急性缺血性心臟病急救護理說課第一部分急性缺血性心臟病概述什么是急性缺血性心臟病?疾病定義急性缺血性心臟病主要指急性心肌梗死(AMI),是由于冠狀動脈突然發(fā)生嚴重或完全阻塞,導(dǎo)致心肌血流供應(yīng)急劇減少或中斷,引起心肌細胞缺血、缺氧并最終發(fā)生不可逆性壞死的臨床綜合征。臨床特征本病屬于臨床急重癥范疇,發(fā)病迅速且兇險?；颊叱Ｔ跀?shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)嚴重癥狀,若未能及時識別并進行有效搶救,死亡率極高。早期識別、快速救治是降低死亡率和改善預(yù)后的關(guān)鍵。發(fā)病急驟癥狀突然出現(xiàn),病情進展迅速致死率高搶救不及時可在短時間內(nèi)危及生命時間窗窄發(fā)病機制簡述理解急性心肌梗死的病理生理過程,有助于護理人員把握救治重點、預(yù)判病情變化并采取針對性措施。斑塊破裂與血栓形成冠狀動脈粥樣硬化斑塊在各種誘因作用下發(fā)生破裂,暴露的脂質(zhì)核心激活凝血系統(tǒng),迅速形成血栓,導(dǎo)致血管腔急性閉塞,心肌血流供應(yīng)中斷。心肌缺氧與壞死血流阻斷后,心肌細胞無法獲得充足的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì),細胞代謝由有氧轉(zhuǎn)為無氧,乳酸堆積,細胞膜完整性受損,最終導(dǎo)致心肌細胞不可逆性壞死。心功能急劇受損大量心肌細胞壞死使心臟收縮和舒張功能嚴重受損,心排血量下降,可引發(fā)心源性休克、急性心力衰竭、嚴重心律失常等致命性并發(fā)癥。典型臨床表現(xiàn):持續(xù)性壓榨樣胸痛是最常見癥狀,疼痛可放射至左肩、左臂、頸部、下頜等部位,常伴隨大汗淋漓、惡心嘔吐、呼吸困難和瀕死感。血流阻斷,心肌缺血第二部分臨床表現(xiàn)與診斷急性心肌梗死的典型癥狀胸痛特征持續(xù)性胸骨后或心前區(qū)壓榨樣、緊縮樣疼痛,程度劇烈,持續(xù)時間超過30分鐘,含服硝酸甘油后不能完全緩解。疼痛可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸部、下頜、后背等部位放射,呈典型的放射性疼痛模式。伴隨癥狀患者常伴隨大汗淋漓(冷汗為主)、面色蒼白、惡心嘔吐、呼吸困難、心悸、極度乏力等癥狀。部分患者有強烈的瀕死感和恐懼感,這是心肌大面積缺血導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)。不典型表現(xiàn)部分患者尤其是女性、老年人、糖尿病患者可表現(xiàn)為不典型癥狀,如上腹痛、牙痛、咽喉部不適、單純乏力、頭暈、暈厥等,甚至無明顯胸痛(無痛性心肌梗死)。這類患者容易漏診誤診,需高度警惕。診斷依據(jù)急性心肌梗死的診斷需要綜合病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果,做到快速、準(zhǔn)確。病史與臨床表現(xiàn)詳細詢問胸痛性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及伴隨癥狀,了解患者既往心血管疾病史和危險因素。典型的臨床表現(xiàn)結(jié)合高危因素可初步提示診斷。心電圖檢查心電圖是診斷急性心肌梗死最重要且最快速的檢查手段。典型改變包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高,非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)表現(xiàn)為ST段壓低或T波倒置。動態(tài)心電圖變化具有診斷價值。心肌酶學(xué)指標(biāo)血清心肌標(biāo)志物是確診心肌梗死的重要依據(jù)。肌鈣蛋白(cTnI/cTnT)是最敏感和特異的指標(biāo),發(fā)病后3-4小時開始升高,可持續(xù)數(shù)天。肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白等也有輔助診斷價值。動態(tài)監(jiān)測有助于判斷病情變化。心電圖是急診診斷利器典型的ST段抬高心電圖表現(xiàn)是診斷急性心肌梗死的關(guān)鍵證據(jù)。圖中顯示相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)弓背向上的ST段抬高,提示透壁性心肌梗死。及時識別心電圖改變,能夠在最短時間內(nèi)明確診斷,指導(dǎo)后續(xù)溶栓或介入治療決策,對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。第三部分院前急救護理院前急救是急性心肌梗死救治鏈的第一環(huán),直接影響患者生存率和預(yù)后。本章重點闡述院前急救的核心原則、用藥指導(dǎo)和護理注意事項,強調(diào)在醫(yī)院外環(huán)境中如何科學(xué)、規(guī)范地開展初步救治,為患者贏得寶貴的救治時間窗。院前急救的關(guān)鍵原則院前急救遵循"時間就是心肌,時間就是生命"的理念,每一個環(huán)節(jié)都至關(guān)重要。01立即撥打急救電話一旦懷疑急性心肌梗死,應(yīng)立即撥打120急救電話,準(zhǔn)確描述患者癥狀、發(fā)病時間和所在位置,爭取黃金搶救時間。發(fā)病后120分鐘內(nèi)開通血管(溶栓或介入治療)可最大程度挽救心肌,減少心肌壞死面積。02絕對臥床休息讓患者立即停止一切活動,采取平臥或半臥位休息,避免任何體力活動和情緒激動?；顒訒黾有募『难趿?加重心肌缺血,甚至誘發(fā)心律失常、心源性休克等嚴重并發(fā)癥。03及時給予吸氧立即給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,氧流量2-5升/分鐘,提高血氧飽和度,改善心肌供氧,減輕缺氧對心肌細胞的損害。保持呼吸道通暢,必要時輔助通氣。04監(jiān)測生命體征密切監(jiān)測患者意識狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓等生命體征變化,觀察胸痛緩解情況。準(zhǔn)備急救藥物和設(shè)備,隨時應(yīng)對可能出現(xiàn)的心跳驟停等危急情況,做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。院前用藥指導(dǎo)硝酸甘油舌下含服硝酸甘油0.5-0.6mg,可擴張冠狀動脈,緩解冠脈痙攣,改善心肌供血。若5分鐘后胸痛未緩解,可重復(fù)含服,最多3次。注意監(jiān)測血壓,血壓過低(收縮壓<90mmHg)時禁用。阿司匹林立即口服阿司匹林160-300mg(嚼碎后服用吸收更快),抑制血小板聚集,防止血栓進一步擴大。阿司匹林是急性心肌梗死最基礎(chǔ)的抗血小板治療藥物,應(yīng)盡早使用,除非有禁忌癥。其他藥物遵醫(yī)囑使用其他抗凝藥物(如低分子肝素)、鎮(zhèn)痛藥物(如嗎啡,用于劇烈胸痛且硝酸甘油無效者)等。院前用藥需由專業(yè)醫(yī)護人員評估后給予,避免藥物不良反應(yīng)。用藥安全:院前用藥應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥,密切觀察用藥后反應(yīng)。硝酸甘油可能引起低血壓、頭痛;阿司匹林有出血風(fēng)險;嗎啡可能抑制呼吸。院前護理注意事項活動限制嚴禁患者自行走動或劇烈搬動。搬運時應(yīng)使用擔(dān)架,動作輕柔平穩(wěn),避免顛簸。保持患者安靜,減少不必要的刺激和談話,防止情緒波動加重病情。生命體征監(jiān)測持續(xù)觀察患者意識狀態(tài)、呼吸頻率和深度、脈搏強弱和節(jié)律、血壓水平等。一旦發(fā)現(xiàn)意識喪失、呼吸停止或脈搏消失,立即啟動心肺復(fù)蘇程序。心電監(jiān)測與傳輸有條件的急救團隊?wèi)?yīng)在現(xiàn)場進行心電圖檢測,快速識別ST段抬高型心肌梗死。通過遠程傳輸系統(tǒng)將心電圖實時發(fā)送至胸痛中心,提前啟動導(dǎo)管室準(zhǔn)備,實現(xiàn)院前院內(nèi)無縫銜接,縮短門-球囊擴張時間(D2B時間),提高救治效率?？焖僭u估,科學(xué)救治院前急救人員在現(xiàn)場對患者進行快速而系統(tǒng)的評估,包括生命體征監(jiān)測、心電圖檢查和初步處理。科學(xué)規(guī)范的院前急救護理能夠穩(wěn)定患者病情,為后續(xù)醫(yī)院內(nèi)治療創(chuàng)造有利條件,顯著降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。第四部分急診護理措施患者到達急診科后,護理工作的重點轉(zhuǎn)向穩(wěn)定生命體征、緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥并配合醫(yī)生完成再灌注治療。本章詳細介紹急診護理的目標(biāo)、具體措施及心理護理要點,強調(diào)護理人員在多學(xué)科協(xié)作救治中的重要作用。急診護理目標(biāo)穩(wěn)定生命體征通過監(jiān)測、用藥、吸氧等措施,維持患者血壓、心率、呼吸等生命體征在相對穩(wěn)定范圍,防止病情惡化。及時識別并處理心律失常、低血壓、呼吸困難等緊急情況。緩解臨床癥狀采取有效措施減輕或消除胸痛、呼吸困難等癥狀,改善患者舒適度。疼痛緩解不僅能減輕患者痛苦,還能降低交感神經(jīng)興奮性,減少心肌耗氧,有利于病情穩(wěn)定。預(yù)防并發(fā)癥密切觀察病情變化,早期識別心律失常、心力衰竭、心源性休克、心臟破裂等并發(fā)癥的征兆,及時報告醫(yī)生并采取相應(yīng)護理措施,降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。配合再灌注治療為溶栓治療或介入治療(PCI)做好充分準(zhǔn)備,包括建立靜脈通路、完善術(shù)前檢查、簽署知情同意書等。護理人員需熟練掌握溶栓和介入治療的配合流程,確保治療順利進行。急診護理具體措施1持續(xù)心電監(jiān)護連續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、心率、血氧飽和度,實時掌握患者心電活動和生命體征變化。設(shè)置監(jiān)護報警參數(shù),一旦出現(xiàn)異常及時發(fā)現(xiàn)并處理。記錄并保存心電圖資料,為診斷和治療提供依據(jù)。2建立靜脈通路迅速建立2條以上靜脈通道,保證藥物輸注和液體治療通暢。選擇粗直、彈性好的血管,妥善固定,防止脫落或液體外滲。為緊急用藥和搶救提供快速給藥途徑。3遵醫(yī)囑給藥按醫(yī)囑準(zhǔn)確給予硝酸甘油靜脈滴注(擴張冠脈)、嗎啡(鎮(zhèn)痛)、抗凝藥物(肝素、低分子肝素)、抗血小板藥物(氯吡格雷、替格瑞洛)等。掌握藥物劑量、用法、作用和不良反應(yīng),確保用藥安全。4觀察藥物反應(yīng)密切觀察用藥后的療效和不良反應(yīng)。硝酸甘油需監(jiān)測血壓,防止低血壓;抗凝藥物需注意出血傾向,觀察皮膚黏膜、牙齦、穿刺部位有無出血;嗎啡需監(jiān)測呼吸,防止呼吸抑制。及時記錄并報告異常情況。急診護理中的心理護理急性心肌梗死患者往往伴有強烈的恐懼、焦慮情緒,有效的心理護理對穩(wěn)定病情、促進康復(fù)具有重要意義。及時安撫情緒急診護士應(yīng)在第一時間主動接近患者,用溫和、沉穩(wěn)的語言安撫患者,告知"醫(yī)護人員會全力救治,請放心配合",減輕患者的恐懼和無助感。避免在患者面前表現(xiàn)出緊張、慌亂情緒。解釋治療流程用通俗易懂的語言向患者及家屬簡要介紹病情、治療方案和護理措施,增強患者對醫(yī)護團隊的信任感和治療的依從性。讓患者了解配合要點,減少因不了解而產(chǎn)生的焦慮。營造安靜環(huán)境保持搶救室或急診觀察室環(huán)境安靜、整潔、光線柔和,減少噪音和不必要的人員走動。避免在患者面前討論病情或使用專業(yè)術(shù)語,防止引起患者緊張和誤解,加重心理負擔(dān)。關(guān)注家屬情緒家屬的焦慮情緒會傳遞給患者,影響患者心態(tài)。護士應(yīng)關(guān)注家屬情緒,給予適當(dāng)安慰和指導(dǎo),幫助家屬保持冷靜,共同為患者創(chuàng)造良好的心理環(huán)境。心理護理,減輕患者恐懼護士通過溫暖的語言、專業(yè)的態(tài)度和細致的關(guān)懷,幫助患者緩解恐懼和焦慮情緒。良好的心理護理不僅能提升患者的治療體驗,還能通過減少應(yīng)激反應(yīng)降低交感神經(jīng)興奮性,減輕心臟負擔(dān),對病情穩(wěn)定和預(yù)后改善具有積極作用。第五部分急救中的心肺復(fù)蘇與AED使用急性心肌梗死患者可能突發(fā)心跳驟停,此時心肺復(fù)蘇(CPR)和自動體外除顫器(AED)的應(yīng)用是挽救生命的關(guān)鍵技術(shù)。本章系統(tǒng)講解CPR的基本步驟、AED的使用要點及注意事項,幫助醫(yī)護人員熟練掌握這兩項核心急救技能。心肺復(fù)蘇(CPR)基本步驟心肺復(fù)蘇是針對心跳驟停患者的緊急救命措施,強調(diào)高質(zhì)量的胸外按壓和有效的人工通氣。判斷與呼救發(fā)現(xiàn)患者突然意識喪失,立即呼叫患者并輕拍其肩部。若無反應(yīng)且無正常呼吸(或僅有喘息樣呼吸),立即判斷為心跳驟停,大聲呼救并撥打急救電話,啟動應(yīng)急響應(yīng)系統(tǒng)。胸外按壓將患者平放于硬質(zhì)平面上,搶救者雙手重疊置于患者胸骨下半部(兩乳頭連線中點),雙臂伸直,利用上半身重量垂直向下按壓。按壓頻率100-120次/分鐘,按壓深度成人5-6厘米,保證每次按壓后胸廓完全回彈,盡量減少按壓中斷時間。開放氣道與人工呼吸采用仰頭抬頦法或推舉下頜法開放氣道,清除口腔異物。有培訓(xùn)的搶救者應(yīng)進行口對口人工呼吸,按壓與通氣比例為30:2(每30次按壓后給予2次人工呼吸,每次吹氣1秒,見到胸廓起伏即可)。未經(jīng)培訓(xùn)者可單純進行胸外按壓。持續(xù)CPR持續(xù)高質(zhì)量CPR,直到患者恢復(fù)自主心跳和呼吸、專業(yè)急救人員到達接手、或搶救者體力不支無法繼續(xù)。每2分鐘或5個循環(huán)后可短暫評估患者反應(yīng)和脈搏,但中斷時間不超過10秒。高質(zhì)量CPR要點:快速識別、立即按壓、按壓充分(足夠深度和頻率)、完全回彈、減少中斷、避免過度通氣。自動體外除顫器(AED)使用要點AED是治療心室顫動(室顫)和無脈性室性心動過速(室速)最有效的手段,早期除顫可顯著提高心跳驟?；颊叩纳媛?。1開機與貼電極片打開AED電源,設(shè)備會發(fā)出語音提示。按照圖示將兩塊電極片分別貼于患者右上胸(鎖骨下方)和左下胸(左乳頭外側(cè)),確保電極片與皮膚充分接觸,避開汗水、毛發(fā)和金屬物品。2分析心律AED自動分析患者心律,此時所有人員不得接觸患者。若AED判斷為可除顫心律(室顫或室速),會提示"建議除顫";若為不可除顫心律,會提示"不建議除顫,繼續(xù)CPR"。3實施除顫按照AED語音提示,確認所有人員遠離患者后,按下"電擊"按鈕。除顫后立即繼續(xù)CPR2分鐘,然后再次由AED分析心律。重復(fù)"CPR-分析-除顫"循環(huán),直到急救人員到達或患者恢復(fù)。4配合CPRAED不能取代CPR。除顫只是CPR流程中的一個環(huán)節(jié),除顫前后都需要持續(xù)高質(zhì)量的胸外按壓和人工呼吸。早期CPR+早期除顫是提高心跳驟?；颊呱媛实年P(guān)鍵組合?？茖W(xué)除顫,挽救生命自動體外除顫器(AED)設(shè)計簡便,語音提示清晰,非專業(yè)人員經(jīng)過簡單培訓(xùn)即可使用。AED能夠自動識別可除顫心律并給予電擊,將心臟從致命性心律失常中"重啟"。在心跳驟停的黃金4分鐘內(nèi)使用AED,配合高質(zhì)量CPR,可以極大提高患者生存機會,是公共場所必備的急救設(shè)備。第六部分護理中的注意事項與并發(fā)癥防范急性心肌梗死患者病情危重且變化迅速,容易出現(xiàn)各種致命性并發(fā)癥。護理人員必須高度警惕,嚴密監(jiān)測,及時識別并處理并發(fā)癥,同時注意護理安全和用藥安全。本章重點介紹護理重點、常見并發(fā)癥的識別與處理要點。護理重點嚴密監(jiān)測生命體征持續(xù)心電監(jiān)護,每15-30分鐘測量并記錄血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、尿量等。重點監(jiān)測心律失常,識別室性早搏、室性心動過速、心室顫動、房室傳導(dǎo)阻滯等危險心律,及時報告醫(yī)生并準(zhǔn)備抗心律失常藥物或除顫設(shè)備。預(yù)防并發(fā)癥急性心肌梗死常見并發(fā)癥包括心律失常(最常見)、心源性休克、急性心力衰竭、心臟破裂、室壁瘤形成、心包炎等。護理人員需熟悉各種并發(fā)癥的早期征象,做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處理。規(guī)范用藥嚴格執(zhí)行醫(yī)囑,準(zhǔn)確掌握藥物劑量、濃度、滴速和用法。遵循"三查七對"原則,防止用藥錯誤。特別注意抗凝藥物、溶栓藥物的使用,防止藥物過量導(dǎo)致出血,或劑量不足影響療效。警惕藥物過敏反應(yīng),備好搶救藥品。并發(fā)癥識別與處理1心律失常表現(xiàn):心電監(jiān)護顯示頻發(fā)室性早搏、室性心動過速、心室顫動、房室傳導(dǎo)阻滯等異常心律?；颊呖沙霈F(xiàn)心悸、胸悶、頭暈、暈厥等癥狀。處理:立即報告醫(yī)生,記錄心電圖。遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物(利多卡因、胺碘酮等)或電復(fù)律、除顫。準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇設(shè)備,做好搶救準(zhǔn)備。2急性心力衰竭表現(xiàn):突然出現(xiàn)或加重的呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽咳痰(粉紅色泡沫痰)、肺部濕啰音、頸靜脈怒張、下肢水腫等。處理:立即報告醫(yī)生,協(xié)助患者取半臥位或端坐位,雙腿下垂,減少靜脈回流。持續(xù)高流量吸氧,必要時面罩給氧或無創(chuàng)通氣。監(jiān)測呼吸、血氧、尿量。遵醫(yī)囑給予利尿劑(呋塞米)、血管擴張劑(硝酸甘油)等,減輕心臟前后負荷。3心源性休克表現(xiàn):血壓持續(xù)下降(收縮壓<90mmHg),脈壓差縮小,心率增快,皮膚濕冷、蒼白、發(fā)紺,尿量減少(<30ml/h),意識淡漠或煩躁不安。處理:立即報告醫(yī)生,開放靜脈通路,快速補液擴容(根據(jù)血壓和心功能調(diào)整)。遵醫(yī)囑使用血管活性藥物(多巴胺、去甲腎上腺素等)維持血壓。嚴密監(jiān)測血壓、心率、尿量、意識狀態(tài)。做好氣管插管、機械通氣準(zhǔn)備。積極配合主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)等循環(huán)支持治療。第七部分患者轉(zhuǎn)運與后續(xù)護理患者病情穩(wěn)定后需轉(zhuǎn)運至心內(nèi)科病房或ICU繼續(xù)治療,轉(zhuǎn)運過程中的護理安全至關(guān)重要。出院后的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)對預(yù)防疾病復(fù)發(fā)、促進心功能恢復(fù)同樣不可忽視。本章介紹轉(zhuǎn)運護理要點和后續(xù)護理指導(dǎo)內(nèi)容。轉(zhuǎn)運護理要點體位管理轉(zhuǎn)運時保持患者平臥位,頭部稍抬高15-30度,有利于呼吸和減輕心臟負擔(dān)。避免突然改變體位,防止體位性低血壓。固定好患者身體,防止轉(zhuǎn)運途中移動或跌落。持續(xù)監(jiān)護轉(zhuǎn)運途中持續(xù)心電監(jiān)護,攜帶便攜式監(jiān)護儀,實時監(jiān)測心電圖、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度。配備急救藥品和設(shè)備(除顫儀、氣管插管用物、急救藥品等),隨時應(yīng)對突發(fā)情況。信息交接轉(zhuǎn)運前與接收科室充分溝通,詳細交接患者病情、生命體征、已完成的檢查和治療、目前用藥情況等。轉(zhuǎn)運途中保持與醫(yī)生和接收科室的聯(lián)系,及時匯報患者狀況。到達后做好床旁交接,確保護理工作連續(xù)性。"轉(zhuǎn)運前仔細檢查監(jiān)護設(shè)備、氧氣、藥品是否齊全,確保萬無一失。""途中密切觀察患者面色、意識、呼吸,發(fā)現(xiàn)異常立即停車處理。"后續(xù)護理指導(dǎo)出院后的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)是二級預(yù)防的重要組成部分,能夠顯著降低再發(fā)心肌梗死和死亡風(fēng)險。生活方式改善戒煙限酒:吸煙是冠心病的獨立危險因素,必須徹底戒煙。限制飲酒,最好戒酒。健康飲食:低鹽低脂低糖飲食,多食新鮮蔬菜水果、粗糧、魚類,控制總熱量攝入,維持理想體重。適度運動:康復(fù)期后逐步增加活動量,以有氧運動為主(如散步、慢跑、太極拳),每周3-5次,每次30分鐘,避免劇烈運動和過度勞累。藥物依從性