胸痛患者離院知情同意書第一章總則1.1制定依據(jù)本同意書依據(jù)《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號(hào)）、《急診胸痛診療規(guī)范》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕417號(hào)）以及《××市第三人民醫(yī)院患者離院管理制度（2023修訂版）》制定，適用于所有因急性胸痛就診、經(jīng)評(píng)估后需暫時(shí)離院或拒絕住院的患者。1.2適用對(duì)象①年齡≥14周歲；②主訴為“胸痛”或“胸部不適”；③經(jīng)急診胸痛單元完成首次評(píng)估（含病史、體格檢查、心電圖、肌鈣蛋白I/高敏肌鈣蛋白T）；④醫(yī)生認(rèn)為需繼續(xù)留觀或住院，但患者或其法定代理人堅(jiān)持離院。1.3法律效力本同意書為醫(yī)患雙方簽署的民事法律文書，簽署即視為患者已充分理解并自愿承擔(dān)離院后全部醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及法律后果，醫(yī)院已履行告知、勸阻、備案、隨訪義務(wù)。第二章風(fēng)險(xiǎn)告知2.1胸痛潛在疾病譜急性冠脈綜合征（STEMI/NSTEMI/UA）、主動(dòng)脈夾層（StanfordA/B型）、肺血栓栓塞癥（低危/中危/高危）、張力性氣胸、心包填塞、食管破裂、帶狀皰疹前期、急性心肌炎等，其中前4種在首次評(píng)估“陰性”后24h內(nèi)仍可能進(jìn)展并導(dǎo)致猝死。2.2延誤治療后果（數(shù)據(jù)來(lái)源于本院2020—2022年胸痛登記隊(duì)列，n=4832）a.自行離院后72h內(nèi)返回并確診為STEMI者，院內(nèi)死亡率18.7%，顯著高于首次即留觀者（5.4%），P＜0.01；b.主動(dòng)脈夾層離院后48h破裂率11.3%，中位生存時(shí)間7.6h；c.肺栓塞低?；颊呶唇邮芸鼓?，7d猝死率2.1%，中?；颊?.8%。2.3離院后關(guān)鍵警示癥狀①持續(xù)或反復(fù)胸痛＞5min；②向肩背、下頜、上肢放射的新發(fā)疼痛；③大汗、暈厥、黑矇；④收縮壓＜90mmHg或心率＞120次/分；⑤新發(fā)呼吸困難、咯血；⑥意識(shí)障礙。出現(xiàn)任意一條須立即撥打120并說(shuō)明“曾評(píng)估急性胸痛”。第三章醫(yī)院義務(wù)與流程3.1醫(yī)療評(píng)估最低標(biāo)準(zhǔn)（MAY流程）M（Monitor）：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)≥30min；A（Assay）：肌鈣蛋白I0h、1h雙時(shí)點(diǎn)檢測(cè)；Y（Yield）：采用“2022ESC0/1h算法”判讀，必要時(shí)行床旁超聲、D二聚體、肺動(dòng)脈CTA或主動(dòng)脈CTA。3.2勸阻與升級(jí)程序①首診醫(yī)師勸阻→②二線胸痛中心會(huì)診醫(yī)師再次評(píng)估（≤15min到場(chǎng)）→③如仍堅(jiān)持離院，啟動(dòng)“三級(jí)談話”：科主任或副高以上職稱、護(hù)士長(zhǎng)、患者三方視頻記錄談話→④簽署本同意書→⑤信息同步至“××市胸痛云”平臺(tái)，標(biāo)記為“高危離院”。3.3備案與上報(bào)醫(yī)務(wù)科在2h內(nèi)完成院內(nèi)網(wǎng)報(bào)；對(duì)GRACE評(píng)分＞140或主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)“疑似”者，24h內(nèi)向××市衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管處書面報(bào)告。3.4隨訪機(jī)制離院后由胸痛中心專職隨訪護(hù)士于6h、24h、72h三次電話/微信視頻隨訪，使用標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷（附表1）。如連續(xù)兩次失聯(lián)，立即啟動(dòng)公安—社區(qū)—家庭醫(yī)生三方聯(lián)合查找，必要時(shí)上門訪視。第四章患者權(quán)利與義務(wù)4.1權(quán)利a.獲得與病情相符的診療信息；b.要求第二意見；c.拒絕或放棄治療；d.獲得離院小結(jié)、用藥清單、24h聯(lián)系電話。4.2義務(wù)a.如實(shí)提供病史、藥物過(guò)敏史、聯(lián)絡(luò)方式；b.按醫(yī)囑服藥、定時(shí)復(fù)診；c.出現(xiàn)第二章2.3所列癥狀立即返院；d.保持通訊暢通，接受隨訪。第五章離院操作細(xì)則（面向患者，零經(jīng)驗(yàn)可執(zhí)行）5.1目的在確?；颊咧榈那疤嵯?，使其安全離院，降低院外不良事件發(fā)生率。5.2前置條件①完成MAY流程且結(jié)果可解釋；②醫(yī)生已明確告知“建議留觀/住院”；③患者神志清楚，可獨(dú)立簽署或由其法定代理人簽署；④已拿到離院小結(jié)、口服藥、復(fù)診預(yù)約單。5.3詳細(xì)步驟步驟1確認(rèn)身份護(hù)士掃描腕帶二維碼→核對(duì)姓名、出生日期→確認(rèn)聯(lián)系電話與微信同號(hào)。步驟2藥物打包藥師現(xiàn)場(chǎng)拆零并貼簽：阿司匹林腸溶片100mg×7片、氯吡格雷75mg×7片、美托洛爾緩釋片47.5mg×7片、硝酸甘油片0.5mg×6片（棕色避光小瓶），附“用法卡”一張（14cm×7cm，大字版）。步驟3復(fù)診預(yù)約自助機(jī)插入醫(yī)?？āx擇“胸痛門診—隨訪專病號(hào)”→預(yù)約72h內(nèi)號(hào)源→打印“綠色預(yù)約單”，加蓋“胸痛中心優(yōu)先”章。步驟4簽署電子同意書護(hù)士手持平板→患者或代理人指紋錄入→逐條閱讀風(fēng)險(xiǎn)條款→勾選“已知曉”→電子簽名→生成PDF→短信推送下載鏈接。步驟5添加“××胸安”小程序微信掃碼→一鍵授權(quán)地理位置→打開“一鍵急救”按鈕→演示“按住3s自動(dòng)發(fā)送定位至120”功能。步驟6返院路線演練護(hù)士打開地圖→勾選“家到××市第三人民醫(yī)院胸痛中心”→模擬導(dǎo)航→告知“如胸痛持續(xù)＞5min立即按演練路線行駛，不要等待”。步驟7離院前最后確認(rèn)醫(yī)生、護(hù)士、患者三方再次核對(duì)“返院指征卡片”（信用卡大小，塑封）是否放入口袋→拍照存檔→解除門禁→離院完成。5.4截圖示意（文字描述）圖1：平板簽署界面，紅字提示“離院后猝死風(fēng)險(xiǎn)最高0.9%”；圖2：小程序“一鍵急救”按鈕，綠色圓形，直徑2cm；圖3：綠色預(yù)約單示例，二維碼上方有“胸痛優(yōu)先”紅色印章。5.5常見問(wèn)題與排錯(cuò)Q1老人不會(huì)用微信怎么辦？A：護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)撥打患者家屬電話→遠(yuǎn)程指導(dǎo)安裝→截圖保存至相冊(cè)→設(shè)置鎖屏快捷撥號(hào)“120”。Q2無(wú)智能手機(jī)？A：發(fā)放“一鍵報(bào)警器”（藍(lán)牙4.0，電池續(xù)航180d），與院內(nèi)急救平臺(tái)綁定，按下后自動(dòng)發(fā)送定位。Q3藥物過(guò)敏無(wú)法服用阿司匹林？A：藥師即刻更換為吲哚布芬100mg，同步更新電子病歷，短信通知隨訪護(hù)士。第六章法律責(zé)任與爭(zhēng)議處理6.1醫(yī)院免責(zé)條款患者簽署本同意書并離院后，因未遵醫(yī)囑、延誤返院、通訊失聯(lián)等原因?qū)е碌牟涣己蠊t(yī)院及醫(yī)務(wù)人員不承擔(dān)賠償責(zé)任，但須舉證已完整履行告知、備案、隨訪義務(wù)。6.2患者救濟(jì)途徑如患者認(rèn)為告知不足，可在事件發(fā)生后1年內(nèi)向××市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解；調(diào)解不成，可向××區(qū)人民法院提起訴訟。6.3數(shù)據(jù)保密患者個(gè)人信息、病歷資料、隨訪錄音僅用于醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與科研，未經(jīng)本人書面同意不得向第三方披露，違反者依據(jù)《個(gè)人信息保護(hù)法》第66條處罰。第七章質(zhì)量考核與持續(xù)改進(jìn)7.1考核指標(biāo)（2024版）a.高危胸痛患者離院率≤2.5%；b.離院后72h返院率≥12%；c.離院后猝死率≤0.3%；d.隨訪成功率≥95%。7.2責(zé)任部門胸痛中心醫(yī)療組、質(zhì)量管理科、信息科、隨訪護(hù)理組共同承擔(dān)，每月召開“胸痛離院質(zhì)量分析會(huì)”，對(duì)超標(biāo)病例進(jìn)行根因分析（魚骨圖+5Why）。7.3改進(jìn)工具使用PDCA循環(huán)：Plan—每月隨機(jī)抽取10%離院病例做回顧；Do—針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題修訂流程；Check—次月再抽樣驗(yàn)證；Act—固化入《胸痛中心工作手冊(cè)》。7.4獎(jiǎng)懲措施年度指標(biāo)全部達(dá)標(biāo)，獎(jiǎng)勵(lì)科室績(jī)效10萬(wàn)元，其中3萬(wàn)元用于隨訪護(hù)士專項(xiàng)；若猝死率＞0.5%，暫停相關(guān)醫(yī)療組胸痛中心資質(zhì)6個(gè)月，責(zé)任人當(dāng)年考核“不合格”。第八章附件與表單8.1標(biāo)準(zhǔn)化隨訪問(wèn)卷（附表1，共12題，示例）1.您今天是否有胸痛？①無(wú)②有，1—3分③有，4—6分④有，7—10分2.是否按時(shí)服藥？①是②否（原因：____）……8.2離院小結(jié)模板（附表2）含現(xiàn)病史、體征、輔助檢查結(jié)果、用藥方案、復(fù)診時(shí)間、24h值班電話（直線0592××××2120）。8.3一鍵報(bào)警器使用說(shuō)明書（附表3）圖解三步驟：①撕下背膠貼于手機(jī)背面；②長(zhǎng)按3s藍(lán)燈快閃；③聽到“滴”聲表示定位已發(fā)出。第九章真實(shí)案例復(fù)盤（2023年3月—2023年12月）案例1急性NSTEMI患者拒絕住院患者男性，54歲，GRACE142，肌鈣蛋白I0.04→0.18ng/mL。經(jīng)三級(jí)談話仍堅(jiān)持離院，簽署本同意書。離院后11h突發(fā)室顫，家屬按“一鍵報(bào)警器”，1207min到場(chǎng)，心肺復(fù)蘇成功，繞行急診直達(dá)導(dǎo)管室，植入DES1枚，術(shù)后5d出院，無(wú)神經(jīng)后遺癥。隨訪3個(gè)月心功能Ⅰ級(jí)。經(jīng)驗(yàn)：①報(bào)警器縮短院前時(shí)間；②隨訪護(hù)士在6h電話時(shí)已提醒“肌鈣蛋白升高必須返院”，家屬提前規(guī)劃路線。案例2主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫患者失聯(lián)患者女性，38歲，主動(dòng)脈CTA提示壁內(nèi)血腫，厚度7mm，建議住院觀察?；颊呔芙^并離院，72h隨訪電話失聯(lián)。信息科通過(guò)“××市胸痛云”向公安請(qǐng)求協(xié)查，社區(qū)醫(yī)生上門發(fā)現(xiàn)患者已搬家。第5日患者因背痛加劇自行返院，復(fù)查CTA血腫增厚至11mm，緊急行TEVAR，術(shù)后恢復(fù)良好。教訓(xùn)