其他合法途徑（如預(yù)先醫(yī)療指示文件、口頭授權(quán)委托等）表達(dá)意愿時，明確表示在當(dāng)前病情及醫(yī)療評估條件下，不同意接受任何形式的生命支持治療。

（二）若甲方（患者）已通過合法途徑（如《預(yù)先醫(yī)療指示文件》或《生前預(yù)囑》）明確表達(dá)過此類意愿，該意愿文件內(nèi)容與本次醫(yī)療決策相符。丙方應(yīng)參與確認(rèn)該文件的合法性與適用性。

（三）若甲方（患者）目前不具備有效表達(dá)意愿的能力，其合法授權(quán)的代理人/近親屬已根據(jù)本合同第七條之規(guī)定，代為行使決策權(quán)。丙方有權(quán)要求參與代理人資格的審查或提供第三方見證。

第七條家屬授權(quán)與決策代理人

（一）甲方（患者）目前不具備有效表達(dá)意愿的能力，且無有效的預(yù)先醫(yī)療指示文件。其合法的近親屬/法定代理人__________（姓名），身份證號：__________，作為患者的代理人，現(xiàn)授權(quán)乙方醫(yī)療機構(gòu)在患者病情及醫(yī)療評估符合本合同約定條件下，按照醫(yī)療倫理及法律規(guī)定，履行放棄進一步生命支持治療的決策。丙方應(yīng)審查該授權(quán)的法律效力及與患者意愿的一致性。

（二）本授權(quán)自甲方（患者）失去行為能力且無法有效表達(dá)意愿時生效，直至患者死亡或其恢復(fù)行為能力能夠自行決策時終止。代理人應(yīng)向乙方醫(yī)療機構(gòu)提供其身份證明及授權(quán)委托書（如有）。

第八條代理人責(zé)任與義務(wù)

代理人承諾：

1.已充分了解患者病情、醫(yī)療評估結(jié)論、放棄治療可能帶來的后果（包括但不限于加速死亡過程、可能出現(xiàn)的舒適化護理需求等）。

2.代為作出的決策完全基于對患者最佳利益的考量，并尊重患者的生命尊嚴(yán)及意愿（如已知）。

3.保證所提供的患者信息及授權(quán)文件真實、合法、有效。

4.配合乙方醫(yī)療機構(gòu)進行必要的溝通、檢查及后續(xù)處理。丙方有權(quán)監(jiān)督代理人的履職情況。

第四章醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)與權(quán)利

第九條醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)

（一）乙方醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著對患者生命健康權(quán)、知情同意權(quán)等合法權(quán)益的尊重，在接收患者并確認(rèn)病情后，立即啟動多學(xué)科會診機制，對患者病情進行全面、客觀、專業(yè)的評估。丙方作為多方主導(dǎo)主體，有權(quán)要求參與或?qū)彶樵摃\過程及結(jié)果。

（二）乙方醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)向患者本人或其代理人充分說明病情現(xiàn)狀、醫(yī)療評估結(jié)論、繼續(xù)治療的風(fēng)險、獲益及放棄治療的后果，包括可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、舒適度變化等，確保其理解相關(guān)醫(yī)療信息。丙方應(yīng)確保該說明過程符合醫(yī)療倫理及患者權(quán)利保護要求。

（三）在患者或代理人明確表示同意放棄治療后，乙方醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照法律規(guī)定及醫(yī)療規(guī)范，為患者提供必要的舒適化護理（如疼痛管理、癥狀控制等），減輕其在接受治療過程中可能承受的痛苦。丙方有權(quán)監(jiān)督舒適化護理措施的實施質(zhì)量。

（四）乙方醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)妥善保管所有與本次醫(yī)療決策相關(guān)的病歷資料、溝通記錄、評估報告、知情同意書（若有單獨簽署）及其他法律文件。丙方有權(quán)要求查閱相關(guān)文件以履行監(jiān)督職責(zé)。

第十條醫(yī)療機構(gòu)權(quán)利

（一）乙方醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員基于專業(yè)判斷，有權(quán)拒絕實施無治療價值、僅延長死亡過程且可能增加患者痛苦的醫(yī)療措施。丙方應(yīng)尊重醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)自主權(quán)，但有權(quán)介入審查是否存在過度治療或不當(dāng)治療情形。

（二）在患者病情發(fā)生重大變化或出現(xiàn)新的醫(yī)療狀況，可能影響本合同約定的履行時，乙方醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)重新評估并告知患者或其代理人。丙方應(yīng)參與或?qū)彶樵撝匦略u估的必要性及合理性。

（三）乙方醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)根據(jù)醫(yī)療需要及法律規(guī)定，與患者近親屬或其他相關(guān)方進行必要的溝通協(xié)調(diào)。丙方作為多方主導(dǎo)主體，應(yīng)提供必要的協(xié)調(diào)或指導(dǎo)。

第五章放棄治療的實施與后續(xù)處理

第十一條放棄治療的執(zhí)行

經(jīng)甲乙丙三方確認(rèn)并簽署本合同后，乙方醫(yī)療機構(gòu)將根據(jù)患者及家屬意愿，停止實施本合同第二條所定義的生命支持治療，轉(zhuǎn)為提供必要的舒適化護理，直至患者自然死亡。丙方應(yīng)監(jiān)督該決策的執(zhí)行過程，確保符合合同約定及倫理要求。

第十二條舒適化護理

乙方醫(yī)療機構(gòu)承諾，在患者生命末期，將采取一切合理措施減輕患者痛苦，維持其舒適度，包括但不限于：控制疼痛、管理呼吸困難、預(yù)防及處理壓瘡、提供心理及精神支持等。護理措施將遵循現(xiàn)行醫(yī)療指南及臨床路徑。丙方應(yīng)參與制定或?qū)彶樵撟o理方案，確保其專業(yè)性與人文關(guān)懷。

第十三條醫(yī)療記錄與信息告知

乙方醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)詳細(xì)記錄放棄治療的決定過程、溝通情況、實施時間及后續(xù)護理措施，并依法向患者近親屬或其他指定人員告知相關(guān)醫(yī)療信息及患者病情變化。丙方有權(quán)要求審查該告知程序的合規(guī)性。

第十四條后續(xù)醫(yī)療費用

（一）自本合同生效、放棄治療開始執(zhí)行之日起，與維持生命支持治療相關(guān)的醫(yī)療費用（包括但不限于設(shè)備使用費、藥品費、特定耗材費等）由甲乙雙方協(xié)商確定處理方式，具體如下：__________（可簡述，如由患者/家屬承擔(dān)，或根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策處理等）。

（二）乙方醫(yī)療機構(gòu)提供的舒適化護理所產(chǎn)生的合理費用，按照正常醫(yī)療收費項目執(zhí)行。丙方應(yīng)監(jiān)督費用的合理性及透明度。

第六章多方主導(dǎo)主體的特別職責(zé)與權(quán)利

第十五條多方主導(dǎo)主體的監(jiān)督職責(zé)

丙方作為多方主導(dǎo)主體（如醫(yī)療信托、倫理委員會或其他授權(quán)機構(gòu)），在本合同履行過程中承擔(dān)以下職責(zé)：

（一）對患者病情評估、治療決策的獨立審查，確保評估的科學(xué)性、決策的合規(guī)性。

（二）對代理人資格及授權(quán)行為的合法性進行監(jiān)督，必要時可委托第三方法律或醫(yī)學(xué)專家提供意見。

（三）對醫(yī)療機構(gòu)履行放棄治療決策及舒適化護理措施的質(zhì)量進行定期或不定期的檢查與評估。

（四）在涉及宗教、文化或特殊信仰影響治療意愿時，提供中立的專業(yè)咨詢或調(diào)解服務(wù)。

第十六條多方主導(dǎo)主體的介入權(quán)利

在以下情形，丙方有權(quán)主動介入或應(yīng)一方請求介入相關(guān)決策：

（一）醫(yī)療決策引發(fā)重大倫理爭議或法律風(fēng)險時。

（二）代理人決策明顯偏離患者意愿或最佳利益時。

（三）醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定履行告