放射治療科三維適形放療診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、引言三維適形放療（3Dconformalradiotherapy，3DCRT）是放射治療領(lǐng)域的重要技術(shù)，它能夠使高劑量區(qū)的分布在三維空間上與靶區(qū)的形狀一致，從而提高腫瘤的照射劑量，同時(shí)降低周圍正常組織的受照劑量，提高治療增益比。本診療指南與技術(shù)操作規(guī)范旨在為放射治療科醫(yī)生、物理師、技師等相關(guān)人員提供三維適形放療的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，以確保治療的安全性和有效性。二、適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證1.頭頸部腫瘤鼻咽癌：對(duì)于早期鼻咽癌，三維適形放療可作為根治性治療手段；對(duì)于中晚期鼻咽癌，可與化療聯(lián)合應(yīng)用。喉癌：聲門上型和部分聲門型喉癌，可通過(guò)三維適形放療進(jìn)行保留喉功能的治療?？谇话喝缟喟?、頰黏膜癌等，在手術(shù)有困難或患者拒絕手術(shù)時(shí)，三維適形放療可作為一種有效的局部治療方法。2.胸部腫瘤肺癌：對(duì)于早期非小細(xì)胞肺癌，尤其是因心肺功能差等原因不能手術(shù)的患者，三維適形放療可達(dá)到與手術(shù)相似的療效；對(duì)于中晚期肺癌，可用于局部姑息治療或與化療聯(lián)合的綜合治療。食管癌：三維適形放療可用于食管癌的術(shù)前、術(shù)后輔助治療以及無(wú)法手術(shù)患者的根治性或姑息性治療。3.腹部腫瘤肝癌：對(duì)于不能手術(shù)切除的肝癌患者，三維適形放療可作為局部治療手段，控制腫瘤生長(zhǎng)，緩解癥狀。胰腺癌：可用于局部晚期胰腺癌的姑息治療，減輕疼痛，提高生活質(zhì)量。4.盆腔腫瘤直腸癌：對(duì)于局部晚期直腸癌，術(shù)前三維適形放療可使腫瘤縮小，提高手術(shù)切除率；術(shù)后放療可降低局部復(fù)發(fā)率。前列腺癌：早期前列腺癌，三維適形放療可作為根治性治療方法；中晚期前列腺癌可與內(nèi)分泌治療聯(lián)合應(yīng)用。（二）禁忌證1.患者一般狀況極差，Karnofsky評(píng)分低于40分，預(yù)計(jì)生存期小于3個(gè)月。2.腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，無(wú)局部控制價(jià)值。3.嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙，不能耐受放療。4.放療部位曾接受過(guò)根治性放療，再次放療可能導(dǎo)致嚴(yán)重的正常組織損傷。三、治療前準(zhǔn)備（一）患者評(píng)估1.病史采集詳細(xì)詢問(wèn)患者的癥狀、既往疾病史、家族史、治療史等。例如，對(duì)于肺癌患者，要了解咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等癥狀的發(fā)生時(shí)間、程度及變化情況；了解是否有慢性阻塞性肺疾病、冠心病等基礎(chǔ)疾病；了解是否接受過(guò)手術(shù)、化療等治療及其療效。2.體格檢查全面的體格檢查，重點(diǎn)檢查腫瘤的部位、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。對(duì)于頭頸部腫瘤，要檢查口腔、咽喉、頸部淋巴結(jié)等；對(duì)于胸部腫瘤，要檢查肺部呼吸音、心臟聽診等；對(duì)于腹部腫瘤，要檢查肝脾大小、有無(wú)腹部包塊等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物等。血常規(guī)可了解患者的白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等情況，評(píng)估患者的骨髓造血功能；肝腎功能可評(píng)估患者的肝、腎代謝和排泄功能；腫瘤標(biāo)志物如甲胎蛋白（AFP）對(duì)于肝癌、癌胚抗原（CEA）對(duì)于多種惡性腫瘤有一定的診斷和監(jiān)測(cè)價(jià)值。4.影像學(xué)檢查CT檢查：是三維適形放療定位的重要依據(jù)。要求進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描，掃描范圍要包括腫瘤及其周圍一定范圍的正常組織。例如，肺癌患者的CT掃描范圍應(yīng)從胸廓入口至腎上腺水平。MRI檢查：對(duì)于軟組織分辨能力強(qiáng)，在頭頸部腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等的診斷和分期中具有重要價(jià)值。PETCT檢查：有助于明確腫瘤的代謝活性和全身轉(zhuǎn)移情況，對(duì)于準(zhǔn)確劃分靶區(qū)有重要意義。（二）體位固定1.根據(jù)腫瘤部位選擇合適的體位固定裝置。頭頸部腫瘤常用熱塑面罩固定，患者取仰臥位，頭部放置在頭枕上，用熱塑面罩覆蓋頭部并固定，使患者在治療過(guò)程中頭部保持穩(wěn)定。2.胸部和腹部腫瘤常用真空墊或體膜固定?；颊哐雠P位躺在真空墊上，調(diào)整真空墊的形狀，使其與患者身體貼合，然后抽氣固定；體膜則是在患者身體表面形成一層塑料膜，起到固定作用。3.體位固定后，要確?；颊呤孢m，同時(shí)保證體位的重復(fù)性。一般要求患者在模擬定位和治療時(shí)的體位誤差不超過(guò)5mm。（三）模擬定位1.患者在模擬定位機(jī)上按照治療體位進(jìn)行定位。模擬定位機(jī)的射線束要與治療機(jī)的射線束一致，以保證定位的準(zhǔn)確性。2.確定掃描中心，一般選擇腫瘤的中心或解剖標(biāo)志點(diǎn)。掃描層厚一般為35mm，對(duì)于較小的腫瘤可選擇更薄的層厚。3.在掃描過(guò)程中，要指導(dǎo)患者保持正確的呼吸狀態(tài)。對(duì)于胸部和腹部腫瘤，可采用呼吸門控技術(shù)或深吸氣屏氣技術(shù)，以減少呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)腫瘤位置的影響。4.將掃描圖像傳輸至治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS），用于靶區(qū)和正常組織的勾畫。四、靶區(qū)定義與勾畫（一）靶區(qū)分類1.大體腫瘤體積（GTV）指通過(guò)影像學(xué)檢查（如CT、MRI、PETCT等）和臨床檢查能夠發(fā)現(xiàn)的腫瘤組織，包括原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。例如，在肺癌患者中，GTV包括肺部的原發(fā)腫瘤和縱隔、肺門等部位的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。2.臨床靶體積（CTV）在GTV的基礎(chǔ)上，考慮到腫瘤可能存在的亞臨床病灶而擴(kuò)大的范圍。不同腫瘤的CTV擴(kuò)大范圍不同，一般根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和臨床經(jīng)驗(yàn)確定。例如，鼻咽癌的CTV應(yīng)包括鼻咽部的GTV以及可能受侵犯的咽后淋巴結(jié)、頸部淋巴結(jié)引流區(qū)等。3.計(jì)劃靶體積（PTV）在CTV的基礎(chǔ)上，考慮到患者在治療過(guò)程中的擺位誤差、器官運(yùn)動(dòng)等因素而擴(kuò)大的范圍。PTV的大小一般根據(jù)具體情況確定，通常在CTV的基礎(chǔ)上外放510mm。（二）靶區(qū)勾畫原則1.由放療科醫(yī)生在TPS上進(jìn)行靶區(qū)勾畫。醫(yī)生要熟悉腫瘤的解剖位置、生物學(xué)行為和影像學(xué)表現(xiàn)，確保靶區(qū)勾畫的準(zhǔn)確性。2.勾畫靶區(qū)時(shí)要參考多種影像學(xué)資料，如CT、MRI、PETCT等。PETCT圖像對(duì)于確定GTV有重要幫助，可結(jié)合CT圖像上的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確勾畫。3.對(duì)于正常組織和器官，如脊髓、肺、心臟、肝臟、腎臟等，也要在TPS上進(jìn)行勾畫，以便在制定治療計(jì)劃時(shí)進(jìn)行劑量限制。五、治療計(jì)劃制定（一）治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）選擇選擇具有三維適形放療計(jì)劃功能的TPS，如Pinnacle、Eclipse等。TPS應(yīng)具備準(zhǔn)確的劑量計(jì)算算法、方便的靶區(qū)和正常組織勾畫工具、完善的計(jì)劃評(píng)估和優(yōu)化功能。（二）射線選擇根據(jù)腫瘤的部位、深度和周圍正常組織的情況選擇合適的射線。對(duì)于淺表腫瘤，可選擇電子線；對(duì)于深部腫瘤，一般選擇高能X線，如6MV、10MV等。（三）射野設(shè)計(jì)1.采用多野照射技術(shù)，一般選擇36個(gè)射野，使高劑量區(qū)的分布與靶區(qū)形狀一致。射野的方向和角度要根據(jù)靶區(qū)的位置和形狀進(jìn)行優(yōu)化。2.射野的大小要根據(jù)靶區(qū)的大小和形狀確定，一般要保證靶區(qū)完全包含在射野內(nèi)，同時(shí)盡量減少周圍正常組織的受照體積。3.可采用楔形板、擋鉛等技術(shù)來(lái)改善劑量分布。楔形板可用于調(diào)整射野內(nèi)的劑量分布，使靶區(qū)劑量更加均勻；擋鉛可用于遮擋正常組織，減少其受照劑量。（四）劑量計(jì)算與優(yōu)化1.TPS根據(jù)射線的物理參數(shù)、射野設(shè)置等進(jìn)行劑量計(jì)算。劑量計(jì)算方法一般采用蒙特卡羅算法或卷積疊加算法，以提高劑量計(jì)算的準(zhǔn)確性。2.對(duì)計(jì)算得到的劑量分布進(jìn)行評(píng)估，主要評(píng)估指標(biāo)包括靶區(qū)的劑量均勻性、正常組織的受照劑量等。如果靶區(qū)劑量不均勻或正常組織受照劑量超過(guò)限量，則需要對(duì)治療計(jì)劃進(jìn)行優(yōu)化。3.優(yōu)化方法包括調(diào)整射野的權(quán)重、角度、形狀等，直到達(dá)到滿意的劑量分布。優(yōu)化后的治療計(jì)劃應(yīng)滿足以下要求：靶區(qū)劑量均勻性在±5%以內(nèi)，正常組織受照劑量不超過(guò)其耐受劑量。六、治療計(jì)劃驗(yàn)證（一）模體驗(yàn)證1.制作與患者相似的模體，將治療計(jì)劃應(yīng)用于模體上進(jìn)行照射。模體可采用固體水模體或人體等效模體。2.在模體內(nèi)放置劑量探測(cè)器，如電離室、熱釋光劑量計(jì)（TLD）、半導(dǎo)體探測(cè)器等，測(cè)量模體內(nèi)的劑量分布。3.將測(cè)量得到的劑量分布與治療計(jì)劃計(jì)算的劑量分布進(jìn)行比較，誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。如果誤差超過(guò)允許范圍，則需要重新檢查治療計(jì)劃和照射設(shè)備。（二）患者體內(nèi)驗(yàn)證1.在患者首次治療前，采用電子射野影像裝置（EPID）或錐形束CT（CBCT）等技術(shù)對(duì)患者的擺位進(jìn)行驗(yàn)證。EPID可獲取射野內(nèi)的影像，與治療計(jì)劃的射野影像進(jìn)行比對(duì)，檢查擺位誤差；CBCT可獲取患者的三維圖像，與模擬定位圖像進(jìn)行配準(zhǔn)，更準(zhǔn)確地評(píng)估擺位誤差。2.如果擺位誤差超過(guò)3mm，需要重新調(diào)整患者的體位，直到擺位誤差在允許范圍內(nèi)。3.在治療過(guò)程中，定期進(jìn)行患者體內(nèi)驗(yàn)證，一般每周進(jìn)行12次，以確保治療的準(zhǔn)確性。七、治療實(shí)施（一）治療前準(zhǔn)備1.治療技師在治療前要仔細(xì)核對(duì)患者的信息，包括姓名、性別、年齡、診斷、治療計(jì)劃等，確保治療的準(zhǔn)確性。2.檢查治療設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，包括加速器的射線輸出劑量、能量、射野大小等參數(shù)是否正常。3.指導(dǎo)患者正確躺在治療床上，按照治療計(jì)劃的要求進(jìn)行體位固定。（二）治療過(guò)程監(jiān)控1.在治療過(guò)程中，治療技師要密切觀察患者的情況，確保患者保持正確的體位和呼吸狀態(tài)。2.采用實(shí)時(shí)影像監(jiān)控技術(shù)，如EPID或CBCT，對(duì)患者的擺位進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正擺位誤差。3.記錄治療過(guò)程中的各項(xiàng)參數(shù)，如照射時(shí)間、劑量率、射野設(shè)置等，以便進(jìn)行質(zhì)量控制和追溯。（三）治療后處理1.治療結(jié)束后，幫助患者解開體位固定裝置，指導(dǎo)患者緩慢起身，避免體位性低血壓。2.對(duì)治療設(shè)備進(jìn)行清潔和維護(hù)，檢查設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，為下一次治療做好準(zhǔn)備。3.告知患者治療后的注意事項(xiàng)，如休息、飲食、皮膚護(hù)理等，并安排下一次治療時(shí)間。八、治療期間的質(zhì)量控制與患者管理（一）質(zhì)量控制1.定期對(duì)治療設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量檢測(cè)，包括加速器的劑量輸出準(zhǔn)確性、射野均勻性、等中心精度等。檢測(cè)周期一般為每月一次劑量輸出檢測(cè)，每季度一次全面的性能檢測(cè)。2.對(duì)治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量保證，定期檢查其劑量計(jì)算的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性?？刹捎脴?biāo)準(zhǔn)模體進(jìn)行劑量驗(yàn)證，確保TPS計(jì)算的劑量與實(shí)際測(cè)量劑量的誤差在允許范圍內(nèi)。3.對(duì)體位固定裝置進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保其固定效果和重復(fù)性。如熱塑面罩是否有變形、真空墊是否漏氣等。（二）患者管理1.每周對(duì)患者進(jìn)行一次體格檢查，觀察腫瘤的變化情況和患者的不良反應(yīng)。如肺癌患者要檢查肺部體征、觀察咳嗽、咳痰等癥狀的改善情況；鼻咽癌患者要檢查鼻咽部黏膜情況、有無(wú)放射性口腔黏膜炎等。2.定期進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)估患者的骨髓造血功能和臟器功能。如果出現(xiàn)白細(xì)胞減少、肝腎功能異常等情況，要及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理。3.對(duì)患者進(jìn)行心理支持和健康教育，向患者解釋治療的過(guò)程和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，減輕患者的焦慮和恐懼心理。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行皮膚護(hù)理、飲食調(diào)整等，提高患者的生活質(zhì)量。九、治療后隨訪（一）隨訪時(shí)間治療結(jié)束后，第1年每3個(gè)月隨訪一次，第23年每6個(gè)月隨訪一次，3年以后每年隨訪一次。（二）隨訪內(nèi)容1.體格檢查檢查腫瘤是否復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，評(píng)估患者的一般狀況和功能恢復(fù)情況。例如，對(duì)于前列腺癌患者，要檢查前列腺特異抗原（PSA）水平、直腸指診等；對(duì)于乳腺癌患者，要檢查乳房及腋窩淋巴結(jié)情況。2.影像學(xué)檢查根據(jù)腫瘤的類型和部位選擇合適的影像學(xué)檢查方法，如CT、MRI、PETCT等，觀察腫瘤的局部控制情況和有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。3.實(shí)驗(yàn)室檢查復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物等，了解患者的身體狀況和腫瘤的生物學(xué)行為。（三）療效評(píng)估根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進(jìn)展（PD）。同時(shí)，評(píng)估患者的生活質(zhì)量和生存情況。十、并發(fā)癥的預(yù)防與處理（一）放射性皮炎1.預(yù)防在放療過(guò)程中，保持放療部位皮膚清潔、干燥，避免摩擦、搔抓和使用刺激性的化妝品。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣服，減少對(duì)皮膚的刺激。2.處理輕度放射性皮炎可表現(xiàn)為皮膚紅斑、瘙癢等，可涂抹皮膚保護(hù)劑，如比亞芬乳膏等。中度放射性皮炎可出現(xiàn)皮膚破損、滲出等，可采用濕敷、換藥等方法促進(jìn)傷口愈合。重度放射性皮炎可導(dǎo)致皮膚潰瘍、壞死，需要請(qǐng)皮膚科醫(yī)生會(huì)診，進(jìn)行綜合治療。（二）放射性肺炎1.預(yù)防在制定治療計(jì)劃時(shí)，盡量減少肺組織的受照體積和劑量。對(duì)于肺部功能較差的患者，可采用更精確的放療技術(shù)，如呼吸門控放療。治療過(guò)程中，密切觀察患者的呼吸癥狀和體征，定期進(jìn)行胸部CT檢查。2.處理輕度放射性肺炎可表現(xiàn)為咳嗽、氣短等癥狀，可給予糖皮質(zhì)激素和抗生素治療。中度和重度放射性肺炎可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)熱等癥狀，需要住院治療，給予吸氧、糖皮質(zhì)激素沖擊治療、呼吸支持等。（三）放射性食管炎1.預(yù)防告知患者放療期