兒科兒童慢性咳嗽診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、引言兒童慢性咳嗽是兒科常見(jiàn)的臨床癥狀，指咳嗽癥狀持續(xù)4周以上。慢性咳嗽不僅會(huì)影響患兒的日常生活、睡眠和學(xué)習(xí)，還可能對(duì)其心理和生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生一定影響。此外，慢性咳嗽病因復(fù)雜，涉及多種疾病，準(zhǔn)確的診斷和規(guī)范的治療對(duì)于改善患兒的預(yù)后至關(guān)重要。本診療指南與技術(shù)操作規(guī)范旨在為兒科醫(yī)生提供全面、系統(tǒng)的兒童慢性咳嗽診斷和治療指導(dǎo)，以提高臨床診療水平。二、病因分類兒童慢性咳嗽的病因較為復(fù)雜，不同年齡段的常見(jiàn)病因有所差異。（一）嬰幼兒期（＜3歲）1.呼吸道感染與感染后咳嗽這是嬰幼兒期慢性咳嗽最常見(jiàn)的原因之一。病毒、細(xì)菌、支原體等感染引起的呼吸道炎癥，在急性期癥狀緩解后，咳嗽可能會(huì)持續(xù)一段時(shí)間。如呼吸道合胞病毒、流感病毒感染后，氣道黏膜受損，氣道反應(yīng)性增高，導(dǎo)致咳嗽遷延不愈。2.咳嗽變異性哮喘（CVA）是一種特殊類型的哮喘，以咳嗽為唯一或主要癥狀，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀。嬰幼兒由于氣道發(fā)育尚未完善，氣道狹窄，更容易出現(xiàn)咳嗽癥狀。其發(fā)病機(jī)制與氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性有關(guān)。3.上氣道咳嗽綜合征（UACS）各種鼻炎（過(guò)敏性及非過(guò)敏性）、鼻竇炎、慢性咽炎、扁桃體炎等上氣道疾病，可導(dǎo)致鼻后滴流，刺激咽喉部，引起咳嗽。嬰幼兒由于鼻腔相對(duì)短小，鼻道狹窄，鼻竇發(fā)育不全，更容易發(fā)生上氣道疾病。4.胃食管反流性咳嗽（GERC）嬰幼兒食管下括約肌發(fā)育不成熟，抗反流機(jī)制不完善，容易出現(xiàn)胃食管反流。反流物刺激食管黏膜和咽喉部，引起咳嗽。（二）學(xué)齡前期（36歲）1.CVA仍然是該年齡段慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。隨著年齡增長(zhǎng)，氣道功能逐漸發(fā)育，但氣道高反應(yīng)性仍可能存在，導(dǎo)致咳嗽癥狀持續(xù)。2.UACS上氣道疾病如過(guò)敏性鼻炎、鼻竇炎等在學(xué)齡前期兒童中較為常見(jiàn)，鼻后滴流刺激是引起咳嗽的重要原因。3.感染后咳嗽病毒或細(xì)菌感染后，氣道黏膜修復(fù)需要一定時(shí)間，咳嗽可能會(huì)持續(xù)數(shù)周。4.異物吸入該年齡段兒童好奇心強(qiáng)，活動(dòng)范圍增大，但吞咽功能尚未完全協(xié)調(diào)，容易發(fā)生異物吸入。異物吸入可引起氣道刺激和炎癥，導(dǎo)致慢性咳嗽。（三）學(xué)齡期（＞6歲）1.CVA是學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的主要原因之一。哮喘的發(fā)病機(jī)制在該年齡段更為明確，氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性是導(dǎo)致咳嗽的關(guān)鍵因素。2.UACS過(guò)敏性鼻炎、鼻竇炎等上氣道疾病在學(xué)齡期兒童中發(fā)病率較高，鼻后滴流和炎癥刺激可引起慢性咳嗽。3.心因性咳嗽隨著學(xué)習(xí)壓力的增加和心理社會(huì)因素的影響，心因性咳嗽在學(xué)齡期兒童中逐漸增多?；純涸谇榫w緊張、焦慮、抑郁等情況下，咳嗽癥狀可能會(huì)加重。4.嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）是一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。三、診斷流程（一）病史采集1.咳嗽的特征詳細(xì)詢問(wèn)咳嗽的持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)（干咳、濕咳）、發(fā)作時(shí)間（晨起、夜間、運(yùn)動(dòng)后等）、頻率、程度等。如CVA常表現(xiàn)為夜間或清晨發(fā)作性干咳，運(yùn)動(dòng)后加重；UACS咳嗽多在晨起或體位變化時(shí)加重，伴有鼻塞、流涕等癥狀。2.伴隨癥狀詢問(wèn)是否伴有發(fā)熱、喘息、氣促、胸痛、咯血、鼻癢、流涕、咽痛、吞咽困難、反酸、燒心等癥狀。如伴有喘息、氣促可能提示哮喘；伴有鼻癢、流涕可能與UACS有關(guān)；伴有反酸、燒心可能與GERC有關(guān)。3.個(gè)人史和家族史了解患兒的出生史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史、既往疾病史、過(guò)敏史等。詢問(wèn)家族中是否有哮喘、過(guò)敏性鼻炎等過(guò)敏性疾病史。如家族中有哮喘患者，患兒患CVA的風(fēng)險(xiǎn)可能增加。（二）體格檢查1.一般檢查觀察患兒的精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、呼吸頻率、心率等。評(píng)估患兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況，是否存在消瘦、發(fā)育遲緩等。2.頭頸部檢查檢查鼻腔、鼻竇、咽喉部等。觀察鼻腔黏膜是否充血、水腫，有無(wú)分泌物，鼻竇區(qū)有無(wú)壓痛，咽喉部是否紅腫，扁桃體是否腫大等。如UACS患兒可發(fā)現(xiàn)鼻腔黏膜蒼白、水腫，有大量分泌物，鼻竇區(qū)壓痛等。3.胸部檢查聽診肺部呼吸音是否清晰，有無(wú)哮鳴音、濕啰音等。如CVA患兒可在肺部聞及散在的哮鳴音；肺部感染患兒可聞及濕啰音。4.其他檢查檢查有無(wú)杵狀指（趾），排除先天性心臟病、支氣管擴(kuò)張等疾病。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)：了解白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞等計(jì)數(shù)，判斷是否存在感染及過(guò)敏情況。如嗜酸粒細(xì)胞增多可能提示過(guò)敏或EB。（2）C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）：有助于判斷是否存在細(xì)菌感染。細(xì)菌感染時(shí)，CRP和PCT可升高。（3）過(guò)敏原檢測(cè)：包括皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和血清特異性IgE檢測(cè)，有助于明確患兒是否存在過(guò)敏及過(guò)敏原種類。如對(duì)塵螨、花粉等過(guò)敏，可能與CVA、UACS等疾病有關(guān)。（4）誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查：檢測(cè)痰液中嗜酸粒細(xì)胞比例，有助于診斷EB。EB患兒誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞比例常＞3%。2.影像學(xué)檢查（1）胸部X線：是最常用的影像學(xué)檢查方法，可初步判斷肺部是否存在病變，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管異物等。（2）胸部CT：對(duì)于胸部X線檢查不能明確診斷的患兒，可進(jìn)一步行胸部CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)肺部的細(xì)微病變，如支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺疾病等。（3）鼻竇CT：對(duì)于懷疑UACS的患兒，鼻竇CT檢查可明確鼻竇是否存在炎癥及病變程度。3.肺功能檢查（1）通氣功能檢查：包括肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）等指標(biāo)，可評(píng)估患兒的通氣功能。CVA患兒通氣功能可正?；蜉p度降低。（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：對(duì)于懷疑哮喘的患兒，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性有助于診斷。吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1增加≥12%，且絕對(duì)值增加≥200ml為陽(yáng)性。（3）支氣管激發(fā)試驗(yàn)：對(duì)于通氣功能正常但懷疑哮喘的患兒，可進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)。常用的激發(fā)劑為組胺或乙酰甲膽堿，激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性提示氣道高反應(yīng)性，支持哮喘的診斷。4.其他檢查（1）24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)：是診斷GERC的金標(biāo)準(zhǔn)，可監(jiān)測(cè)食管內(nèi)pH值的變化，了解是否存在胃食管反流及反流的程度和頻率。（2）纖維支氣管鏡檢查：對(duì)于懷疑支氣管異物、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等疾病的患兒，纖維支氣管鏡檢查可直接觀察氣道內(nèi)情況，并可進(jìn)行異物取出、活檢等操作。四、治療原則（一）病因治療針對(duì)不同的病因進(jìn)行相應(yīng)的治療是兒童慢性咳嗽治療的關(guān)鍵。1.CVA治療原則與哮喘相同，以吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）聯(lián)合支氣管舒張劑為主。常用的ICS有布地奈德、氟替卡松等，支氣管舒張劑有沙丁胺醇、特布他林等。療程一般不少于8周。2.UACS根據(jù)不同的病因進(jìn)行治療。過(guò)敏性鼻炎可使用鼻用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥等治療；鼻竇炎可使用抗生素、鼻用糖皮質(zhì)激素、黏液促排劑等治療。3.GERC調(diào)整生活方式，如抬高床頭、少食多餐、避免睡前進(jìn)食等?？墒褂觅|(zhì)子泵抑制劑（PPI）、促胃腸動(dòng)力藥等治療，療程一般為812周。4.EB治療首選ICS，療程一般為48周。部分患兒可能需要聯(lián)合使用白三烯調(diào)節(jié)劑。5.感染后咳嗽一般可自行緩解，無(wú)需特殊治療。對(duì)于咳嗽癥狀較重的患兒，可使用止咳祛痰藥物對(duì)癥治療。6.心因性咳嗽以心理治療為主，幫助患兒緩解緊張、焦慮等情緒?？膳浜鲜褂冒凳警煼?、行為療法等。（二）對(duì)癥治療1.止咳祛痰藥物對(duì)于干咳無(wú)痰的患兒，可使用鎮(zhèn)咳藥物，如右美沙芬等；對(duì)于濕咳有痰的患兒，可使用祛痰藥物，如氨溴索、乙酰半胱氨酸等。2.支氣管舒張劑對(duì)于伴有喘息、氣促的患兒，可使用支氣管舒張劑，如沙丁胺醇、特布他林等霧化吸入，緩解氣道痙攣。3.抗組胺藥物對(duì)于伴有鼻癢、流涕等過(guò)敏癥狀的患兒，可使用抗組胺藥物，如氯雷他定、西替利嗪等。（三）中醫(yī)治療中醫(yī)在兒童慢性咳嗽的治療中具有一定的優(yōu)勢(shì)?？筛鶕?jù)患兒的辨證分型，選用中藥湯劑、中成藥、針灸、推拿等治療方法。如風(fēng)寒咳嗽可選用杏蘇散加減；風(fēng)熱咳嗽可選用桑菊飲加減。五、治療技術(shù)操作規(guī)范（一）吸入治療技術(shù)1.壓力定量氣霧劑（pMDI）是常用的吸入裝置之一。使用時(shí)，先將氣霧劑搖勻，患兒呼氣至殘氣量，然后將氣霧劑噴頭放入口中，深吸氣的同時(shí)按壓氣霧劑閥門，使藥物隨吸氣進(jìn)入氣道，隨后屏氣10秒左右，再緩慢呼氣。對(duì)于年幼患兒，可配合儲(chǔ)霧罐使用，以提高藥物的吸入效率。2.干粉吸入器（DPI）包括都保、準(zhǔn)納器等。使用時(shí)，先將藥物準(zhǔn)備好，患兒呼氣至殘氣量，然后將吸入器放入口中，用力深吸氣，使藥物隨氣流進(jìn)入氣道，隨后屏氣10秒左右，再緩慢呼氣。使用DPI時(shí)，患兒需要有一定的吸氣能力。3.霧化吸入常用的霧化藥物有布地奈德混懸液、沙丁胺醇溶液、異丙托溴銨溶液等。霧化吸入時(shí)，患兒可采取坐位或半臥位，將霧化面罩緊密覆蓋口鼻，接通電源，使藥物以霧狀形式噴出，患兒自然呼吸，直至霧化液吸完。霧化吸入過(guò)程中，要注意觀察患兒的呼吸、面色等情況。（二）纖維支氣管鏡檢查操作規(guī)范1.術(shù)前準(zhǔn)備向患兒及家長(zhǎng)解釋檢查的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，取得他們的配合。完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、心電圖等。術(shù)前禁食46小時(shí)，以防止檢查過(guò)程中發(fā)生嘔吐、誤吸。2.麻醉一般采用局部麻醉，常用的麻醉藥物有利多卡因?？赏ㄟ^(guò)噴霧、滴入等方法進(jìn)行麻醉。對(duì)于不配合的患兒，可在全身麻醉下進(jìn)行檢查。3.操作過(guò)程患兒取仰臥位，肩部稍墊高，頭稍后仰。將纖維支氣管鏡經(jīng)鼻腔或口腔插入，依次觀察鼻腔、咽喉部、氣管、支氣管等部位的情況。在檢查過(guò)程中，要注意動(dòng)作輕柔，避免損傷氣道黏膜。如發(fā)現(xiàn)病變，可進(jìn)行活檢、刷檢等操作。4.術(shù)后處理術(shù)后禁食24小時(shí)，待麻醉作用消失后再進(jìn)食。密切觀察患兒的呼吸、面色、有無(wú)咯血等情況。如有異常，及時(shí)處理。六、隨訪與管理（一）隨訪時(shí)間治療開始后，應(yīng)定期隨訪。一般在治療后12周進(jìn)行首次隨訪，評(píng)估治療效果，調(diào)整治療方案。此后，根據(jù)病情每24周隨訪一次，直至咳嗽癥狀緩解。緩解后仍需定期隨訪，觀察病情是否復(fù)發(fā)。（二）隨訪內(nèi)容1.癥狀評(píng)估詢問(wèn)患兒咳嗽的癥狀是否改善，有無(wú)其他伴隨癥狀。評(píng)估咳嗽的頻率、程度、性質(zhì)等變化。2.體格檢查復(fù)查肺部聽診、頭頸部檢查等，觀察病情的變化。3.輔助檢查根據(jù)病情需要，復(fù)查血常規(guī)、肺功能、胸部X線等檢查，評(píng)估治療效果。（三）健康