高血壓性腦出血診療指南（2025）一、概述高血壓性腦出血（Hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）是指由高血壓病引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，是一種常見且嚴(yán)重的腦血管疾病。在我國(guó)，高血壓性腦出血的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，具有高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)，給社會(huì)和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。其發(fā)病機(jī)制主要與長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致腦小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，形成微小動(dòng)脈瘤，在血壓突然升高時(shí)，這些微小動(dòng)脈瘤破裂出血有關(guān)。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.一般表現(xiàn)：患者多有高血壓病史，起病急驟，常在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病。發(fā)病后癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。常見的癥狀包括頭痛、嘔吐、肢體無力、言語障礙、意識(shí)障礙等。頭痛通常較為劇烈，是由于顱內(nèi)壓升高和血液刺激腦膜所致。嘔吐多為噴射性，與顱內(nèi)壓升高刺激嘔吐中樞有關(guān)。2.神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)：根據(jù)出血部位的不同，神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)各異?；坠?jié)區(qū)出血最為常見，可導(dǎo)致對(duì)側(cè)肢體偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲，即“三偏”綜合征。丘腦出血除了“三偏”癥狀外，還可出現(xiàn)雙眼上視不能、瞳孔縮小等眼部癥狀。腦葉出血可出現(xiàn)相應(yīng)腦葉的功能障礙，如額葉出血可出現(xiàn)精神癥狀、運(yùn)動(dòng)性失語等；顳葉出血可出現(xiàn)感覺性失語等；頂葉出血可出現(xiàn)偏身感覺障礙、失用等；枕葉出血可出現(xiàn)視野缺損。腦干出血病情兇險(xiǎn)，可迅速出現(xiàn)昏迷、四肢癱瘓、呼吸循環(huán)衰竭等。小腦出血主要表現(xiàn)為頭暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)等，嚴(yán)重時(shí)可壓迫腦干導(dǎo)致昏迷。（二）輔助檢查1.頭顱CT：是診斷高血壓性腦出血的首選檢查方法。CT掃描能清晰顯示出血的部位、大小、形態(tài)以及周圍腦組織的受壓情況。在CT圖像上，腦出血表現(xiàn)為高密度影，邊界清晰。通過CT檢查，還可以初步判斷出血的病因，排除其他可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血的疾病，如腦腫瘤出血、腦血管畸形出血等。2.頭顱MRI：對(duì)早期腦出血的診斷價(jià)值不如CT，但在亞急性和慢性期，MRI能更清晰地顯示出血灶的演變過程，對(duì)于判斷出血的時(shí)間和病因有一定幫助。此外，MRI對(duì)于發(fā)現(xiàn)一些隱匿性腦血管畸形等病因也有優(yōu)勢(shì)。3.腦血管造影：對(duì)于懷疑有腦血管畸形、動(dòng)脈瘤等病因的患者，腦血管造影是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。它可以清晰顯示腦血管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和血流情況，有助于明確出血的病因，為進(jìn)一步的治療提供重要依據(jù)。但腦血管造影是一種有創(chuàng)檢查，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查。血常規(guī)可以了解患者的血細(xì)胞計(jì)數(shù)情況，判斷是否存在感染、貧血等。凝血功能檢查有助于排除凝血功能障礙導(dǎo)致的出血。肝腎功能、電解質(zhì)檢查對(duì)于評(píng)估患者的全身狀況和指導(dǎo)治療有重要意義。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有高血壓病史。2.突然起病，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體無力等神經(jīng)功能缺損癥狀。3.頭顱CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血灶。三、病情評(píng)估（一）格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）GCS是評(píng)估患者意識(shí)障礙程度的常用方法，包括睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三個(gè)方面，總分為315分。評(píng)分越低，提示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。GCS評(píng)分對(duì)于判斷患者的病情嚴(yán)重程度、預(yù)后和指導(dǎo)治療有重要意義。一般來說，GCS評(píng)分在38分提示昏迷，病情較為嚴(yán)重；GCS評(píng)分在912分提示中度意識(shí)障礙；GCS評(píng)分在1315分提示輕度意識(shí)障礙。（二）腦出血量的計(jì)算常用的腦出血量計(jì)算方法有多田公式：出血量（ml）=0.5×最大層面長(zhǎng)徑（cm）×最大層面寬徑（cm）×層面數(shù)。腦出血量的多少與患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)。一般認(rèn)為，幕上出血超過30ml、幕下出血超過10ml時(shí)，患者的病情相對(duì)較重，可能需要更積極的治療。（三）影像學(xué)評(píng)估除了觀察出血的部位和量外，還需要評(píng)估周圍腦組織的水腫情況、中線結(jié)構(gòu)的移位程度等。腦組織水腫可導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，加重神經(jīng)功能損傷。中線結(jié)構(gòu)移位超過1cm提示病情較為嚴(yán)重，可能出現(xiàn)腦疝等并發(fā)癥。四、治療（一）內(nèi)科治療1.一般治療臥床休息：患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)和劇烈活動(dòng)，以減少再出血的風(fēng)險(xiǎn)。保持呼吸道通暢：對(duì)于意識(shí)障礙的患者，應(yīng)及時(shí)清除口腔和呼吸道內(nèi)的分泌物，防止窒息。必要時(shí)，可進(jìn)行氣管插管或氣管切開，以保證呼吸道通暢。監(jiān)測(cè)生命體征：密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、血壓、呼吸、心率等生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并進(jìn)行處理。營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)患者的病情和營(yíng)養(yǎng)狀況，合理給予營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，可通過鼻飼或胃腸外營(yíng)養(yǎng)等方式保證營(yíng)養(yǎng)攝入。2.控制血壓血壓控制目標(biāo)：對(duì)于收縮壓在150220mmHg且無急性降壓治療禁忌證的患者，可將收縮壓快速降至140mmHg以下；對(duì)于收縮壓>220mmHg的患者，應(yīng)在持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)下，積極降低血壓。但血壓不宜降得過低，以免影響腦灌注。降壓藥物選擇：常用的降壓藥物包括硝普鈉、烏拉地爾、硝苯地平等。硝普鈉降壓作用迅速、強(qiáng)大，但需要持續(xù)靜脈滴注，且長(zhǎng)時(shí)間使用可能導(dǎo)致氰化物中毒。烏拉地爾降壓作用平穩(wěn)，副作用相對(duì)較少。硝苯地平是一種口服降壓藥物，起效較快，但降壓幅度不易控制。3.降低顱內(nèi)壓藥物治療：常用的降顱壓藥物有甘露醇、甘油果糖、呋塞米等。甘露醇是最常用的降顱壓藥物，通過提高血漿滲透壓，使腦組織內(nèi)的水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。一般采用20%甘露醇125250ml快速靜脈滴注，每68小時(shí)一次。甘油果糖作用相對(duì)緩和，副作用較少，可與甘露醇交替使用。呋塞米是一種利尿劑，可通過利尿作用減少血容量，降低顱內(nèi)壓，常與甘露醇聯(lián)合使用。手術(shù)治療：對(duì)于藥物治療效果不佳、顱內(nèi)壓持續(xù)升高或出現(xiàn)腦疝跡象的患者，可考慮手術(shù)治療，如去骨瓣減壓術(shù)等。4.止血治療：一般情況下，高血壓性腦出血不需要常規(guī)使用止血藥物。但對(duì)于有凝血功能障礙的患者，可根據(jù)具體情況使用止血藥物，如維生素K、氨甲環(huán)酸等。5.防治并發(fā)癥肺部感染：是高血壓性腦出血患者常見的并發(fā)癥之一。應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，定期翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。對(duì)于有肺部感染的患者，應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。應(yīng)激性潰瘍：可使用質(zhì)子泵抑制劑等藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血的患者，應(yīng)給予相應(yīng)的止血治療。深靜脈血栓形成：對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，可使用低分子肝素等藥物預(yù)防深靜脈血栓形成。同時(shí)，可鼓勵(lì)患者進(jìn)行肢體活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。（二）外科治療1.手術(shù)適應(yīng)證腦出血量大，幕上出血超過30ml、幕下出血超過10ml，且有明顯的占位效應(yīng)，導(dǎo)致中線結(jié)構(gòu)移位、腦室受壓等?；颊叱霈F(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙，藥物治療效果不佳。小腦出血量超過10ml，或直徑超過3cm，或合并有腦積水。2.手術(shù)方式開顱血腫清除術(shù)：是治療高血壓性腦出血的傳統(tǒng)手術(shù)方式。通過開顱直接暴露血腫，將血腫清除。該手術(shù)方式清除血腫徹底，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)患者的身體條件要求較高。適用于出血量大、病情嚴(yán)重、有腦疝形成趨勢(shì)的患者。鉆孔引流術(shù)：通過顱骨鉆孔，將引流管置入血腫腔內(nèi)，利用引流管將血腫引流出來。該手術(shù)方式操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，對(duì)患者的身體條件要求相對(duì)較低。適用于血腫量相對(duì)較小、病情相對(duì)較輕的患者。但鉆孔引流術(shù)清除血腫可能不夠徹底，有時(shí)需要多次引流。神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)：是一種微創(chuàng)手術(shù)方式，通過神經(jīng)內(nèi)鏡直接觀察血腫情況，將血腫清除。該手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、視野清晰等優(yōu)點(diǎn)，能夠在直視下準(zhǔn)確清除血腫，對(duì)周圍腦組織的損傷較小。適用于大多數(shù)高血壓性腦出血患者。五、康復(fù)治療（一）康復(fù)治療的時(shí)機(jī)早期康復(fù)治療對(duì)于提高高血壓性腦出血患者的神經(jīng)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量至關(guān)重要。一般認(rèn)為，在患者生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展后，應(yīng)盡早開始康復(fù)治療。通常在發(fā)病后2448小時(shí)內(nèi)，即可進(jìn)行床邊康復(fù)訓(xùn)練，如肢體的被動(dòng)活動(dòng)、翻身等。（二）康復(fù)治療方法1.運(yùn)動(dòng)療法：包括肢體的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。早期以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，通過按摩、關(guān)節(jié)活動(dòng)等方式，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如坐起、站立、行走等訓(xùn)練，提高患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能。2.言語療法：對(duì)于有言語障礙的患者，應(yīng)進(jìn)行言語訓(xùn)練。包括發(fā)音訓(xùn)練、詞匯訓(xùn)練、語句表達(dá)訓(xùn)練等，幫助患者恢復(fù)言語功能。3.認(rèn)知療法：對(duì)于有認(rèn)知障礙的患者，可采用認(rèn)知訓(xùn)練的方法，如記憶訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、思維訓(xùn)練等，改善患者的認(rèn)知功能。4.物理療法：如針灸、理療、高壓氧等治療方法，對(duì)于促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)有一定幫助。針灸可以刺激穴位，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能。理療包括熱敷、按摩、電刺激等，可改善局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。高壓氧治療可以提高血氧含量，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和再生。六、隨訪（一）隨訪時(shí)間患者出院后應(yīng)定期進(jìn)行隨訪。一般在出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，以后每年隨訪1次。（二）隨訪內(nèi)容1.神經(jīng)功能評(píng)估：通過神經(jīng)系統(tǒng)檢查、