2024OMA臨床實踐聲明：代謝手術(shù)患者的肥胖營養(yǎng)與評估（更新版）精準(zhǔn)營養(yǎng)，重塑健康未來目錄第一章第二章第三章術(shù)前評估營養(yǎng)狀況評估合并癥管理目錄第四章第五章第六章圍術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)特殊人群考慮長期管理策略術(shù)前評估1.高?；颊吆Y查標(biāo)準(zhǔn)極重度肥胖患者優(yōu)先篩查：BMI≥40或BMI≥35合并嚴(yán)重代謝性疾?。ㄈ鏣2DM、OSA）的患者需重點評估手術(shù)耐受性，其術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險顯著高于普通肥胖人群。多系統(tǒng)合并癥患者：合并心血管疾病（心功能Ⅲ-Ⅳ級）、慢性呼吸衰竭（PaO?<60mmHg）、中重度肺動脈高壓（mPAP≥35mmHg）等疾病的患者需經(jīng)MDT團隊聯(lián)合評估手術(shù)可行性。特殊人群篩查：年齡<18歲或≥70歲患者需額外評估生長發(fā)育狀態(tài)或器官功能衰退程度，兒童需滿足BMI≥32.5且至少2種合并癥的標(biāo)準(zhǔn)。重要器官功能評估通過系統(tǒng)性檢查明確患者手術(shù)耐受性，為制定個體化手術(shù)方案提供依據(jù)，降低圍術(shù)期風(fēng)險。心肺功能評估：常規(guī)進行動脈血氣分析、肺功能檢測（FEV1/FVC<70%提示高風(fēng)險），合并OSA患者需加做夜間血氧監(jiān)測。心臟超聲評估左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF<50%需謹(jǐn)慎）、肺動脈壓力及瓣膜功能，必要時行冠脈CTA排除缺血性心臟病。重要器官功能評估消化系統(tǒng)評估：胃鏡檢查明確食管裂孔疝、反流性食管炎等病變，腹部超聲篩查膽囊結(jié)石（合并率高達(dá)30%）。肝功能異常者需檢測Child-Pugh分級，重度脂肪肝（CAP≥280dB/m）患者需評估肝纖維化程度（FibroScan）。重要器官功能評估多維度評估體系：結(jié)合人體測量+實驗室+成分分析，全面覆蓋宏觀營養(yǎng)與微量元素狀態(tài)。動態(tài)監(jiān)測價值：前白蛋白半衰期短（2-3天），比白蛋白更敏感反映營養(yǎng)干預(yù)效果。技術(shù)互補性：生物電阻抗便捷篩查體脂，雙能X線作為金標(biāo)準(zhǔn)驗證結(jié)果。代謝手術(shù)重點：術(shù)前需特別關(guān)注鐵/維生素D儲備，術(shù)后吸收障礙風(fēng)險高。貧血鑒別診斷：小細(xì)胞低色素提示缺鐵，大細(xì)胞貧血需排查維生素B12/葉酸缺乏。檢查項目主要指標(biāo)/方法臨床意義體格測量BMI、皮褶厚度、上臂圍評估基礎(chǔ)營養(yǎng)狀態(tài)，篩查肥胖/消瘦，兒童需結(jié)合生長曲線血常規(guī)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞檢測蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良導(dǎo)致的貧血類型，反映骨髓造血功能生化指標(biāo)白蛋白、前白蛋白、電解質(zhì)評估蛋白質(zhì)儲備及短期變化，監(jiān)測電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）微量元素檢測鐵、鋅、維生素D、同型半胱氨酸發(fā)現(xiàn)特定營養(yǎng)素缺乏（如缺鐵性貧血），維生素D與骨骼健康相關(guān)人體成分分析生物電阻抗、雙能X線精確測量肌肉/脂肪分布，內(nèi)臟脂肪面積預(yù)測代謝風(fēng)險營養(yǎng)狀態(tài)全面檢查營養(yǎng)狀況評估2.血清檢測：通過檢測血清維生素D、B12、葉酸等水平評估缺乏情況，脂溶性維生素需特殊采樣管避免氧化，水溶性維生素需結(jié)合尿液檢測綜合判斷?？崭?-12小時采血可減少干擾，部分維生素（如維生素C）需注意采樣穩(wěn)定性。尿液代謝物分析：24小時尿甲基丙二酸輔助診斷維生素B12缺乏，尿維生素B1/B2排泄量反映儲備狀況。需排除腎功能和近期飲食影響，適用于水溶性維生素代謝評估。臨床表現(xiàn)關(guān)聯(lián)：維生素A缺乏表現(xiàn)為夜盲癥或皮膚角化，維生素K缺乏易出血，維生素D缺乏與骨痛/肌無力相關(guān)。需結(jié)合實驗室檢查，因癥狀常非特異性?；驒z測：針對MTHFR基因突變等遺傳性代謝異常，解釋常規(guī)檢查無法確定的維生素缺乏（如葉酸代謝障礙），需在遺傳咨詢下進行。維生素及微量元素缺乏檢測缺鐵性貧血占主導(dǎo)地位:占比高達(dá)45%，是最常見的貧血類型，與鐵攝入不足或丟失過多密切相關(guān)。巨幼細(xì)胞性貧血次之:占比20%，主要由葉酸或維生素B12缺乏引起，常見于素食者或吸收障礙患者。其他類型貧血分布均勻:溶血性貧血（15%）、再生障礙性貧血（10%）和慢性病性貧血（10%）合計占比35%，顯示貧血類型的多樣性。營養(yǎng)相關(guān)貧血占比顯著:缺鐵性貧血和巨幼細(xì)胞性貧血合計占比65%，突出營養(yǎng)因素在貧血發(fā)病中的關(guān)鍵作用。貧血評估與管理膳食記錄法通過3-7天飲食日記量化宏量營養(yǎng)素（蛋白質(zhì)、脂肪、碳水）比例，術(shù)后患者需保證每日60-80g優(yōu)質(zhì)蛋白（如乳清蛋白），限制高脂/高糖食物。食物頻率問卷評估長期飲食習(xí)慣，識別潛在缺乏（如素食者易缺B12）。需營養(yǎng)師分析加工方式及個體吸收差異，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)。能量需求計算根據(jù)術(shù)后階段調(diào)整目標(biāo)，初期每日攝入800-1200kcal，逐步增加至維持量。需結(jié)合靜息能量消耗（間接測熱法）個性化制定。行為干預(yù)針對暴食或厭食傾向，采用認(rèn)知行為療法糾正進食障礙，建立規(guī)律進餐習(xí)慣，避免術(shù)后營養(yǎng)過剩或不足。01020304飲食模式及能量攝入分析合并癥管理3.血糖監(jiān)測與控制目標(biāo)對于合并T2DM的肥胖患者，圍術(shù)期需加強血糖監(jiān)測，包括空腹、餐前、餐后2小時及睡前血糖水平，以全面評估血糖波動情況。多時點監(jiān)測存在嚴(yán)重合并癥或低血糖高風(fēng)險患者，血糖控制目標(biāo)可放寬至10.0～13.9mmol/L，避免因嚴(yán)格控糖引發(fā)低血糖事件。個體化控制目標(biāo)術(shù)前24小時應(yīng)停用噻唑烷二酮類、格列奈類和DPP-4抑制劑，并根據(jù)多學(xué)科團隊（MDT）會診結(jié)果調(diào)整降糖方案，確保圍術(shù)期安全。術(shù)前藥物調(diào)整01推薦使用SCORE2或SCORE2-OP評分系統(tǒng)評估10年內(nèi)致死性或非致死性心血管事件風(fēng)險，替代傳統(tǒng)SCORE評分，提高風(fēng)險評估精準(zhǔn)性。SCORE2評分工具02高?；颊咝柽M行心功能分級評估，包括心臟超聲、血氣分析和肺功能測試，必要時行喉鏡檢查以排除氣道異常。心功能分級檢查03合并高血壓的肥胖患者應(yīng)進行動態(tài)血壓監(jiān)測，明確血壓波動規(guī)律，指導(dǎo)圍術(shù)期血壓管理策略。動態(tài)血壓監(jiān)測04強調(diào)對低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等指標(biāo)的檢測，建議終生至少檢測一次，以早期識別動脈粥樣硬化風(fēng)險。血脂異常篩查心血管風(fēng)險因素評估對育齡期女性患者，建議檢測性激素和人絨毛膜促性腺激素水平，并明確術(shù)后妊娠計劃，推薦術(shù)后12個月再考慮妊娠。育齡期女性特殊檢查推薦術(shù)前通過腹部超聲篩查膽囊結(jié)石、甲狀腺腫瘤及食管裂孔疝等疾病，必要時同期聯(lián)合手術(shù)治療。超聲檢查優(yōu)先需全面評估患者維生素、微量元素缺乏及貧血情況，尤其是維生素D和鐵代謝指標(biāo)，以優(yōu)化術(shù)后恢復(fù)。營養(yǎng)狀況評估其他疾病篩查（如膽囊結(jié)石）圍術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)4.微量營養(yǎng)素補充全面評估維生素及微量元素水平，重點補充易缺乏的維生素D、B12、鐵劑等，糾正貧血等營養(yǎng)不足狀態(tài)，為手術(shù)創(chuàng)造良好代謝環(huán)境。高蛋白低熱量飲食術(shù)前2-4周采用每日800-1200千卡的高蛋白低碳水飲食方案，優(yōu)先選擇雞胸肉、魚肉、蛋清等優(yōu)質(zhì)蛋白，搭配西蘭花、菠菜等非淀粉類蔬菜，嚴(yán)格控制高糖高脂食物攝入。代謝性疾病調(diào)控對合并T2DM患者加強血糖監(jiān)測，調(diào)整降糖方案，術(shù)前24h停用噻唑烷二酮類等特定藥物；對SDB患者進行CPAP/BiPAP治療，改善通氣功能。術(shù)前營養(yǎng)優(yōu)化方案麻醉方案優(yōu)化選用短效麻醉藥物，實施肺保護性通氣策略，術(shù)前評估困難氣道并備好可視化插管設(shè)備。體位與體溫管理采用專用手術(shù)體位墊保護受壓部位，預(yù)防神經(jīng)損傷；使用加溫毯、溫鹽水灌注等措施維持正常體溫，避免低體溫導(dǎo)致的代謝紊亂。循環(huán)穩(wěn)定性維護針對極重度肥胖患者實施血流動力學(xué)監(jiān)測，控制輸液速度與總量，必要時使用血管活性藥物維持組織灌注。血栓預(yù)防策略根據(jù)Caprini評分分級預(yù)防，聯(lián)合機械加壓裝置與低分子肝素，特別是對BMI≥40kg/m2或合并OSA的高危患者。術(shù)中營養(yǎng)支持措施階梯式營養(yǎng)過渡術(shù)后24-48小時開始清流質(zhì)，逐步過渡至全流質(zhì)、半流質(zhì)，采用持續(xù)輸注方式從20-30ml/h起始，每8-12小時遞增10-20ml/h。保證每日≥60g蛋白質(zhì)攝入，選用短肽型或免疫增強型制劑（含精氨酸、ω-3脂肪酸），分5-6次少量給予以提高耐受性。術(shù)后即刻開始補充復(fù)合維生素（尤其B1、B12、D）、鈣劑和鐵劑；監(jiān)測傾倒綜合征癥狀，指導(dǎo)細(xì)嚼慢咽、餐間限水等行為調(diào)整。蛋白質(zhì)優(yōu)先供給并發(fā)癥預(yù)防管理術(shù)后早期營養(yǎng)計劃特殊人群考慮5.育齡期女性妊娠規(guī)劃建議在完成代謝減重手術(shù)后避孕12-18個月，待體重和代謝狀態(tài)穩(wěn)定后再考慮妊娠，避免營養(yǎng)缺乏對胎兒發(fā)育的影響。需通過性激素六項和AMH檢測評估卵巢儲備功能。手術(shù)時機選擇對有妊娠計劃者需篩查PCOS、甲狀腺功能異常等代謝性疾病，并通過經(jīng)陰道超聲排除子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等影響妊娠的婦科疾病。生育需求評估術(shù)后需定期檢測鐵蛋白、葉酸、維生素B12等營養(yǎng)素水平，預(yù)防貧血和神經(jīng)管缺陷，必要時進行孕前營養(yǎng)補充。營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測骨骼發(fā)育評估手術(shù)需在骨骼發(fā)育接近成熟時進行，通常要求女孩骨齡超過13歲、男孩超過15歲，術(shù)前通過骨密度檢測排除發(fā)育延遲風(fēng)險。營養(yǎng)需求保障青少年術(shù)后需保證每日1.2-1.6g/kg優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入，補充鈣劑（1200mg/日）和維生素D（800-1000IU/日）以支持骨骼生長。心理社會支持需評估家庭支持系統(tǒng)及學(xué)業(yè)適應(yīng)能力，建立包含心理醫(yī)生、營養(yǎng)師的多學(xué)科隨訪團隊，預(yù)防術(shù)后飲食障礙或抑郁風(fēng)險。術(shù)式選擇原則優(yōu)先考慮腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)，保留腸道吸收功能，避免胃旁路術(shù)可能導(dǎo)致的微量元素缺乏影響生長發(fā)育。青少年生長發(fā)育需求肌肉衰減篩查通過握力測試、步速測量和四肢肌肉量評估（DEXA）篩查肌少癥，術(shù)后需加強蛋白質(zhì)補充（1.5g/kg/日）和抗阻訓(xùn)練。共病管理優(yōu)化針對合并2型糖尿病、心血管疾病患者，需調(diào)整降糖/降壓藥物劑量，預(yù)防術(shù)后快速減重導(dǎo)致的低血糖或體位性低血壓。微量營養(yǎng)素監(jiān)測重點監(jiān)測維生素B12、維生素D、鐵和鋅水平，術(shù)后常規(guī)補充復(fù)合維生素制劑，預(yù)防貧血和認(rèn)知功能下降。老年患者營養(yǎng)風(fēng)險長期管理策略6.飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整術(shù)后需采用高蛋白、低糖、低脂的飲食模式，每日蛋白質(zhì)攝入量需維持在60-80克，優(yōu)先選擇雞蛋、魚類、豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白來源，嚴(yán)格控制精制碳水化合物和飽和脂肪攝入。運動處方制定根據(jù)患者恢復(fù)情況分階段制定運動計劃，初期以每日30分鐘步行或水中運動為主，逐步過渡到抗阻訓(xùn)練與有氧運動結(jié)合，每周至少150分鐘中等強度運動。行為認(rèn)知干預(yù)通過專業(yè)心理輔導(dǎo)糾正暴飲暴食等不良進食行為，建立食物日記記錄制度，培養(yǎng)對饑餓感和飽腹感的正確認(rèn)知，形成規(guī)律的進餐節(jié)奏。生活方式改變指導(dǎo)微量營養(yǎng)素篩查每3-6個月檢測血清鐵、鈣、維生素B12、維生素D等指標(biāo)，重點關(guān)注術(shù)后常見的缺鐵性貧血和代謝性骨病風(fēng)險，必要時進行靜脈營養(yǎng)補充。胃腸道功能評估監(jiān)測dumping綜合征、膽汁反流等術(shù)后并發(fā)癥，通過調(diào)整進食速度和食物性狀（如避免液態(tài)高糖飲食）進行癥狀管理。個性化營養(yǎng)方案調(diào)整根據(jù)患者代謝變化動態(tài)調(diào)整宏量營養(yǎng)素比例，合并糖尿病者需嚴(yán)格控制碳水化合物總量與升糖指數(shù)，高血壓患者需限制鈉鹽攝入。體成分分析追蹤采用生物電阻抗或DEXA掃描定期評估肌肉量和體脂百分比變化，防止減重過程中出現(xiàn)肌肉流失，確保脂肪減少占主導(dǎo)。營養(yǎng)監(jiān)測與